王一羽 高雪

(吉林大學第一醫(yī)院第一手術(shù)室，吉林 長春 130021)

體溫是人體重要的生命體征指標，正常健康情況下其波動范圍在36.5～37.4℃，體溫數(shù)值具有個體差異和年齡差異，但對于具體的個體而言，體溫指標相對恒定〔1〕。體溫控制是由人體下丘腦中的體溫中樞進行調(diào)節(jié)，使得散失的熱量與產(chǎn)生的熱量保持相對平衡，以維持機體正常的運轉(zhuǎn)〔2〕。但在外科手術(shù)中，由于麻醉藥物、皮膚長時間暴露、液體輸注等因素的綜合作用，使得體溫的波動范圍超出了人體能夠調(diào)節(jié)的程度，由此導致術(shù)中低體溫的發(fā)生〔3〕。張璐等〔4〕的研究報道中指出了導致術(shù)中低體溫的危險因素有：高齡、麻醉時間長、術(shù)中失血量大、術(shù)中補液量大、術(shù)中輸血量大等。老年患者符合高齡的危險因素；同時由于機體血管、組織、器官的老化，手術(shù)難度更大，治療過程更為煩瑣，因此通常老年患者相同類型的手術(shù)時間要長于青壯年群體；還由于老年患者手術(shù)中失血量大，導致輸血量及補液量更大。因此，綜合以上各因素可認為老年患者在進行外科手術(shù)時低體溫發(fā)生率更高。而在齊菲等〔5〕的報道中指出，術(shù)中低體溫可導致術(shù)中感染風險增大、凝血功能障礙風險增大、中樞神經(jīng)功能障礙風險增大、代謝障礙風險增大。因此基于術(shù)中低體溫的危害，預(yù)防術(shù)中低體溫一直是外科手術(shù)室中極為重要的一環(huán)。術(shù)中低體溫有如此多的危害，嚴重威脅患者的手術(shù)實施、健康和生命安全，基于此筆者所在吉林省第一醫(yī)院為降低術(shù)中低體溫的危害，成立術(shù)中老年患者低體溫預(yù)防專項工作小組(下稱“專項小組”)，其中組長1人為醫(yī)院負責醫(yī)療副院長擔任，組員由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護理部、手術(shù)室及相關(guān)外科主任兼任，指揮部設(shè)在醫(yī)院手術(shù)室，由1名手術(shù)室護士擔任小組秘書，5名外科博士研究生作為跟臺觀察員記錄患者情況及相關(guān)數(shù)據(jù)處理工作。在院內(nèi)試行綜合干預(yù)措施以預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生和降低術(shù)中低體溫發(fā)生后導致的危害。并采用隨機對比研究的方式，探討綜合干預(yù)與常規(guī)措施的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會核準，吉林大學第一醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的104例擬行外科手術(shù)治療老年患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，均為52例。兩組手術(shù)基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義，均衡性好，見表1。

表1 兩組手術(shù)基線資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 予以手術(shù)室常規(guī)以預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，其低體溫預(yù)防措施包括：患者入室前30 min，將手術(shù)室溫度調(diào)整至24～26℃，濕度控制在50%～60%；術(shù)中予以患者被褥覆蓋非手術(shù)區(qū)域；術(shù)中嚴密監(jiān)測患者的體表溫度、體核溫度等溫度指標，異常時跟臺觀察員及時提示術(shù)者進行必要調(diào)整。

1.2.2觀察組 在對照組操作的基礎(chǔ)上，對患者實施綜合干預(yù)措施，作為預(yù)防老年患者術(shù)中低體溫的方法。

1.2.2.1綜合干預(yù)措施制定 通過循證研究方式對手術(shù)低體溫、低體溫危害、低體溫并發(fā)癥、低體溫不良反應(yīng)等關(guān)鍵詞進行檢索，循證研究低體溫發(fā)生的原因，以此為基礎(chǔ)制定相應(yīng)的低體溫干預(yù)措施。措施制定后，依據(jù)臨床經(jīng)驗及專項小組觀察及數(shù)據(jù)討論結(jié)果，制定關(guān)于術(shù)中低體溫預(yù)防綜合干預(yù)措施并嚴格執(zhí)行。

