楊宇娟 王倩 張慈現(xiàn) 付杰 李曉林

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

骨髓增生異常綜合征(MDS)轉(zhuǎn)化為急性髓性白血病(AML)的風(fēng)險(xiǎn)較高〔1〕。目前，MDS的病因尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)，DNA甲基化異常在MDS疾病發(fā)展中有重要作用〔2〕。MDS常見的基因突變涉及DNA甲基化、DNA修復(fù)、組蛋白修飾等〔3〕。DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(DNMT)3A、TET2基因表達(dá)與MDS患者甲基化進(jìn)程密切相關(guān)，在MDS的病情進(jìn)展、預(yù)后評(píng)估中有不可忽視的作用〔4〕。化療、刺激造血藥物等為治療MDS的常用藥物，但療效均不理想。地西他濱為去甲基化藥物，對(duì)MDS的治療效果已獲得廣泛認(rèn)可與肯定〔5〕。但目前有關(guān)該藥物用于伴有基因突變的老年MDS患者報(bào)道較少。本研究旨在探究地西他濱對(duì)伴有DNMT3A基因、TET2基因突變的老年MDS患者甲基化水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2019年10月徐州市中心醫(yī)院使用地西他濱治療的100例老年MDS患者臨床資料，其中無基因突變的68例MDS患者為對(duì)照組，伴有DNMT3A基因突變的10例MDS患者為DNMT3A突變組，伴有TET2基因突變的22例MDS患者TET2突變組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②肝腎功能正常者；③均未接受過相關(guān)藥物治療；④病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并先天性心臟疾病者；③合并甲狀腺疾病者。對(duì)照組男38例，女30例；年齡65～76歲，平均(67.25±7.58)歲；體重指數(shù)(BMI)21.14～26.02 kg/m2，平均(23.18±3.20)kg/m2。DNMT3A突變組男6例，女4例；年齡66～75歲，平均(67.50±7.46)歲；BMI 22.09～26.11 kg/m2，平均(23.40±2.85)kg/m2。TET2突變組男12例，女10例；年齡65～74歲，平均(67.19±6.82)歲；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.35±3.15)kg/m2。3組性別、年齡、BMI等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2方法 所有患者治療期間接受營養(yǎng)支持，同時(shí)接受輸血治療。在此基礎(chǔ)上，連續(xù)靜脈滴注20 mg/m2注射用地西他濱(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120067，規(guī)格10 mg)，1次/d，連續(xù)輸注5 d，每4 w為1個(gè)療程，至少治療4個(gè)療程。如治療過程中患者發(fā)生骨髓抑制，則需推遲后續(xù)治療，待血小板計(jì)數(shù)≥50 000/μl，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC)≥1 000/μl時(shí)恢復(fù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 抽取患者治療前、治療4個(gè)療程后骨髓液4 ml，加入乙二胺四乙酸二鉀抗凝，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)法檢測DNMT3A基因、TET2基因，所用電泳儀、PCR儀、凝膠成像分析系統(tǒng)均購自Bio-Rad公司，細(xì)胞基因組DNA提取試劑盒購自AxyGen公司。比較3組治療前、治療4個(gè)療程后DNMT3A基因、TET2基因表達(dá)水平。比較3組治療4個(gè)療程不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、發(fā)熱、嗜睡、咽炎等。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效判定參照相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，完全緩解(CR)：治療4個(gè)療程后，患者的臨床癥狀完全消失，骨髓所有細(xì)胞系成熟正常，且原始細(xì)胞≤5%，ANC≥1.0×109/L，血紅蛋白(HGB)≥110 g/L；部分緩解(PR)：骨髓原始細(xì)胞較治療前減少50%以上，但仍>5%，外周血ANC、HGB絕對(duì)值持續(xù)高表達(dá)≥2個(gè)月，其余條件均未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)；疾病穩(wěn)定(SD)：療效維持8 w以上，但未達(dá)到PR的最低標(biāo)準(zhǔn)；疾病進(jìn)展(PD)：病情明顯進(jìn)展，甚至發(fā)展為急性髓系白血病。總緩解率(ORR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)及Nemenyi檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 3組整體治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TET2突變組ORR顯著高于對(duì)照組(χ2=6.010，P=0.014)，DNMT3A突變組與對(duì)照組、TET2突變組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.926、0.003，P=0.336、0.960)。見表1。

