張雪娜，楊忠誠，唐蓓蓓，胡華靖，李璐姝

作者單位： 233000 安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院兒科

兒童肺炎為肺實質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快及肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有胸部X線片的異常改變。一年四季均可發(fā)病，季節(jié)交替及氣候驟變時多發(fā)。世界衛(wèi)生組織資料顯示，2016年肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98%來自發(fā)展中國家。肺炎也是當前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，肺炎支原體感染是其主要原因之一，肺炎支原體大葉性肺炎占小兒肺炎總數(shù)的20%[1]。臨床上一般使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等治療肺炎支原體大葉性肺炎，但很多患者使用抗生素后病情仍無法得到有效控制[2]。資料表明[3]，糖皮質(zhì)激素類藥物可減輕患兒的炎性反應(yīng)，抑制炎性因子產(chǎn)生，抗過敏、抗炎、抗感染等作用顯著。臨床上治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，比如甲潑尼龍、地塞米松等，可有效改善患兒的肺功能，提高免疫功能，減輕炎性反應(yīng)，有利于患兒的早日康復(fù)[4-5]。近年來，臨床上采用甲潑尼龍1～2 mg/kg靜脈滴注輔助紅霉素治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月于安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院兒科就診并住院治療的肺炎支原體大葉性肺炎患兒52例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=26)和對照組(n=26)。觀察組男15例，女11例；年齡3～13(7.01±2.22)歲；病程2～7(2.47±1.35)d。對照組男16例，女10例；年齡2～14(6.64±2.13)歲；病程1～7(2.34±1.03)d。2組患兒一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家長均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參考《實用兒科學》[6]《內(nèi)科學》[7]中兒童肺炎支原體大葉性肺炎的診斷標準：(1)經(jīng)胸部CT掃描或X線胸片檢查，早期可見受累的肺段、肺葉稍模糊或有肺紋理增粗；(2)病情不斷進展，可見大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯嵶冴幱爸锌梢娭夤艹錃庹?，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，呈現(xiàn)“假空洞”，片狀區(qū)域較快吸收，逐漸吸收炎性浸潤；(3)血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞百分比達0.8以上。

1.3 選擇標準 納入標準：(1)患兒無大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和糖皮質(zhì)激素過敏史和禁忌證；(2)無嚴重的肝腎功能障礙；(3)未接受可能影響本研究結(jié)果準確的其他治療。排除標準：(1)其他疾病引起的繼發(fā)性肺炎，比如傳染性單核細胞增多癥、百日咳及肺結(jié)核等；(2)由于特殊致病菌引起的肺炎；(3)由于復(fù)合感染導致呼吸困難者；(4)有嚴重器官功能障礙等。

1.4 治療方法 2組患兒均進行常規(guī)對癥治療，比如止咳、平喘等，對照組患兒給予紅霉素(大連美羅大藥廠生產(chǎn)，國藥準字H21021223)20～30 mg·kg-1·d-1，分兩次靜脈滴注，治療1周。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20010098)1～2 mg/kg靜脈滴注，每天1次，治療3～5 d停用。治療1周后復(fù)查血常規(guī)、肺部CT。

1.5 觀察指標 比較2組患兒臨床療效、治療前后炎性指標及不良反應(yīng)，其中炎性指標包括紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)及降鈣素原(PCT)。

1.6 療效評定標準[7]顯效：治療后，患兒影像學檢查未見肺部陰影，發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀完全消失；有效：治療后，患兒影像檢查顯示肺部陰影明顯減小，臨床癥狀有所改善；無效：治療后，患兒的臨床癥狀無改善，甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患兒治療總有效率為96.15%，高于對照組的76.92%(χ2=4.127，P=0.042)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后炎性指標比較 治療前，2組患兒ESR、CRP、WBC和PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患兒ESR、CRP、WBC和PCT水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒治療前后炎性指標比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組患兒在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)皮疹、面部潮紅、心率加快、腹痛等嚴重不良反應(yīng)；對照組患兒出現(xiàn)輕微的腹痛1例，停藥后腹痛消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%(1/26)。

