符俊娟 顏雪萍 張婷 吳青京

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 1超聲科，海南 ?？?570206；2婦產(chǎn)科)

盆腔臟器脫垂(POP)是指由于盆底肌肉和筋膜等支持性結(jié)構(gòu)異常、形態(tài)缺損而引起的盆腔內(nèi)臟器位置改變；其誘發(fā)因素較多，包括妊娠分娩、盆底手術(shù)和肥胖等〔1,2〕。可能是導(dǎo)致女性陰道脹大、排尿障礙、排便障礙和性功能障礙的重要因素〔3〕。POP通常發(fā)生于60歲以上女性，對老年女性的生理和心理造成巨大壓力〔4〕。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)和盆底重建術(shù)使POP有所改善〔5,6〕。但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療后，仍有部分患者表示對手術(shù)效果不滿意且存在復(fù)發(fā)情況。

造成手術(shù)效果不佳的重要原因是術(shù)前對POP患者的脫垂類型和程度的診斷和評估不夠充分，因此在術(shù)前對POP進(jìn)行精確的診斷和評估至關(guān)重要〔7〕。POP的診斷方法主要有盆底超聲、盆底磁共振、尿動力學(xué)檢查和陰道窺鏡檢查等〔8〕。由于尿動力學(xué)和盆底超聲具有檢測方便和便宜等特點，因此這兩種方法是目前臨床較普遍的使用方法〔9,10〕。有臨床統(tǒng)計表明尿動力學(xué)檢查和盆底超聲均能獨立有效評估和診斷POP，但兩種方法都各自存在優(yōu)缺點〔11,12〕，目前未見兩者聯(lián)合診斷POP的臨床研究。本研究旨在探討盆底超聲聯(lián)合尿動力學(xué)檢查對POP的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年6月到海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心就診的60例POP患者為POP組?；颊甙ㄒ延信R床表現(xiàn)和無自覺癥狀但行婦科檢查有 POP表現(xiàn)，排除盆腔有既往手術(shù)史者、盆腔腫瘤和泌尿系統(tǒng)感染病史者。年齡60～75歲，平均(67.22±4.07)歲；孕次(4.02±1.17)次；產(chǎn)次(3.31±0.89)次。另外征集20例到海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心就診的陰道炎患者作為對照組，經(jīng)檢查排除POP，均無盆底手術(shù)史和盆底外傷，年齡62～74歲，平均(68.16±3.64)歲；孕次(3.85±0.93)次；產(chǎn)次(3.45±0.89)次。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者在檢查前簽署知情同意書，并接受培訓(xùn)以掌握正確的Valsalva動作。

1.2尿動力學(xué)檢查 尿動力學(xué)檢查采用加拿大Laborie公司Encore5.7尿動力檢測儀?；颊咴跈z測前排空膀胱，半仰臥坐姿，灌注生理鹽水(0.9% 氯化鈉)250～300 ml。檢查膀胱容量、膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性、腹壓性漏尿點壓和陰道前壁(Aa)點位置。排尿時觀察逼尿肌收縮力、最大尿流率和最大尿流率時逼尿肌壓力。最后在排尿后測殘余尿量，并通過壓力-尿流截點判斷是否存在膀胱出口梗阻、逼尿肌異常和膀胱功能異常的情況。POP分期依據(jù)國際尿控協(xié)會(ICS)盆腔臟器脫垂分期法(POP-Q)〔13〕，分期標(biāo)準(zhǔn)：0期，沒有脫垂；Ⅰ期，臟器脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜以上，距離處女膜>1 cm；Ⅱ期，臟器脫垂最遠(yuǎn)處達(dá)到處女膜邊緣1 cm以內(nèi)；Ⅲ期，臟器脫垂最遠(yuǎn)距離超過處女膜邊緣外側(cè)1 cm以上；Ⅳ期，臟器幾乎完全脫垂。

1.3超聲檢查 超聲檢查儀器采用美國GE公司Voluson E8版彩色多普勒超聲診斷儀，并配備RAB2-5-D凸?fàn)钐筋^和腔內(nèi)探頭?；颊咴跈z測前排空大便，并使膀胱充盈。取膀胱截石位，將探頭涂上耦合劑后戴一次性隔離套，再次涂上耦合劑。將探頭輕放與恥骨聯(lián)合下緣處，并保證壓力適中，避免力度過大造成膨出器官受到擠壓，對結(jié)果產(chǎn)生干擾。靜息狀態(tài)下，超聲觀察盆腔各臟器位置，隨后讓患者最大幅度做Valsalva動作，再次觀察盆腔臟器位置和運動情況。測量靜息狀態(tài)和做最大幅度Valsalva動作時近端尿道與膀胱后壁的夾角(α)、上段尿道與人體縱軸的夾角(β)、膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣-腹背側(cè)水平線的垂直距離(L)及最大幅度Valsalva動作時膀胱頸移動度(BND)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、單因素方差分析及Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1尿動力學(xué)檢查結(jié)果 POP-Q分期：Ⅰ期8例(13.33%)、Ⅱ期16例(26.67%)、Ⅲ期16例(26.67%)、Ⅳ期20例(33.33%)，各期盆底臟器脫垂情況見表1。

表1 盆底臟器脫垂情況(n)

