李建玲 路艷 胡楠楠 劉秀蘭 劉海波

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1麻醉科，河北 承德 067000；2手術(shù)部)

快速康復(fù)(ERAS)理念是應(yīng)用于圍術(shù)期的一種優(yōu)質(zhì)干預(yù)理念，是以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、提供更為優(yōu)質(zhì)的干預(yù)服務(wù)、促進(jìn)患者ERAS等理念為干預(yù)核心，目前已在較多的治療手術(shù)圍術(shù)期中得以應(yīng)用〔1〕。老年患者肝臟切除手術(shù)由于患者年齡較大，自身機(jī)體功能情況較差，手術(shù)治療的創(chuàng)傷和麻醉藥物的刺激都可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的不良影響，在對(duì)患者圍術(shù)期干預(yù)中，需要應(yīng)用更為優(yōu)質(zhì)的干預(yù)模式，在滿足患者常規(guī)干預(yù)需求的基礎(chǔ)上達(dá)到更好的干預(yù)效果，促進(jìn)患者快速康復(fù)〔2〕。本研究旨在探討ERAS理念在老年肝臟切除手術(shù)患者右美托咪定麻醉的應(yīng)用效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2016年1月至2019年4月收治的行老年肝臟切除手術(shù)患者98例，通過數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組男28例，女21例，年齡60～72歲，平均(63.29±2.17)歲，體重42～73 kg，平均(54.37±4.61)kg，其中美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)18例。觀察組男29例，女20例，年齡60～75歲，平均(64.77±2.26)歲，體重44～75 kg，平均(55.79±4.62)kg，其中ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者為擇期行肝臟切術(shù)手術(shù)患者；②年齡≥60歲；③患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腎臟、心臟等臟器功能異常；②嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；③凝血功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能障礙；④對(duì)本研究使用麻醉藥物有過敏史或不良反應(yīng)史。兩組各項(xiàng)臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 麻醉方法：所有患者采用2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg順式阿曲庫銨和1 μg/kg右美托咪定靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、2～8 mg/(kg·min)丙泊酚和0.5 μg/(kg·h)與右美托咪定靜脈持續(xù)泵入麻醉維持。對(duì)照組：接受傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)。術(shù)前宣教、常規(guī)術(shù)前檢查、術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、飲食干預(yù)、排痰干預(yù)、心理干預(yù)等。觀察組：接受ERAS理念圍術(shù)期干預(yù)。(1)根據(jù)患者性別、年齡、地域等差異性因素，進(jìn)行個(gè)性化的術(shù)前宣教，詳細(xì)介紹包括病情、麻醉、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)情況，加強(qiáng)患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解和接受程度，消除患者的過度緊張、焦慮或恐懼等不良情緒，穩(wěn)定患者的圍術(shù)期狀態(tài)；(2)術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，6 h前可適當(dāng)食用易于消化的食物，2 h前避免飲用碳水化合物等飲料；(3)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者的評(píng)估情況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈支持等；(4)部分患者因吸煙等情況導(dǎo)致肺功能降低，需急性霧化或靜脈藥物等方式改善肺功能；(5)術(shù)后采用多種模式聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方式，根據(jù)患者的疼痛情況給予局部浸潤(rùn)麻醉、自控式鎮(zhèn)痛泵、藥物等；(6)術(shù)后進(jìn)行雙下肢氣壓治療預(yù)防血栓；(7)術(shù)后預(yù)防性服用止吐藥物；(8)術(shù)后1 d進(jìn)食流質(zhì)食物，根據(jù)患者的實(shí)際情況，術(shù)后2或3 d可進(jìn)食半流質(zhì)食物；(9)根據(jù)患者的排便情況使用開塞露、乳果糖刺激排便；(10)鼓勵(lì)患者術(shù)后1 d可下床活動(dòng)，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、排便、預(yù)防血栓、預(yù)防肺部感染等；(11)術(shù)后3～4 d進(jìn)行CT復(fù)查后無明顯積液可將引流管拔除；(12)積極與患者交流溝通，鼓勵(lì)患者積極表達(dá)，疏導(dǎo)患者的不良情緒，糾正患者的不當(dāng)行為習(xí)慣。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)。檢測(cè)手術(shù)前和手術(shù)后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)〔3〕。(2)比較兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜評(píng)分。采用簡(jiǎn)易能力狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)患者在手術(shù)前后的認(rèn)知功能進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)分越高表明患者認(rèn)知功能越好；采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)對(duì)患者在手術(shù)前后的疼痛感進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)分越高表明患者疼痛感越強(qiáng)烈；采用鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)對(duì)患者在手術(shù)前后的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)分越高表明患者鎮(zhèn)靜效果越深〔4〕。(3)比較兩組手術(shù)后的不良發(fā)生率：觀察記錄兩組手術(shù)后發(fā)生頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、認(rèn)知功能障礙的情況并計(jì)算發(fā)生率〔5〕。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)前兩組SBP、DBP和HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE、NRS和Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組MMSE和Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后觀察組頭暈頭痛(0例)、惡心嘔吐〔1例(2.04%)〕、皮膚瘙癢(0例)、呼吸抑制(0例)和認(rèn)知功能障礙(0例)發(fā)生率低于對(duì)照組〔2例(2.56%)、3例(6.12%)、1例(2.04%)、1例(2.04%)、1例(2.04%)〕，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.947，P<0.05)。

