徐 翀，季華慶，王倩云，劉 穎，朱金磊(青海省交通醫(yī)院，西寧 810000)

感染性休克是由于微生物及其毒素產(chǎn)物引起的膿毒病伴全身炎性反應(yīng)及休克的綜合征，也被稱(chēng)為膿毒性休克，是臨床上常見(jiàn)的急重癥[1]。感染灶內(nèi)微生物及其毒素產(chǎn)物進(jìn)入患者血液循環(huán)，激活機(jī)體體液系統(tǒng)并產(chǎn)生各種細(xì)胞因子及內(nèi)源性介質(zhì)，使器官、系統(tǒng)灌注作用受累，造成機(jī)體組織缺血、缺氧，代謝功能紊亂，功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重情況下甚至發(fā)生多器官功能衰竭，對(duì)患者健康以及生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。目前，臨床上針對(duì)感染性休克患者采取綜合治療方案進(jìn)行治療，但其病死率仍較高[3]。本研究探討了多巴胺聯(lián)合氫化可的松治療感染性休克的療效。

1 資料與方法

1.1資料 本文研究對(duì)象為2017年1月至2018年12月于青海省交通醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院)就診的感染性休克患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)根據(jù)感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的患者；(2)存在急性神志不清或組織灌注不良的患者；(3)伴有全身炎性反應(yīng)綜合征的患者；(4)發(fā)生明顯感染的患者；(5)休克時(shí)間≤6 h；(7)收縮壓≤90 mmHg或血壓下降幅度>40 mmHg，同時(shí)持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)伴有惡性腫瘤、糖尿病或感染性疾病患者；(2)同時(shí)患有急性冠脈綜合征或嚴(yán)重心臟瓣膜病變患者；(3)合并有嚴(yán)重臟器疾病患者。

根據(jù)其臨床病例資料，將100例患者分為觀察組(52例)與對(duì)照組(48例)。觀察組男性患者30例，女性患者22例；平均年齡為(45.98±5.76) 歲；根據(jù)基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行分類(lèi)，腹腔化膿感染患者6例，腹膜炎患者5例，肺部感染患者10例，急性呼吸窘迫綜合征患者3例，壞死性胰腺炎患者7例，呼吸衰竭患者9例，重癥肺炎患者12例。對(duì)照組男性患者28例，女性患者20例；平均年齡為(44.67±4.32) 歲；根據(jù)基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行分類(lèi)，腹腔化膿感染患者5例，腹膜炎患者4例，肺部感染患者9例，急性呼吸窘迫綜合征患者2例，壞死性胰腺炎患者8例，呼吸衰竭患者10例，重癥肺炎患者10例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者均采用抗感染和抗休克治療(使用抗菌藥物)，并糾正患者酸中毒、使用血管活性藥物，避免微循環(huán)淤滯的發(fā)生，以維持其血管的舒縮功能，同時(shí)給予患者補(bǔ)充血容量，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，維護(hù)患者重要臟器如心、肝、腎和腦的功能。在上述治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，按照0.16 mg·kg-1·h-1注射氫化可的松(天津藥業(yè)焦作有限公司，批號(hào)20170302)給予患者靜脈內(nèi)持續(xù)泵入。觀察組患者在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，給予多巴胺(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)33150321)進(jìn)行治療，按照2 μg·kg-1靜脈內(nèi)注射。每2 min增加1次藥量，最高用藥量不超過(guò)14 μg。2組患者連續(xù)治療5 d后，觀察并比較其治療效果。

1.3療效觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)治療前及治療后1，4，12，24和72 h 2組患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、尿量等情況；(2)治療前、后2組患者炎性相關(guān)指標(biāo)：白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞(WBC)水平；(3)患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、病死率；(4)治療前、后2組患者血清谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和乳酸(Lac)水平。

2 結(jié)果與分析

2.12組患者治療前、后HR的比較 2組患者治療前HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組HR值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前、后HR的比較

2.22組患者治療前、后SBP的比較 2組患者治療前SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組SBP值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前、后SBP的比較

2.32組患者治療前、后尿量的比較 2組患者治療前尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組尿量值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前、后尿量的比較

2.42組患者治療前、后炎性相關(guān)指標(biāo)的比較 2組患者治療前炎性相關(guān)指標(biāo)(IL-6、IL-1、TNF-α、CRP和WBC)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組上述指標(biāo)值明顯較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前、后炎性相關(guān)指標(biāo)的比較

2.52組患者治療情況的比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，MODS發(fā)生率和病死率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療情況的比較

