劉春梅 張笑笑

(南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226006)

子宮頸癌是一種原發(fā)于子宮頸上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率居高不下，嚴(yán)重危害女性生命健康〔1〕。子宮頸癌根治術(shù)是目前臨床針對(duì)子宮頸癌最主要的治療方法之一，其治療效果已獲得廣泛認(rèn)可〔2〕。研究顯示，麻醉鎮(zhèn)痛效果與子宮頸癌術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切〔3〕。特別是老年子宮頸癌患者，由于身體功能下降，術(shù)后疼痛不能有效控制，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，同時(shí)導(dǎo)致手術(shù)傷口愈合情況不佳〔4〕。瑞芬太尼是一種具有起效快、維持時(shí)間短的麻醉劑，廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)。但瑞芬太尼易導(dǎo)致患者術(shù)后痛覺較早恢復(fù)及痛覺過敏，影響術(shù)后康復(fù)〔5〕。右美托咪定具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，臨床常將其作為麻醉輔助藥物〔6〕。本研究旨在探究右美托咪定對(duì)老年子宮頸癌患者根治手術(shù)中瑞芬太尼引起痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集南通市婦幼保健院2016年6月至2018年4月行子宮頸癌根治術(shù)的患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮頸癌；②年齡≥65歲；③能耐受手術(shù)；④未合并肝、腎、心臟等重要臟器嚴(yán)重障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究前1 w內(nèi)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥史；②對(duì)本研究所用藥物過敏，或已知對(duì)3種及以上食物、藥物過敏；③合并慢性疼痛疾病；④合并嚴(yán)重神經(jīng)及精神障礙。將患者按麻醉方法不同分為觀察組(n=56)與對(duì)照組(n=47)。觀察組年齡65～78歲，平均(68.34±3.16)歲；對(duì)照組年齡65～80歲，平均(66.97±2.89)歲。兩組平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定，并獲得批準(zhǔn)。所有受試者及家屬自愿簽署知情同意。

1.2方法 進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測患者心率、脈搏、血壓、心電圖及血氧飽和度，同時(shí)開放患者上肢靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液。兩組均給予2 mg/kg丙泊酚注射液(德國Fresenius Kabi，生產(chǎn)批號(hào)：2016021837，規(guī)格：20 ml∶0.2 g)、0.4 g/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：2015120613，規(guī)格：1 ml∶50 μg)、0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2016052309，規(guī)格：5 mg×10瓶)靜注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，此后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，并借助呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)：吸入氧氣∶空氣=1∶1，呼吸頻率12次/min，潮氣量10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓40 mmHg。術(shù)中給予患者濃度為1.5%的吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2016011723，規(guī)格：120 ml/瓶)持續(xù)吸入，同時(shí)靜注2 mg/kg丙泊酚注射液、0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨以維持麻醉。此外，手術(shù)過程中，給予觀察組0.5 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：2015102714，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg)靜脈泵注，對(duì)照組則給予等量0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2016031201，規(guī)格：100 ml/瓶)靜脈泵注。待手術(shù)縫皮完成后停止麻醉藥物輸注。待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管，將患者送至麻醉恢復(fù)室中觀察2 h。若患者有鎮(zhèn)痛指針，則給予患者鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2016053102，規(guī)格：1 ml∶10 mg)1 mg靜注止痛。記錄兩組麻醉恢復(fù)過程中疼痛相關(guān)指標(biāo)；采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分；記錄患者術(shù)后陣痛情況，并采用鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)對(duì)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分；分別于麻醉前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)抽取患者5 ml靜脈血，采用放射免疫法檢測血清中P物質(zhì)濃度；記錄兩組因麻醉引起的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)過程中嗎啡總用量、靜注嗎啡到VAS評(píng)分≤4分所需時(shí)間與麻醉停藥到VAS評(píng)分≥4分所需時(shí)間等疼痛相關(guān)指標(biāo)；兩組術(shù)后0.5、3.0、6.0、24.0 h VAS評(píng)分；兩組術(shù)后舒芬太尼用量、止痛泵按壓次數(shù)與Ramsay；兩組麻醉前、術(shù)后3、6、24 h血清P物質(zhì)濃度；兩組發(fā)生喉痙攣、呼吸抑制、煩躁、寒戰(zhàn)與惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)過程中疼痛相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組嗎啡總用量〔(4.73±1.16)mg〕與靜注嗎啡到VAS評(píng)分≤4分所需時(shí)間〔(2.62±0.49)min〕較對(duì)照組〔(12.37±3.62)mg、(5.73±1.08)min〕明顯降低(t=-13.883、-18.230，均P<0.05)；且觀察組麻醉停藥到VAS評(píng)分≥4分所需時(shí)間〔(27.54±7.29)min〕較對(duì)照組〔(16.41±6.35)min〕明顯升高(t=7.886，P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較 觀察組術(shù)后0.5、3.0 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；但兩組術(shù)后6.0、24.0 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況與Ramsay比較 觀察組術(shù)后舒芬太尼用量與止痛泵按壓次數(shù)較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；Ramsay較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況與Ramsay比較