1.2.2.2綜合干預(yù)措施實施 (1)在對照組常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上，實施綜合干預(yù)措施。(2)根據(jù)專項小組各成員相關(guān)外科科室開展院內(nèi)老年患者術(shù)中低體溫預(yù)防專項巡講，由專項小組組長親自授課，各科室主任針對老年患者術(shù)中低體溫危害結(jié)合本科室專科特點及相關(guān)綜合干預(yù)措施的實施方法進行課程內(nèi)容歸納，并組織課后考核。(3)綜合干預(yù)措施的具體實施如下：①加強術(shù)前管理，開展術(shù)前健康教育。在手術(shù)前對患者的基本情況進行評估，尤其是評估患者是否符合手術(shù)低體溫發(fā)生的高?；颊?。評價標準：a高齡、b基礎(chǔ)疾病多體質(zhì)較差、c手術(shù)時間超過90 min、d手術(shù)暴露面積較大、e全身麻醉、f手術(shù)中需要輸血和使用大量沖洗液。符合上述條目中任意2個條目的患者視為低?；颊?，符合任意3個條目的患者為中?；颊?，符合任意4個及以上條目的患者為高危患者(分為低危、中危、高危3個級別)。另外與患者積極溝通，向其簡單介紹手術(shù)實施的一般步驟，增強患者對手術(shù)治療的了解和信心，減少患者因緊張、恐懼、焦慮等負性情緒導致的應(yīng)激反應(yīng)而導致的術(shù)中低體溫的發(fā)生。②加強術(shù)中防御措施，加強醫(yī)護配合。依據(jù)評估結(jié)果和患者手術(shù)類型選擇恰當?shù)牡腕w溫預(yù)防措施，其實施按照低危、中危、高危3個級別分級實施(低危適用于所有患者，中危、高危依據(jù)患者情況增加)。其中低?；颊吒深A(yù)措施如下：患者入室前30 min，將手術(shù)室溫度、濕度調(diào)整到合理區(qū)間(夏季：23～24℃，濕度40%～60%；其他季節(jié)：25～26℃，濕度50%～60%)，在手術(shù)結(jié)束前30 min，將麻醉恢復(fù)室溫度調(diào)整到與手術(shù)室溫度相同的區(qū)間。予以患者保溫毯或恒溫毯保溫，保溫毯直接覆蓋在患者非手術(shù)區(qū)域，恒溫毯使用時將溫度調(diào)整至37～40℃并維持，再覆蓋于患者非手術(shù)區(qū)域。手術(shù)開展過程中對患者的鼻咽溫或耳溫進行監(jiān)測，當有異常時及時報告處置。手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)運至麻醉恢復(fù)室，轉(zhuǎn)運過程中注意體表的覆蓋，減少體溫散失。中?；颊吒深A(yù)措施：在低危干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，增加預(yù)熱術(shù)中使用的沖洗液、補液液體，在使用前預(yù)熱至35～38℃；將患者輸血血袋提前從保溫箱中取出，并放置于室溫中。在患者手術(shù)床上鋪設(shè)加溫毯，注意鋪設(shè)時需在床單下，不能直接接觸患者皮膚，達到維持患者的體表溫度的目的。高?；颊吒深A(yù)措施：在低危、中危干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，增加呼吸吸入預(yù)熱，通過呼吸蒸發(fā)器將患者吸入氧氣進行預(yù)熱。(4)術(shù)中嚴密監(jiān)測患者的體核溫度等相關(guān)指標，對可能出現(xiàn)的低體溫進行預(yù)估，如低危患者有術(shù)中低體溫發(fā)生傾向，應(yīng)及時提高預(yù)防措施分級，避免低體溫的發(fā)生。(5)觀察員應(yīng)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題時及時提示術(shù)者和護士，并協(xié)助采取應(yīng)對措施，并做好必要的數(shù)據(jù)記錄工作。

1.3觀察指標 (1)統(tǒng)計兩組患者術(shù)中低體溫的發(fā)生情況，術(shù)中低體溫界定依據(jù)：使用美國國家健康與研究所(NICE)關(guān)于術(shù)中低體溫的界定，即將體核溫度≤36℃定義為低體溫。采集患者鼻咽溫或耳溫作為體核溫度。(2)統(tǒng)計記錄患者手術(shù)開始時、手術(shù)10 min、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min幾個節(jié)點的體核溫度并對比。(3)統(tǒng)計記錄患者手術(shù)中寒戰(zhàn)、深靜脈血栓、麻醉藥物代謝時間延長、出血增多、切口感染發(fā)生情況并對比。(4)對比兩組患者術(shù)中主觀舒適度評分，采用溫度舒適性評分進行評價，該評分為通過主動詢問患者的舒適性評價患者的溫度舒適性，該量表將溫度舒適性通過0～100分進行量化，其中0分代表難以忍受的熱，100分代表難以忍受的冷，50分為最佳舒適度。

1.4統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中低體溫發(fā)生率比較 觀察組術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著低于對照組〔5例(9.62%)vs 14例(26.92%);χ2=5.216,P=0.022〕。

2.2兩組入室后體核溫度變化情況比較 觀察組麻醉誘導后、手術(shù)10 min、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min，體核溫度均顯著高于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組入室后不同時間體核溫度變化情況比較

2.3兩組并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組寒戰(zhàn)、深靜脈血栓、麻醉藥物代謝時間延長、出血增多、切口感染等發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n(%),n=52〕

2.4兩組主觀舒適度評分比較 觀察組主觀舒適度評分〔(58.26±10.61)分〕與對照組〔(66.48±12.36)分〕對比較差異顯著(t=3.639，P<0.05)，觀察組更接近于50分的最佳舒適區(qū)間。

