高健雄 湯萬勝 邸軍軍 陳奕 王素芬 岳玉國(guó)

(1武警特色醫(yī)學(xué)中心腎內(nèi)科，天津 300162；2武警海警總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科)

冠狀動(dòng)脈介入(PCI)作為治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的重要策略而更多地被應(yīng)用于老年患者疾病治療中。至目前，造影劑在PCI治療中仍不可或缺，已逐漸成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后導(dǎo)致醫(yī)院獲得性急性腎臟損傷的第3位常見的因素，且極大地增加了患者致殘率、病死率及費(fèi)用等〔1〕。老年CAD病變有其特殊性，常扭曲成角，鈣化嚴(yán)重，彌漫且多閉塞，對(duì)操作技術(shù)水平要求高，難度大時(shí)間長(zhǎng)，相應(yīng)造影劑用量一般較多，而研究認(rèn)為造影劑的腎毒性與劑量有關(guān)〔2〕；且老年患者多伴有其他疾病，動(dòng)脈硬化又是一個(gè)全身動(dòng)脈病變，老年CAD患者往往累及包括腎動(dòng)脈內(nèi)的多條血管，常導(dǎo)致腎動(dòng)脈的硬化甚至狹窄。本研究擬探討PCI術(shù)中造影劑對(duì)伴腎動(dòng)脈狹窄的老年CAD患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016月8月至2018年8月在武警海警總隊(duì)醫(yī)院住院治療的≥65歲、被確診CAD并準(zhǔn)備行PCI治療的患者159例，手術(shù)前常規(guī)收集病史，測(cè)量身高、體重、血壓及脈搏等，行心臟彩色超聲、肝功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、腦鈉肽、血β2-微球蛋白(MG)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血常規(guī)、血凝分析及尿β2-MG、尿微量蛋白(mALB)、尿肌酐(UCr)等化驗(yàn)，并進(jìn)行胸片及超聲等常規(guī)檢查。在PCI的同時(shí)行腎動(dòng)脈造影，依據(jù)腎動(dòng)脈狹窄程度分為：0%～49%輕度狹窄組(108例)、50%～74%中度狹窄組(33例)、75%～100%重度狹窄組(18例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，且患者及家屬均對(duì)整個(gè)研究過程知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)造影劑過敏者；②急性心肌梗死；③心功能Ⅲ級(jí)以上；④合并自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、貧血、惡性腫瘤或肝腎疾病導(dǎo)致肝腎功能不全等疾??；⑤長(zhǎng)期服用或圍術(shù)期使用炎癥抑制藥、鎮(zhèn)痛藥、二甲雙胍類藥及氨基糖甙類藥物等；⑥不同意腎動(dòng)脈造影或拒絕化驗(yàn)檢查。重度狹窄組合并高血壓比例顯著高于輕度狹窄組(χ2=4.107，P=0.043)。而年齡、性別、病程、冠脈慢性閉塞病變(CTO)所占比例、射血分?jǐn)?shù)、是否合并糖尿病等其他方面，3組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2治療方法 在常規(guī)抗血小板及穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等治療基礎(chǔ)上，所有患者PCI及腎動(dòng)脈造影由3名副主任醫(yī)師以上的術(shù)者完成，術(shù)者的選擇采用隨機(jī)方式。造影劑均使用碘克沙醇(652 mgI/ml，愛爾蘭GE Healthcare公司)，專人記錄造影劑用量、手術(shù)入徑、手術(shù)時(shí)間及包括(但不限于)造影劑腎病在內(nèi)的圍術(shù)期并發(fā)癥，如腎動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重需手術(shù)處理，宜于3 d后進(jìn)行。術(shù)后第3天清晨再次采血及尿液標(biāo)本，行術(shù)前相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。所有患者圍術(shù)期給予Qian等〔3〕推薦的水化方案，并囑患者多飲水。

1.3造影劑腎病 據(jù)2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)造影劑安全委員會(huì)定義，排除其他原因引起腎臟損傷情況下，血管內(nèi)使用造影劑48～72 h出現(xiàn)腎功能損傷，血清SCr升高≥44.2 μmol/L或者在原基礎(chǔ)上升高≥25%，視為造影劑腎病〔4〕。

1.4標(biāo)本獲得、檢測(cè)、肌酐清除率(CCR)及尿mALB/Cr值計(jì)算 血液標(biāo)本均抽取清晨空腹血液，按操作規(guī)范抗凝留取，使用自動(dòng)生化儀檢測(cè)。CCR采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算，CCR =(140-年齡)×身體質(zhì)量(kg)/SCr(mg/dl)×72(女性×0.85)〔5〕。取晨起新鮮中段尿10 ml采用免疫比濁法檢測(cè)尿mALB及Cr，計(jì)算比值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1PCI過程及主要并發(fā)癥 3組PCI過程中均無死亡病例，但造影劑腎病發(fā)生率存在顯著差異(P<0.05)，重度狹窄組顯著高于輕度狹窄組(χ2=6.886，P<0.05)。而PCI介入路徑(橈動(dòng)脈)、手術(shù)時(shí)間、造影劑用量、是否出現(xiàn)冠脈夾層、冠脈破裂心包填塞、出血(包括消化道、穿刺部位及腦部等)、血腫(穿刺部位、腹膜后、上肢及縱隔等)及術(shù)后低血壓等方面3組間均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組PCI過程及主要并發(fā)癥比較

