龍 謙，梅 宏，孫勇攀，劉 迪，許 川

(貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

氣管、支氣管唾液腺型癌是一類少見(jiàn)的惡性腫瘤，僅占胸腔腫瘤的0.1%～0.2%[1-2]。組織學(xué)上將氣管、支氣管唾液腺型癌界定為起源于氣管、支氣管黏膜下腺體的一大類低度惡性腫瘤，包括黏液表皮樣癌(MEC)、腺樣囊性癌(ACC)、上皮-肌皮樣癌(epithelial-myoepithelial carcinoma)[2]。氣管、支氣管源性唾液腺型癌和典型的唾液腺型癌有著相似的病理特征，而與其他肺鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌等有著不同的臨床病理特點(diǎn)。文獻(xiàn)中有關(guān)該類腫瘤的報(bào)道較少，本文回顧性分析了單中心外科治療該類腫瘤臨床病理特征及預(yù)后，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討這種病變的特點(diǎn)，以期提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2008年12月至2019年6月于本科接受外科手術(shù)治療的唾液腺型癌患者的臨床資料。所有患者按2004年WHO肺腫瘤組織學(xué)分類原則重新復(fù)習(xí)病理切片證實(shí)診斷。收集每例患者一般臨床資料及圍手術(shù)期各種指標(biāo)，并進(jìn)行隨訪(截止日期為2019年6月)，最終納入分析具有完整臨床及預(yù)后資料的患者42例。

1.2方法 所有患者術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT掃描了解腫瘤位置、大小、侵犯范圍及淋巴結(jié)情況；行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查了解氣管、支氣管腔內(nèi)情況，并根據(jù)具體情況進(jìn)行活檢送病理檢查；行頭部、上腹部增強(qiáng)CT、全身骨掃描等了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；行肺功能、心電圖、血液學(xué)檢查等了解患者心肺功能及全身情況。若無(wú)明確手術(shù)禁忌，患者均行根治性手術(shù)切除，術(shù)中根據(jù)腫瘤侵犯情況決定切除范圍及手術(shù)方式。殘端送術(shù)中冰凍活檢，確保切除殘端陰性。對(duì)于行氣管或支氣管重建的患者，術(shù)后前3 d內(nèi)常規(guī)每天1次纖支鏡吸痰。術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果確定是否行輔助放、化療。

2 結(jié) 果

2.1唾液腺型癌臨床資料 42例唾液腺型癌患者中MEC 28例，ACC14例，無(wú)上皮-肌皮樣癌；其中男22例，女20例；年齡10～69歲，中位年齡40歲；12例患者既往有吸煙史；術(shù)前有明顯臨床癥狀者36例：咳嗽、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)熱等，術(shù)前合并其他疾病者4例。MEC、ACC患者在性別、年齡、吸煙史、有無(wú)臨床癥狀及合并疾病方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。10例(23.8%)患者腫瘤位于氣管或主支氣管，其他32例(76.2%)亦均位于葉支氣管或段支氣管，本組無(wú)周圍型病例。相對(duì)MEC，ACC位于氣管、主支氣管者更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者腫瘤大小為1.5～15.0 cm，平均(3.91±2.49)cm，MEC、ACC在腫瘤大小方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)方式：肺葉切除18例，右側(cè)中下雙肺葉切除8例，支氣管袖式成形肺葉切除3例，支氣管袖式成形肺葉切除+隆突重建3例，肺葉切除+肺動(dòng)脈成形1例，肺葉切除+心包部分切除1例，右肺中下雙肺葉切除+心房部分切除1例，左全肺切除1例，氣管節(jié)段性切除重建6例。所有患者均實(shí)現(xiàn)根治性切除，無(wú)殘端陽(yáng)性者。4例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后肺漏氣,輕度乳糜胸。MEC、ACC在術(shù)中出血、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全組無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。

隨訪11～139個(gè)月，平均57.2個(gè)月，以Kaplan-Meier方法繪制患者生存曲線，以Log-rank檢驗(yàn)對(duì)生存曲線進(jìn)行比較。所有患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率(RFS)及總體生存率(OS)分別為62.6%和76.6%(圖1)。MEC患者5年RFS及OS分別為67.1%和76.2%；ACC患者5年RFS及OS分別為53.5%和77.1%。

A：RFS；B：OS。

2.25年RFS及OS單因素分析 與不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比較，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[無(wú)論是N1陽(yáng)性(LN1)還是N2陽(yáng)性(LN2)]更易復(fù)發(fā)且總體生存情況更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2；性別、年齡(≤40、>40歲)、是否吸煙、腫瘤位置(位于氣管、主支氣管、其他)、腫瘤病理類型(MEC、ACC)、腫瘤大小(≤3、>3 cm)等均未顯著影響患者預(yù)后(P>0.05)。見(jiàn)表1、2，圖2。