2.4兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)血清P物質(zhì)濃度比較 兩組麻醉前血清P物質(zhì)濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3、6、24 h血清P物質(zhì)濃度較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)血清P物質(zhì)濃度比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組麻醉后總不良反應(yīng)發(fā)生率〔66.07%(37/56),其中喉痙攣6例、呼吸抑制8例、煩躁8例、寒戰(zhàn)6例、惡心嘔吐9例〕與對(duì)照組〔68.09%(32/47)，其中喉痙攣4例、呼吸抑制8例、煩躁9例、寒戰(zhàn)5例、惡心嘔吐6例〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.047,P=0.829)。

3 討 論

老年子宮頸癌患者身體功能下降，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能與血管自身調(diào)節(jié)能力衰退，當(dāng)遭受手術(shù)刺激時(shí)可能引起血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而引起嚴(yán)重心、腦并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度，甚至危害患者生命〔7〕。瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動(dòng)劑，由于其進(jìn)入人體內(nèi)60 s左右即可迅速到達(dá)血腦屏障，同時(shí)可在組織與血液中迅速水解，故其作為鎮(zhèn)痛劑具有起效快、作用時(shí)間短等特點(diǎn)〔5，8〕。但瑞芬太尼能激活機(jī)體促傷害機(jī)制，上調(diào)一氧化氮合成酶活性促使大量一氧化氮生成。生成的一氧化氮可提高脊髓背角神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而增加機(jī)體對(duì)刺激的敏感性。同時(shí)降低反應(yīng)閾值，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛覺過敏〔9，10〕。

右美托咪定是一種咪唑衍生物類鎮(zhèn)靜劑，其用于臨床的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果已得到廣泛認(rèn)可。目前右美托咪定常用于全麻輔助藥與術(shù)后鎮(zhèn)痛〔6〕。去甲腎上腺素是廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)疼痛的感知具有調(diào)節(jié)作用〔11〕。右美托咪定能通過抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放與促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放，減少大腦接受傷害性刺激信號(hào)，達(dá)到調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的作用〔12〕。同時(shí)，右美托咪定可作用于藍(lán)斑α2腎上腺素能受體，減少P物質(zhì)從突觸前膜釋放〔13〕。P物質(zhì)是一種主要分布于脊髓的神經(jīng)遞質(zhì)，能通過激活傷害性感受神經(jīng)元，促進(jìn)疼痛信號(hào)的中樞傳遞〔14〕。此外，右美托咪定還能抑制N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)發(fā)生磷酸化而激活，抑制NMDA受體，抑制初級(jí)傳入纖維介導(dǎo)的突觸傳遞，進(jìn)而預(yù)防傷害性刺激的傳導(dǎo)〔15〕。王園園等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛作用，能減少冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前心絞痛頻發(fā)患者的嗎啡用量。本研究結(jié)果提示，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，可減少嗎啡用量，與王園園等〔16〕的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果說明，右美托咪定可減少術(shù)后早期疼痛，降低瑞芬太尼麻醉后引起的痛覺敏感，且右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜作用。本研究結(jié)果提示，右美托咪定通過抑制血清P物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到改善瑞芬太尼引起的痛覺過敏；此外，靜注右美托咪定不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，靜注右美托咪定能明顯降低老年子宮頸癌患者根治術(shù)后痛感，降低鎮(zhèn)痛藥物用量，同時(shí)通過抑制P物質(zhì)的產(chǎn)生以減輕瑞芬太尼麻醉引起的痛覺過敏，且安全性較高。