邢小麗 溫必盛 楊維忠

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，海南 ?？?570311)

消化性潰瘍是上消化道出血常見病因，患者主要表現(xiàn)有嘔血、黑便等，嚴(yán)重還會因血容量減少出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭〔1〕。既往臨床上常采用藥物療法對上消化道出血患者進(jìn)行止血處理，常見藥物如輸注質(zhì)子泵抑制劑，能有效促進(jìn)出血癥狀緩解〔2〕。藥物療法具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但止血時間較長，且長時間用藥容易引發(fā)不良反應(yīng)。而近年來，內(nèi)鏡引導(dǎo)下止血處理在上消化道出血中的應(yīng)用逐漸增多，具有起效快、效果好的優(yōu)點(diǎn)〔3〕。內(nèi)鏡下止血處理中，以注射腎上腺素與鈦夾止血較為常見。相關(guān)報道指出，與內(nèi)鏡下注射腎上腺素相比，鈦夾的止血速度更快，更利于促進(jìn)上消化道出血患者康復(fù)〔4〕。但鈦夾無法有效鉗夾上消化道出血患者深部潰瘍血管，若盲目深夾則容易引發(fā)穿孔，故內(nèi)鏡下鈦夾止血的應(yīng)用仍有局限〔5〕。而采用內(nèi)鏡下注射腎上腺素配合鈦夾止血治療上消化道出血，可能會提升患者的治療獲益，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)，但目前尚缺少相關(guān)報道證實。本研究旨在探討內(nèi)鏡下注射腎上腺素配合鈦夾對老年潰瘍性上消化道出血患者氧化應(yīng)激及胃腸激素的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2020年2月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)符合條件的88例老年潰瘍性上消化道出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國外指南中潰瘍性上消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②有明顯的嘔血或黑便癥狀；③初次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、糖尿病等慢性??；②對相關(guān)藥物過敏；③合并癌性出血或靜脈曲張性出血；④伴有精神疾病或意識障礙；⑤合并肝、腎等重要臟器相關(guān)疾病。依隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組44例。對照組男24例，女20例；年齡60～81歲，平均(70.56±6.72)歲；出血部位：胃部19例，十二指腸25例；潰瘍Forrest分級〔7〕：Ⅰa級11例，Ⅱa級16例，Ⅰb級12例，Ⅱb級5例。觀察組男27例，女17例；年齡60～82歲，平均(71.02±6.86)歲；出血部位：胃部21例，十二指腸23例；潰瘍Forrest分級：Ⅰa級9例，Ⅱa級17例，Ⅰb級14例，Ⅱb級4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署同意書。

1.2方法 (1)對照組采用內(nèi)鏡下鈦夾止血：內(nèi)鏡下確定患者出血部位，經(jīng)內(nèi)鏡將鈦夾置于距出血部位0.5 cm處，確認(rèn)后張開鈦夾壓緊出血部位，根據(jù)患者潰瘍面積確定鈦夾數(shù)目，離斷鈦夾以閉合出血部位血管。經(jīng)內(nèi)鏡噴灑生理鹽水，確認(rèn)止血成功后退出內(nèi)鏡。術(shù)后禁食24 h，并進(jìn)行連續(xù)3 d的常規(guī)內(nèi)科治療，包括：靜滴注射用奧美拉唑鈉(辰欣藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20083922，規(guī)格40 mg)40 mg/次，2次/d；奧曲肽注射液(瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號H20150364，規(guī)格1 ml∶0.1 mg)，首先0.1 mg靜推，而后靜脈泵注0.3 mg，1次/d。(2)在對照組基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療。內(nèi)鏡下確定患者的出血部位，于未出血部位選取合適注射點(diǎn)3～5處，注射鹽酸腎上腺素注射液〔遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700,1 ml∶1 mg×2支〕0.5～1.0 ml至潰瘍周邊黏膜發(fā)白隆起，注射總量8 ml，確認(rèn)無活動性出血后行鈦夾止血。術(shù)后禁食24 h并進(jìn)行連續(xù)3 d的常規(guī)內(nèi)科治療，常規(guī)內(nèi)科治療方法同對照組。