3 討 論

老年肝臟切除手術(shù)由于患者的年齡特點(diǎn)和手術(shù)的創(chuàng)傷性導(dǎo)致患者在圍術(shù)期中產(chǎn)生較多的治療和恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，如不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)加大手術(shù)治療難度、強(qiáng)烈的疼痛感會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)等，ERAS理念圍術(shù)期干預(yù)能夠基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，圍繞患者的圍術(shù)期特點(diǎn)，開展更為優(yōu)質(zhì)的干預(yù)工作〔6〕。本研究結(jié)果說明，ERAS理念在老年肝臟切除手術(shù)患者右美托咪定麻醉的應(yīng)用中能夠更好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。老年患者由于年齡較大，可能存在聽力、記憶力、理解力等下降，也可能由于文化水平、地域方言等情況，無法有效吸收術(shù)前宣教的相關(guān)內(nèi)容，包括對(duì)疾病情況、治療方式、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等無法理解或接受，導(dǎo)致患者產(chǎn)生過度的緊張、焦慮或恐懼等不良情緒，可能會(huì)使患者產(chǎn)生機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，影響手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)〔7〕。

ERAS理念圍術(shù)期干預(yù)能夠針對(duì)老年患者的差異化情況，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的術(shù)前宣教，能夠確?；颊吒玫乩斫夂徒邮苄虄?nèi)容，消除不必要的不良情緒，保持平穩(wěn)的心理狀態(tài)，有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定〔8〕。本研究結(jié)果說明ERAS理念在老年肝臟切除手術(shù)患者右美托咪定麻醉的應(yīng)用中能夠更好地減少患者的認(rèn)知功能影響，減少患者的疼痛感，達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果。手術(shù)治療和麻醉藥物的應(yīng)用都可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的生理和心理影響，通過手術(shù)前后的認(rèn)知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜效果的檢測(cè)，能夠?qū)颊叩母深A(yù)效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)估〔9〕。ERAS理念能夠在患者手術(shù)前進(jìn)行更為綜合全面的評(píng)估，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、肺功能等，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，更有利于患者的手術(shù)狀態(tài)和術(shù)后恢復(fù)〔10〕。在術(shù)后干預(yù)中，針對(duì)患者的術(shù)后疼痛情況，采用多種鎮(zhèn)痛模式的聯(lián)合應(yīng)用，一方面能夠有效減少患者的術(shù)后疼痛，一方面也能夠更好地減少鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者造成的機(jī)體負(fù)擔(dān)〔11〕。相較于傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)，ERAS理念圍術(shù)期干預(yù)的禁止飲食時(shí)間更短，但并不會(huì)增加麻醉反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)或影響手術(shù)治療，還能夠增加患者的舒適感、滿足感等，有利于術(shù)后更好的恢復(fù)〔12～14〕。本研究結(jié)果說明ERAS理念在老年肝臟切除手術(shù)患者右美托咪定麻醉的應(yīng)用中能夠更好減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。ERAS理念圍術(shù)期干預(yù)能夠針對(duì)患者的術(shù)后情況進(jìn)行具有預(yù)防性的干預(yù)措施，如鎮(zhèn)痛藥物、止吐藥物、防血栓治療、鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)等，都能夠幫助患者預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者的舒適度和恢復(fù)效果〔14，15〕。

綜上，ERAS理念在老年肝臟切除手術(shù)患者右美托咪定麻醉的應(yīng)用中能夠更好維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少對(duì)患者的認(rèn)知功能影響，減少患者的疼痛感，達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，并能夠更有效地減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。