3 討 論

肺炎致病菌有多種傳播途徑，兒童是肺炎的易感人群，主要因為兒童的免疫機制發(fā)育尚未完全，自身抵抗力不足。肺炎支原體寄生在專門的細胞內(nèi)，種類多樣，自主生存能力較強，能自主完成復(fù)制增殖。肺炎支原體大葉性肺炎的病變位置主要是肺間質(zhì)，患兒常出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性咳嗽、發(fā)熱等，偶見痰中帶血，有少量黏液，如果抗生素治療效果不理想，容易導致嚴重的并發(fā)癥。肺炎支原體大葉性肺炎是一種是由肺炎支原體感染導致的呼吸系統(tǒng)疾病，肺炎支原體肺炎潛伏期較長，1～3周，肺炎支原體有超抗原作用，可刺激感染細胞釋放大量的炎性因子，患兒發(fā)病后往往會引起ESR、CRP、WBC和PCT等[8]炎性物質(zhì)升高。PCT對細菌感染診斷具有較高的靈敏性和特異性，當機體受到細菌感染時，血清PCT水平將會顯著升高。資料表明[9]，CRP和PCT對兒童肺炎具有較好的敏感性和特異性，治療前后CRP和PCT水平可有效反映臨床的治療情況，可作為診斷和鑒別小兒肺炎的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體大葉性肺炎患兒PCT和CRP水平顯著升高，與文獻報道的[10]結(jié)果一致。兒童WBC正常值為(5～12)×109/L，新生兒為(15～20)×109/L。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體大葉性肺炎患兒治療前WBC高達(21～22)×109/L，ESR、CRP和PCT等炎性指標也顯著高于正常值。治療后，2組患兒炎性指標均顯著下降，表明2組患兒機體的炎癥情況得到有效緩解。

肺炎支原體沒有細胞壁，廣泛存在于自然界中，是目前已知能獨立存活的最小微生物[11]，肺炎支原體一年四季均可導致發(fā)病，但存在季節(jié)流行性，好發(fā)于秋冬季節(jié)，主要的傳播途徑為呼吸道飛沫傳播。對抑制細菌細胞壁合成的抗生素無效，可通過干擾DNA復(fù)制、RNA轉(zhuǎn)錄或抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、四環(huán)素類及喹諾酮類等達到治療效果[12-13]，因考慮到氯霉素類、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物對小兒肝、腎、骨的不良反應(yīng)，首選的抗菌藥物為大環(huán)內(nèi)酯類，其代表為紅霉素、阿奇霉素。

常規(guī)抗感染、抗炎等是治療肺炎支原體大葉性肺炎的常用方法，但常規(guī)治療方法效果不理想[14]。糖皮質(zhì)激素類藥物是一種甾體激素，又稱腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗過敏、抗感染、抗炎的作用，有調(diào)節(jié)免疫的功能，也可調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、脂肪、糖的生物合成和代謝。糖皮質(zhì)激素類藥物可減輕充血，抑制炎性因子的產(chǎn)生，抑制炎性細胞向炎性反應(yīng)部位的移動，減輕患兒機體內(nèi)的炎性反應(yīng)，并且可以穩(wěn)定溶酶體膜，抑制吞噬細胞功能，因此，可改善血管通透性和微循環(huán)，解除支氣管痙攣，減輕肺部炎性反應(yīng)滲出，促進炎性反應(yīng)吸收。糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)分泌，根據(jù)在體內(nèi)的作用時間、半衰期，分為短效藥物、中效藥物及長效藥物，其種類繁多，用途非常廣泛。甲潑尼龍是典型的糖皮質(zhì)激素之一，可擴散透過細胞膜，結(jié)合特異受體進入細胞核，與DNA相結(jié)合，合成酶蛋白。甲潑尼龍可穩(wěn)定溶醇體膜，減少炎性反應(yīng)病灶周圍的免疫活性細胞，從而發(fā)揮抗炎作用，通過抑制脂質(zhì)介導產(chǎn)物，抑制炎性細胞因子的作用，快速恢復(fù)炎性反應(yīng)的癥狀，通過降低氣道高反應(yīng)性，可改善患者的通氣功能，通常服藥后約12 h起效。甲潑尼龍也有免疫抑制作用，有效阻止細菌繁殖，促進肺部炎性反應(yīng)的吸收，并且不通過肝臟的代謝，不良反應(yīng)少，很少干擾水鈉代謝及抑制垂體軸。目前激素類藥物的使用規(guī)則還不完善，劑量不正確或長期使用容易出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。因此臨床上需明確掌握藥物的禁忌證、適應(yīng)證。肺炎支原體感染性大葉性肺炎相比支原體肺炎病情更嚴重，通常需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比單純紅霉素治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎，甲潑尼龍聯(lián)合紅霉素治療的效果更佳，與文獻報道的結(jié)果一致。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素輔助治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎可提高臨床效果，緩解患兒的炎性反應(yīng)，且安全性高，具有一定的應(yīng)用價值。