2.2Aa點位置尿動力學(xué)檢查結(jié)果 14例伴有膀胱出口梗阻，其中-3.0～1.5 cm 3例、-1.0～1.0 cm 7例，1.5～3.0 cm 4例；16例伴有逼尿肌異常，其中-3.0～-1.5 cm 6例、-1.0～1.0 cm 6例，1.5～3.0 cm 4例；18例伴有膀胱功能異常，其中-3.0～1.5 cm 7例、-1.0～1.0 cm 5例、1.5～3.0 cm 6例。

2.3超聲檢查結(jié)果 在靜息狀態(tài)和最大幅度Valsalva動作時，對照組和不同等級POP患者α角、β角和L距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且在最大幅度Valsalva動作時，POP組BND顯著高于對照組(P<0.05)，不同POP-Q分期α角、β角、L距離和BND差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2，表3。

表2 靜息狀態(tài)下各參數(shù)情況

表3 最大幅度Valsalva動作時各參數(shù)情況

2.4POP-Q與盆底超聲檢測Aa點的相關(guān)性 POP-Q和盆底超聲檢測結(jié)果與Aa點位置之間具有顯著相關(guān)性。見表4。

表4 POP-Q與盆底超聲檢測Aa點的相關(guān)性

3 討 論

盆底功能障礙(PFD)是中老年婦女中常見疾病，且發(fā)病率隨年齡增長而上升，對老年婦女造成極大困擾〔14〕。PFD主要包括POP、壓力性尿失禁、性功能障礙和大便失禁等〔15〕。過去很多女性羞于提及PFD導(dǎo)致病程加重，對患者造成很大困擾。隨著人們健康意識的不斷加強(qiáng)，PFD逐步引發(fā)越來越多的關(guān)注。目前已有許多女性選擇通過手術(shù)方式改善PFD癥狀〔16，17〕。但手術(shù)成功率有很大一部分原因取決于術(shù)前檢查。相比于其他幾種PFD，POP的檢查較為復(fù)雜。因為盆腔臟器非常復(fù)雜，包括生殖器官、膀胱、尿道和直腸等；另外POP是一個動態(tài)過程，多次檢查結(jié)果可能存在差異，具體情況取決于臟器活動水平及膀胱和直腸的充盈程度〔3〕。

尿動力學(xué)檢查目前是診斷POP最常見的方法，可以檢測患者貯尿和排尿功能，且同時測定膀胱的功能狀態(tài)〔18，19〕。目前，研究認(rèn)為POP術(shù)前進(jìn)行尿動力學(xué)檢測有助于進(jìn)一步排除不利因素，且為醫(yī)生和患者提供更多更準(zhǔn)確的術(shù)前信息〔10〕。羅國鋒等〔20〕報道了尿動力學(xué)檢查對POP診斷的價值，利用尿動力學(xué)對100例POP患者進(jìn)行了檢測，并根據(jù)檢查結(jié)果評估了POP手術(shù)的預(yù)后效果；周利梅等〔21〕研究也表明尿動力學(xué)檢查在POP術(shù)前不可缺少，不僅可以更詳細(xì)了解患者的膀胱功能，還對手術(shù)方案具有一定的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果說明有的患者同時伴有幾種POP，這對患者手術(shù)準(zhǔn)確具有很大挑戰(zhàn)。另外有14例有膀胱出口梗阻，16例有逼尿肌異常，18例有膀胱功能異常的情況，但Aa點位置與這些異常情況的發(fā)生不具有相關(guān)性?？傊?，尿動力學(xué)檢查結(jié)果對制定個性化手術(shù)方案具有一定的指導(dǎo)意義。

盆底超聲技術(shù)通常分為二維超聲和三維超聲，根據(jù)位置又可分為盆底超聲、陰道超聲和直腸超聲等。對于盆底臟器檢查，盆底超聲具有很大優(yōu)勢，因為盆底超聲可以在不進(jìn)入陰道或直腸的情況下探查膀胱、尿道、子宮及直腸等結(jié)構(gòu)，不會增加患者痛苦，也不會對脫垂臟器產(chǎn)生影響〔22〕。但在POP較為嚴(yán)重的情況下，盆底超聲可能存在一定不足，如無法評估膀胱病變情況和POP-Q分期等。因此將盆底超聲聯(lián)合尿動力學(xué)作為POP術(shù)前檢查可以為手術(shù)方案的制定提供更加精確的結(jié)果。李彤〔23〕研究表明重度POP患者的會陰超聲結(jié)果和POP-Q評分之間具有相關(guān)性，兩者聯(lián)合分析有助于更好地評估POP合并壓力性尿失禁的術(shù)前方案。本研究結(jié)果顯示無論在靜息狀態(tài)還是最大幅度Valsalva動作時不同POP-Q分期POP患者的α角、β角和L距離均無顯著差異。分析原因可能是樣本量不夠大且納入研究的患者個體之間超聲檢測結(jié)果差異較大而造成。另外，本研究結(jié)果表明盆底超檢測的α角、β角、L距離及最大幅度Valsalva動作時的BND都可以作為診斷POP的指標(biāo)，且聯(lián)合尿動力學(xué)檢測能夠更加系統(tǒng)判斷患者的盆底解剖結(jié)構(gòu)和膀胱等臟器的病變情況。

綜上，盆底超聲能夠為手術(shù)醫(yī)生提供老年女性POP患者直觀的解剖結(jié)構(gòu)，而尿動力學(xué)檢查結(jié)果能提供膀胱病和尿道等病變情況。兩者結(jié)合可以提高檢查的精準(zhǔn)性，為老年女性POP的手術(shù)方案和術(shù)后護(hù)理提供可靠依據(jù)。