高娜 趙博 楊晨 盧錫華

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，河南 鄭州 450008)

顱內(nèi)腫瘤好發(fā)于老年人，常采用手術切除的方式進行治療〔1〕。開顱手術后疼痛的發(fā)生率很高，術后鎮(zhèn)痛不足會刺激交感神經(jīng)，繼而增加顱內(nèi)出血甚至死亡的風險〔2〕。尤其是老年患者，由于其生理功能多發(fā)生退行性改變，且常合并一些基礎疾病，發(fā)生上述風險的可能性更高。而良好的鎮(zhèn)痛可以避免與疼痛相關的直接或間接的并發(fā)癥。目前，臨床上常使用羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯(SNB)進行開顱手術患者的術后鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短〔3～5〕。右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用的高效的α2腎上腺素能受體激動劑，作為佐劑已經(jīng)廣泛應用于區(qū)域神經(jīng)阻滯〔6～8〕，可以顯著延長鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間，且不良反應較少〔9〕。本研究探討右美托咪定混合羅哌卡因SNB對老年開顱手術患者鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有入選患者簽署知情同意書。選取2018年10月至2019年12月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院行開顱手術的顱內(nèi)腫瘤患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,性別不限,年齡60～75歲,體重50～75 kg。排除標準：①拒絕行頭皮神經(jīng)阻滯者；②患有嚴重心肺疾病、糖尿病、肝腎功能不全者；③長期服用鎮(zhèn)靜藥物及吸毒史者；④術后認知功能障礙者；⑤局麻藥物過敏史者；⑥有開顱手術史者；⑦嚴重心動過緩或房室傳導阻滯者；⑧嚴重凝血功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法分成羅哌卡因頭皮SNB組(A組)和右美托咪定混合羅哌卡因SNB組(B組)，每組30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者術前常規(guī)禁飲食，未給予術前用藥。患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通路，監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，局麻下行足背動脈穿刺置管測有創(chuàng)血壓，超聲引導下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導:丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,規(guī)格:20 ml∶0.2 g,批準文號:國藥準字:J20160089)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,規(guī)格:1 ml∶50 μg，批準文號:國藥準字H20054171)0.4 μg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:2 ml∶10 mg，批準文號:國藥準字H10980025)0.05 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:5 ml∶10 mg批準文號:國藥準字 H20183042)0.2 mg/kg，待BIS值降至45～55時進行氣管插管。插管完成后,連接麻醉機,調(diào)整呼吸參數(shù)，進行機械控制通氣，術中使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～45 mmHg。麻醉維持:采用Graseby3500T輸注泵靶控輸注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格:50 ml∶500 mg,批準文號:國藥準字:J20150661)及瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格:1 mg,批準文號:H20171275)，丙泊酚血漿靶濃度設置為 2.5～4.0 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度設置為3～5 ng/ml，術中根據(jù)BIS值及血流動力學變化調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控濃度，使BIS值維持在45～55，間斷使用苯磺順阿曲庫銨維持肌松。術畢患者帶氣管導管送入麻醉恢復室(PACU)待患者達到拔管指征后拔除氣管導管。當術后視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分時，靜脈注射1 mg/kg氟比洛酚酯(北京泰德制藥股份有限責任公司，規(guī)格：5 ml∶50 mg,批準文號：國藥準字H20041508)進行補救鎮(zhèn)痛。所有手術由同一組外科醫(yī)生完成。

1.3阻滯方法 麻醉誘導完成后，根據(jù)手術切口部位，A組采用0.5%羅哌卡因(AstraZeneca AB,規(guī)格:10 ml∶100 mg,批準文號:H20140763)選擇性阻滯眶上、滑車上、耳顳、顴顳、枕大及枕小神經(jīng)，B組采用0.5%羅哌卡因混合0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:2 ml∶200 μg,批準文號:國藥準字H20090248)選擇性阻滯上述神經(jīng)。進行神經(jīng)阻滯時常規(guī)消毒鋪巾,①眶上神經(jīng)阻滯：于眶上切跡處進針，注入局麻藥液約2 ml;②滑車上神經(jīng)阻滯：在鼻背根部與眉弓相交處進針，注入局麻藥液約2 ml;③耳顳神經(jīng)阻滯：在耳屏前約1.5 cm，顳淺動脈搏動后方進針，回抽無血后，注入局麻藥液約4 ml;④顴顳神經(jīng)阻滯：在耳屏與眶上切跡之間連線與顴骨相交處進針，注入局麻藥液約4 ml;⑤枕大神經(jīng)阻滯：在乳突和枕骨外隆突連線外側(cè)1/3處進針，注入局麻藥液約4 ml;⑥枕小神經(jīng)阻滯：在上項線與枕大神經(jīng)阻滯點相交處外側(cè)2.5 cm進針，注入局麻藥液約4 ml。所有麻醉操作由同一位高年資的麻醉醫(yī)生完成。