2.2PCI前后及3組間腎功能相關(guān)參數(shù) 在PCI術(shù)前，重度狹窄組血β2-MG、尿β2-MG和尿mALB/Cr顯著高于輕度狹窄組(P<0.05)。在PCI術(shù)后，中度和重度狹窄組的尿β2-MG、尿mALB/Cr均較PCI術(shù)前顯著升高(P<0.05)，其中重度狹窄組升高超過1倍，且顯著高于PCI術(shù)后輕度狹窄組(P<0.05)，余組內(nèi)及組間各指標(biāo)間無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 PCI前后及3組腎功能相關(guān)參數(shù)比較

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈均屬于中等動(dòng)脈，兩者往往同時(shí)累及，動(dòng)脈粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄的重要原因，CAD中有17%的患者合并腎動(dòng)脈狹窄，且兩者有幾乎相同的危險(xiǎn)因素〔6，7〕。研究表明〔8〕，腎動(dòng)脈狹窄程度和腎功能損傷并非具有相關(guān)性，尤其對(duì)于輕、中度腎動(dòng)脈狹窄患者，兩者之間相關(guān)性弱(r=0.172)，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，腎動(dòng)脈輕度、中度和重度狹窄的患者SCr、UA、BUN及CCR間并未發(fā)現(xiàn)顯著差異，但血β2-MG、尿β2-MG和尿mALB/Cr在輕度狹窄組和重度狹窄組間差異顯著，后者明顯高于前者。這可能與腎臟強(qiáng)大的代償功能有關(guān)，從而一定程度的腎功能受損并不能在所有參數(shù)上得以體現(xiàn)，且SCr、UA、BUN及CCR等參數(shù)的敏感性差、容易受多種因素影響。

β2-MG是一種低分子蛋白質(zhì)，腎小管是β2-MG的主要功能區(qū)，當(dāng)腎臟急性受損時(shí)尿與血的β2-MG均會(huì)顯著升高，其中尿中β2-MG升高更早，是早期診斷腎功能損傷的重要生化指標(biāo)。尿mALB是反映腎小球毛細(xì)血管通透性的敏感指標(biāo)，與UCr的排出受幾乎相同的因素影響，所以正常二者比值在個(gè)體中相對(duì)恒定，而升高表明腎小管功能受損。研究表明〔9，10〕，SCr被廣泛用于臨床判斷造影劑腎功能損害，但與UA、BUN、CCR一樣容易受多種因素的干擾，且特異性和敏感性均較β2-MG和尿mALB/Cr低。研究顯示〔11，12〕，高血壓病是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素之一，而術(shù)前尿mALB/Cr值對(duì)造影劑腎病有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能對(duì)不同程度的腎動(dòng)脈狹窄患者腎功能有一定的影響。但由于動(dòng)脈粥樣硬化是全身性動(dòng)脈病變，CAD患者常伴有較高的腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄〔6，7〕，而腎動(dòng)脈的硬化會(huì)使患者的血壓升高和腎功能受損，受損在一定程度內(nèi)可能表現(xiàn)為β2-MG和尿mALB/Cr發(fā)生改變，即腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄可能是導(dǎo)致血壓升高、β2-MG和尿mALB/Cr 改變的重要因素之一，因此可導(dǎo)致伴有腎動(dòng)脈狹窄的老年CAD患者對(duì)PCI中造影劑耐受能力降低。

造影劑對(duì)腎組織不僅具有直接的毒性作用，而且還會(huì)導(dǎo)致腎血管收縮、腎小管堵塞、腎血流重新分布，從而使腎臟出現(xiàn)缺氧性損傷。水化治療是目前預(yù)防造影劑腎病最有效的方法之一〔13〕，水化可有效增加尿量，防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶。減輕腎小管的阻塞，繼而減輕造影劑對(duì)腎的毒性。本研究表明水化可能對(duì)腎動(dòng)脈重度狹窄的患者反應(yīng)較差。對(duì)于腎動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄的患者而言，水化可以增加腎臟灌注，減輕造影劑結(jié)晶對(duì)腎小管的堵塞，減少其腎毒性，但是對(duì)于腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，由于腎臟血流差，影響療效。而對(duì)于老年CAD伴有嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的患者，PCI前是否可通過擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄的腎動(dòng)脈、改善其血流而提高水化治療效果仍有待進(jìn)一步臨床研究。