3 討 論

3.1預(yù)防術(shù)中低體溫的必要性 手術(shù)低體溫是手術(shù)開展中較常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生與多種因素相關(guān)。相關(guān)研究〔5～7〕已證實手術(shù)低體溫的發(fā)生與兩方面的因素相關(guān)，即內(nèi)部因素和外部因素，內(nèi)部因素主要是指患者個體因素導致的低體溫，如緊張、恐懼情緒導致的應(yīng)激反應(yīng)，或是體質(zhì)較差，機體免疫力差所致，或是術(shù)前禁食禁水所致；而外部因素則主要是指因手術(shù)中體表溫度散發(fā)、麻醉誘導、手術(shù)長時間暴露、液體輸注、血液輸注等。管恩玲等〔8〕研究指出老年手術(shù)治療患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的危險因素有：BMI低、術(shù)中液體輸注量大、術(shù)中失血量大、術(shù)中輸血量大等。而在陶金冉等〔9〕的研究中，則認為術(shù)中低體溫還受到麻醉時間、入室體溫等因素的影響。從上述資料中可看出術(shù)中低體溫的發(fā)生受到多種因素的綜合作用，而非單一因素直接導致所致。筆者研究認為手術(shù)低體溫的發(fā)生可導致：(1)手術(shù)切口感染風險增大，由于低體溫引發(fā)血管收縮，降低皮下氧張力，間接抑制中性粒細胞功能，引起感染風險大增；同時低體溫對免疫功能造成負面影響；另外低體溫還會增加術(shù)中、術(shù)后能量的消耗，致使傷口愈合受到影響，導致切口感染風險增大。(2)對凝血功能的影響，術(shù)中低體溫會導致血小板降低，影響凝血酶的活性，激活纖溶系統(tǒng)，甚至引起患者的休克，導致補液量和輸血量增加。(3)對各個系統(tǒng)的影響，由于低體溫會增加耗氧量，導致缺氧風險的增加，尤其對機體各個系統(tǒng)的功能運轉(zhuǎn)造成影響，引起各個系統(tǒng)并發(fā)癥的風險增大。(4)影響患者的代謝能力，其主要是對藥物代謝的影響，尤其是增大麻醉延遲代謝的風險，延長術(shù)后蘇醒時間?；谝陨显颍A(yù)防術(shù)中低體溫具有充分的必要性。

3.2國內(nèi)外研究對術(shù)中低體溫的預(yù)防 在Hyejin等〔10〕的研究中為預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，采取了加溫毯、術(shù)中液體加熱等一系列措施，最終達到較為理想的預(yù)防效果。孫賈珍等〔11〕的研究中，予以婦科盆腔腫瘤手術(shù)患者綜合性保溫措施，使得體溫對患者凝血功能負面影響減少，術(shù)后延遲蘇醒發(fā)生率降低，低體溫并發(fā)癥發(fā)生率降低。Alparslan等〔12〕的研究中對比了保溫毯、恒溫毯在維持開腹手術(shù)患者體溫效果，結(jié)果證實兩種保溫方式均能夠在維持患者體表溫度中發(fā)揮作用。上述幾篇關(guān)于低體溫的預(yù)防中，采用了保溫毯、液體預(yù)熱等保溫措施，均在維持患者體溫中發(fā)揮了一定效果。本研究則在以上研究的基礎(chǔ)上采取綜合干預(yù)，最終在預(yù)防術(shù)中低體溫中取得了理想效果。

3.3綜合干預(yù)預(yù)防低體溫的效果 本研究證明通過綜合干預(yù)能夠達到預(yù)防低體溫發(fā)生的目的。本研究以循證研究為基礎(chǔ)，收集各種手術(shù)低體溫預(yù)防措施，再結(jié)合臨床經(jīng)驗，通過低體溫風險分級策略，予以不同風險等級患者相應(yīng)的低體溫預(yù)防干預(yù)措施。其應(yīng)用中具有較高的可行性，既往的報道中〔13，14〕，予以不同患者相同的低體溫預(yù)防措施，雖然可取得較好的術(shù)中低體溫預(yù)防效果，但存在針對性差，人力資源、醫(yī)療資源浪費多問題。而依據(jù)患者的低體溫風險評估等級，可在節(jié)省人力、物力資源的前提下，獲得理想的預(yù)防效果。本研究中患者在麻醉誘導后不同時間節(jié)點的體核溫度也反映出觀察組患者的低體溫預(yù)防效果更理想。因此在低體溫預(yù)防效果更理想的基礎(chǔ)上，患者因低體溫而出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)，也得到了不同程度的降低，主觀舒適度評分也更理想。

綜上，綜合干預(yù)在預(yù)防老年患者術(shù)中低體溫中有顯著作用，對于降低術(shù)中低體溫的發(fā)生和因此而出現(xiàn)的并發(fā)癥，具有較為理想的預(yù)防效果。相信隨著綜合干預(yù)的不斷應(yīng)用與發(fā)展，低體溫風險評估將會獲得更多重視及應(yīng)用。