1.4觀察指標 ①記錄兩組麻醉誘導前(T0)、切皮(T1)、鋸顱骨(T2)、術畢(T3)時平均動脈壓(MAP)和HR。②記錄兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量及術后首次補救鎮(zhèn)痛時間和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。③記錄兩組拔管后2、12、24、48 h各時點VAS評分，0分代表無痛；1～3分代表輕度疼痛；4～6分代表中度疼痛；7～10分代表重度疼痛。④記錄兩組術后48 h內(nèi)不良反應發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術中血流動力學比較 在T0、T1、T2、T3各時間點，兩組MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術中血流動力學比較

2.2兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量及術后首次補救鎮(zhèn)痛時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)比較 B組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于A組(P<0.05)；首次補救鎮(zhèn)痛時間明顯長于A組(P<0.05)；補救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量及術后首次補救鎮(zhèn)痛時間、補救次數(shù)比較

2.3兩組VAS評分比較 A組在拔管后2、12、24、48 h各時間點VAS評分均明顯高于B組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組VAS評分比較分)

2.4兩組術后48 h不良反應發(fā)生情況比較 術后48 h，A組〔8例(26.7%)、9例(30.0%)〕比B組惡心嘔吐及術后躁動發(fā)生率〔2例(6.7%)、2例(6.7%)〕更高(P<0.05)，兩組術后均未發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心動過緩等不良反應。

3 討 論

開顱手術后患者常會出現(xiàn)中重度疼痛〔2,10〕。術后疼痛會刺激交感神經(jīng)，導致兒茶酚胺水平升高，血壓、腦血流量、腦耗氧量、顱內(nèi)壓等升高，進而發(fā)生顱內(nèi)出血及死亡等風險增高。老年患者生理功能多發(fā)生退行性改變，且常合并一些基礎疾病，發(fā)生上述風險的可能性更高。因此，對于老年開顱手術患者必須要采取恰當?shù)穆樽矸椒?，以免發(fā)生與疼痛相關的直接或間接的并發(fā)癥。

羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，通過抑制鈉離子進入神經(jīng)纖維細胞內(nèi)，繼而可逆性阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動傳導。頭皮神經(jīng)阻滯通過阻滯眶上、滑車上、耳顳、顴顳、枕大及枕小神經(jīng)等來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，但單純用羅哌卡因進行阻滯，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短〔11〕。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺素能受體激動劑〔12〕，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、預防惡心嘔吐等作用，靜脈注射一般不會產(chǎn)生明顯呼吸抑制，在作為佐劑進行外周神經(jīng)阻滯時可以明顯縮短阻滯起效時間，延長鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間等〔13〕。Brummett等〔14〕在羅哌卡因中加入右美托咪定用于大鼠坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長約75%，這可能是通過阻斷超極化激活的陽離子電流來延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。Marhofer等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，當把20 μg右美托咪定加入0.75%羅哌卡因時，超聲引導下尺神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著延長約60%；而將20 μg右美托咪定靜脈滴注時，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長僅約10%。Sarotti等〔16〕研究右美托咪定對狗脊髓麻醉的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定顯著延長了感覺阻滯的持續(xù)時間，而沒有延長運動阻滯時間或增加心動過緩事件。Vallapu等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，在布比卡因中添加右美托咪定進行頭皮神經(jīng)阻滯，可以顯著延長開顱手術患者鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定混合羅哌卡因SNB的患者術中全麻藥用量更少，術后鎮(zhèn)痛效果更好，原因可能是右美托咪定緩慢吸收入血后，通過激活外周神經(jīng)α2A受體與阻斷超極化激活的陽離子電流產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。B組術后躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率更低，原因可能是右美托咪定作用于外周和中樞的α2腎上腺素能受體，從而產(chǎn)生了鎮(zhèn)靜效應〔12〕；右美托咪定通過作用于藍斑核上產(chǎn)生去甲腎上腺素的神經(jīng)元細胞膜α2腎上腺素能受體,使去甲腎上腺素的產(chǎn)生減少,從而減少惡心嘔吐〔18〕。本研究結(jié)果提示0.5 μg/kg右美托咪定混合羅哌卡因應用于老年開顱手術患者安全性較好。

綜上，右美托咪定混合羅哌卡因SNB可以有效減少老年開顱手術患者術中全麻藥用量，延長鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間，緩解患者術后疼痛，減少術后躁動和惡心嘔吐發(fā)生率，可以安全有效地應用于老年開顱手術患者。