表1 3組臨床療效對(duì)比〔n(%)〕

2.23組DNMT3A、TET2基因表達(dá)比較 對(duì)照組和TET2突變組治療前后DNMT3A基因表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DNMT3A突變組治療后明顯低于治療前，且治療前后明顯高于對(duì)照組和TET2突變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組、DNMT3A突變組治療前后TET2基因表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，TET2突變組明顯低于治療前，且治療前后明顯高于對(duì)照組和DNMT3A突變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組DNMT3A、TET2基因表達(dá)比較

2.33組不良反應(yīng)比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.052，P=0.974)。見表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

近年來，老年MDS患者的DNA甲基化明顯增多，甲基化被認(rèn)為是老年MDS患者生存質(zhì)量不佳的原因之一。DMNT可使半甲基化的雙鏈DNA轉(zhuǎn)為完全甲基化，也是維持DNA甲基化的重要物質(zhì)〔8〕。老年MDS患者的DNMT3A普遍呈過表達(dá)，DNMT3A基因突變生成抑制DNMT3A活性的亞效等位基因蛋白，使DNA異常甲基化〔9〕。除DNMT3A基因外，TET也是另一重要的MDS甲基化基因〔10〕。TET可促使5-甲基胞嘧啶氧化為5-羥甲基胞嘧啶，TET2作為TET主要的甲基化基因類型，其高突變會(huì)使細(xì)胞過度甲基化，繼而引發(fā)髓系腫瘤〔11〕。可見甲基化相關(guān)基因突變?cè)诶夏闙DS疾病發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，推測可能使用去甲基化藥物治療老年MDS有重要的價(jià)值及意義。

地西他濱為強(qiáng)效DNA甲基化特異性抑制劑，在實(shí)際中常被用于治療MDS〔12〕。地西他濱在使用后可抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶的合成，減少DNA甲基化，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖〔13〕。地西他濱的主要生物學(xué)作用靶點(diǎn)為抑制DNMT，降低DNA甲基化水平，促使沉默的抑癌基因再次活化表達(dá)〔14〕。地西他濱經(jīng)磷酸化后可與DNMT共價(jià)結(jié)合，繼而抑制DNMT，誘使DNA低甲基化，促使細(xì)胞凋亡，進(jìn)而幫助控制細(xì)胞分化增殖基因的功能恢復(fù)正?！?5〕。此外，地西他濱還可以加速M(fèi)DS-L細(xì)胞的凋亡，減少DNMT3A蛋白的表達(dá)水平，阻滯細(xì)胞周期停留在G2期，繼而產(chǎn)生抑制腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)展的作用，產(chǎn)生抑制、殺滅細(xì)胞及促細(xì)胞凋亡之效〔16〕。

本研究結(jié)果說明地西他濱治療伴有DNMT3A、TET2基因突變的老年MDS療效顯著，較無基因突變患者更佳；另外，地西他濱可有效抑制DNMT3A、TET2基因表達(dá)水平，在老年MDS患者去甲基化治療中發(fā)揮不可忽視的作用。竇春慧等〔17〕研究顯示，38例初診為MDS的患者采用地西他濱治療，相較于無基因突變者，TET2基因突變患者的治療反應(yīng)率較高。與本研究結(jié)果相似。彭麗萍〔18〕也發(fā)現(xiàn)伴有DNMT3A基因突變組的療效高于無基因突變的MDS患者，且治療后DNMT3A基因表達(dá)明顯低于治療前，證實(shí)了地西他濱治療伴有DNMT3A基因突變的MDS患者的療效優(yōu)于無基因突變者，與本研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)榈匚魉麨I為甲基化抑制劑，可以逆轉(zhuǎn)DNA甲基化過程，促使失活的基因重新表達(dá)，提示未來臨床治療伴有DNMT3A基因突變的MDS患者時(shí)可優(yōu)先選擇地西他濱治療。本研究結(jié)果還說明地西他濱治療伴有DNMT3A、TET2基因突變的老年MDS患者安全性較高，值得進(jìn)一步推廣。但上述研究結(jié)果有與本研究有不同之處，如本研究中DNMT3A突變組與對(duì)照組、TET2突變組ORR無明顯差異，這可能與DNMT3A突變患者僅有10例有關(guān)，病例數(shù)較少導(dǎo)致結(jié)果存在偏差。

綜上，地西他濱治療伴有DNMT3A、TET2基因突變的老年MDS患者療效顯著，較無基因突變患者更佳，可有效抑制DNMT3A、TET2基因表達(dá)，在老年MDS患者去甲基化治療中發(fā)揮不可忽視的作用，且安全性較高。