表1 5年RFS各種潛在預(yù)后因素的單因素分析

續(xù)表1 5年RFS各種潛在預(yù)后因素的單因素分析

表2 5年OS各種潛在預(yù)后因素的單因素分析

續(xù)表2 5年OS各種潛在預(yù)后因素的單因素分析

A：N1期RFS；B：N2期RFS；C：N1期OS；D：N2期OS；與不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者比較，aP<0.05。

2.35年RFS各種潛在預(yù)后因素多因素分析 腫瘤位于氣管、主支氣管者及伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后更易復(fù)發(fā)(P<0.05)，腫瘤位置和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后遠(yuǎn)期生存更差(P<0.05)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立因素。見(jiàn)表3。

表3 5年生存率各種潛在預(yù)后因素的多因素分析

3 討 論

原發(fā)性氣管、支氣管唾液腺型癌較為少見(jiàn)，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生對(duì)其臨床病理特征及預(yù)后不了解。總體來(lái)講，MEC是最為常見(jiàn)的亞型，ACC次之，而上皮-肌皮樣癌極為少見(jiàn)[1-8]。本研究結(jié)果亦是MEC最多(66.7%)，無(wú)上皮-肌皮樣癌病例。

唾液腺型癌一般均起源于大氣道，而外周型極為少見(jiàn)[1]。MOLINA等[1]報(bào)道，僅小于6%的病例表現(xiàn)為周圍型腫塊，而超過(guò)66%的病變?yōu)榍粌?nèi)病變。由于大多數(shù)病變位于氣道腔內(nèi)，因此大多數(shù)患者均會(huì)出現(xiàn)氣道刺激、氣道阻塞等相關(guān)臨床癥狀，MOLINA等[1]報(bào)道超過(guò)90%的患者均存在臨床癥狀，而此前亦有報(bào)道稱28%的患者是因體檢而偶然發(fā)現(xiàn)的[7-9]。本研究中有85.7%(36/42)患者存在咳嗽、咯血、氣緊、胸痛等癥狀，雖ACC病變位于氣管、主支氣管者更多，但MEC、ACC患者在臨床癥狀方面無(wú)顯著差異。此外，由于ACC更多位于氣管、主支氣管，需行氣管、支氣管重建。因此，本研究中ACC患者平均手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%(4/42)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，作者認(rèn)為對(duì)于行氣管或支氣管重建手術(shù)(尤其是隆突重建)患者術(shù)后早期常規(guī)纖支鏡吸痰能有效幫助其清理呼吸道分泌物，減少肺部感染、吻合口并發(fā)癥等發(fā)生。唾液腺型癌相對(duì)其他類型的肺癌惡性程度更低，預(yù)后更佳[1,9-11]。本研究中，MEC、ACC 5年RFS和OS分別為62.6%和76.6%。有報(bào)道提示，ACC預(yù)后比ACC略差，可能是由于其侵襲性更高，通常病理分期較晚，且不易完整切除，但其總體預(yù)后仍優(yōu)于其他類型肺癌[1,8,11-12]。本研究結(jié)果顯示，MEC、ACC在RFS和OS方面均無(wú)明顯差異。許多報(bào)道均涉及殘端陽(yáng)性患者，ACC殘端陽(yáng)性者甚至高達(dá)50%[8,12-13]，而本研究中所有患者均實(shí)現(xiàn)完整切除，殘端陰性。這可能與患者選擇標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，本研究納入患者均為經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估可完整切除者，而術(shù)前評(píng)估恐無(wú)法完整切除患者未接受手術(shù)治療，此外，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。對(duì)于唾液腺型癌，手術(shù)仍為首選措施，單純行放、化療，其療效能在一定程度上控制腫瘤進(jìn)展，但總體效果并不理想[14-17]。而采取手術(shù)切除，即使殘端陽(yáng)性，經(jīng)手術(shù)切除大部分腫瘤后仍可取得不錯(cuò)的遠(yuǎn)期療效[8,18]。因此，在今后的臨床工作中，對(duì)于擬診唾液腺型癌患者，作者認(rèn)為手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。目前，影響唾液腺型癌預(yù)后的因素眾多：能否手術(shù)切除、顯微鏡下有無(wú)殘留切除、腫瘤局部侵犯程度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤位置、病理分化程度等均可能影響患者預(yù)后[1,7-9,11]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后更易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期生存更差，是不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素。而腫瘤位于氣管、主支氣管者更易復(fù)發(fā)，但并不影響總體生存。

總之，氣管、支氣管唾液腺型癌是肺部少見(jiàn)低度惡性腫瘤之一，其發(fā)病率不足肺部原發(fā)腫瘤的1%，病理特點(diǎn)也不同于其他類型的肺癌。由于該類腫瘤的癥狀表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少，極易發(fā)生漏診。作者總結(jié)本院的該類患者臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除是公認(rèn)的首選治療措施，能取得良好療效。