2.62組患者治療前、后血清ALT、AST和Lac水平的比較 2組患者治療前ALT、AST和Lac比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組上述指標(biāo)值明顯較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者治療前、后血清ALT、AST和Lac水平比較

3 討論

感染性休克是臨床常見(jiàn)的急性、危險(xiǎn)性和嚴(yán)重性綜合征，主要是由于感染使患者有效循環(huán)容量降低甚至喪失，最終降低其微循環(huán)器官與組織的灌注而發(fā)生急性循環(huán)功能衰竭[6-7]。最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感染性休克的發(fā)生與免疫功能抑制、細(xì)胞功能失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)功能及凝血功能紊亂、氧化還原反應(yīng)失衡等病理過(guò)程有關(guān)[8-9]，并釋放大量促炎因子與抗炎因子，導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)過(guò)度，多器官短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生功能障礙以及全身性炎癥反應(yīng)，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[10-11]。

本文探討多巴胺聯(lián)合氫化可的松治療感染性休克的療效，結(jié)果表明，觀察組患者恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及MODS發(fā)生率、病死率均明顯短(低)于對(duì)照組(P<0.05)，提示多巴胺聯(lián)合氫化可的松能明顯縮短患者的平均住院時(shí)間并降低其病死率，可顯著緩解患者屏氣，并改善其預(yù)后，表明多巴胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)于感染性休克具有更好的療效。

在體內(nèi)試驗(yàn)中，多巴胺減少促炎因子生成，降低術(shù)后全身炎癥反應(yīng)程度，且隨著給藥劑量的增加，降低越顯著[12]。上述效應(yīng)可能與多巴胺減輕毛細(xì)血管的滲漏、抑制非特異性炎癥反應(yīng)的發(fā)生、改善休克時(shí)機(jī)體循環(huán)狀態(tài)、降低繼發(fā)性器官和組織等損傷有關(guān)[13-14]。本文研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前炎性相關(guān)指標(biāo)(IL-6、IL-1、TNF-α、CRP和WBC)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組上述指標(biāo)明顯較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相符合。

感染性休克患者少尿與其腎臟灌注量顯著下降有關(guān)，臨床上血容量監(jiān)測(cè)多以尿量最為實(shí)用敏感，尿量變化可于HR加快及平均動(dòng)脈壓下降之前發(fā)生[15-16]。一旦出現(xiàn)休克，則有效循環(huán)血量減少，尿量也可有效判斷其療效及病情進(jìn)展[17]。在感染性休克發(fā)病早期階段，每隔0.5 h對(duì)患者尿量進(jìn)行觀察并記錄，有利于輸液量的及時(shí)有效調(diào)整。若尿量<3 mL·kg-1·h-1則表明機(jī)體有效循環(huán)血量不足，尿量>3 mL·kg-1·h-1則說(shuō)明機(jī)體有效循環(huán)血量已恢復(fù)至正常水平[18-19]。在本研究中，治療前2組患者的HR、SBP和尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后(1，4，12，24，72 h)，觀察組HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而SBP和尿量明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明多巴胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可改善患者的尿量，加快其有效循環(huán)血量的快速恢復(fù)，促進(jìn)患者病情的改善。

在血液中Lac水平能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織與細(xì)胞氧代謝情況是否正常，而Lac水平與其進(jìn)入血液量以及血液中清除量有關(guān)[20-21]。當(dāng)進(jìn)入血液量大于清除量時(shí)，則Lac水平升高。如果患者Lac水平持續(xù)增高超過(guò)6 h，則患者病死率增高明顯。肝細(xì)胞炎癥病變時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞壞死、腫脹等發(fā)生，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞膜通透性增高等現(xiàn)象，此時(shí)ALT增高明顯[22-24]。如果肝臟發(fā)生嚴(yán)重破壞或壞死，則AST明顯升高[24-26]。2組患者治療前ALT、AST和Lac比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組上述指標(biāo)值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明多巴胺聯(lián)合氫化可的松對(duì)于改善患者機(jī)體組織及細(xì)胞氧代謝情況更為明顯，對(duì)肝臟起到更為顯著的保護(hù)作用。

綜上所述，多巴胺聯(lián)合氫化可的松能明顯增加感染性休克患者的尿量及血壓，并降低患者炎性反應(yīng)及血清ALT、AST和Lac水平，縮短患者休克恢復(fù)時(shí)間及其病情穩(wěn)定所需要的時(shí)間，對(duì)控制病情、提高患者的生存質(zhì)量具有明顯的治療效果。