1.3觀察指標(biāo) (1)氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于治療前1 d、治療3 d時，采患者空腹外周血3 ml，以3 000 r/min離心10 min，分離出上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測丙二醛(MDA)水平，試劑盒由上海欽誠生物科技有限公司提供；以化學(xué)發(fā)光法檢測抗利尿激素(ADH)水平，試劑盒由上海恒斐生物科技有限公司提供。(2)胃腸激素：分別于治療前1 d與治療3 d時，采用放射免疫分析法測定患者血清標(biāo)本胃泌素(GAS)、胃動素(MOT)水平，血清標(biāo)本的獲取通氧化應(yīng)激指標(biāo)，試劑盒均由上海晶抗生物工程有限公司提供。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄內(nèi)鏡止血后患者并發(fā)癥，包括腹部不適(患者自覺腹部有不適感)、大便頻繁、血壓不穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療前1 d，兩組MDA、ADH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d時，兩組均較治療前1 d顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.2兩組治療前后胃腸激素水平比較 治療前1 d，兩組GAS、MOT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d時，兩組均較治療前1 d顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后胃腸激素水平對比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 內(nèi)鏡治療后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=44〕

3 討 論

潰瘍性上消化道出血的常規(guī)藥物治療以質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等藥物較常見，雖能取得較為滿意的止血效果，但因療程較長，容易引發(fā)不良反應(yīng)。而近年來，內(nèi)鏡治療在潰瘍性上消化道出血中的應(yīng)用逐漸增多。內(nèi)鏡治療具有止血快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，以注射腎上腺素與鈦夾止血較為常見。采用內(nèi)鏡下鈦夾止血治療潰瘍性上消化道出血，鈦夾的置入不宜過深，且高齡或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者治療后再出血風(fēng)險較高，故內(nèi)鏡下鈦夾止血仍有局限，而聯(lián)合腎上腺素注射可能有助于提升治療獲益〔8,9〕。

潰瘍性上消化道出血患者多伴明顯氧化應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)也是導(dǎo)致止血困難與再出血的主要原因之一〔10〕。MDA、ADH是常用氧化應(yīng)激指標(biāo)。應(yīng)激狀態(tài)會興奮人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而刺激ADH的釋放〔11〕。而應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)氧自由基生成增加，氧自由基參與過氧化反應(yīng)，最終生成MDA〔12〕。由此推測MDA、ADH水平可能直接參與了人體的氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)程，且可能與氧化應(yīng)激程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示內(nèi)鏡下注射腎上腺素配合鈦夾能有效改善老年潰瘍性上消化道出血患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)。鈦夾止血屬于機(jī)械手法，通過鈦夾閉合的機(jī)械壓力對人體的消化道出血部位產(chǎn)生“縫合”作用，進(jìn)而阻斷血流，起到止血效果；而腎上腺素能促進(jìn)人體的胃腸黏膜血管收縮，并促進(jìn)血管內(nèi)的血小板聚集，進(jìn)而發(fā)揮止血作用〔13,14〕。注射腎上腺素與鈦夾止血能起到相輔相成的效果，有效減輕上消化道出血患者的潰瘍性創(chuàng)傷，進(jìn)而緩解患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。胃腸激素中，GAS會促進(jìn)胃酸與胃蛋白酶的分泌，這會加重潰瘍性上消化道出血患者的胃黏膜損傷程度〔15〕。MOT是能促進(jìn)人體胃腸運(yùn)動的胃腸激素，MOT水平過高則會刺激胃腸黏膜過度收縮，引發(fā)胃腸黏膜損傷〔16〕。本研究結(jié)果提示內(nèi)鏡下注射腎上腺素配合鈦夾能有效改善老年潰瘍性上消化道出血患者的胃腸激素水平，這對保護(hù)患者的胃腸黏膜具有重要意義。動物試驗表明，氧化應(yīng)激反應(yīng)會促進(jìn)鼠體內(nèi)GAS、MOT的分泌〔17,18〕。由此可見，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)是內(nèi)鏡下注射腎上腺素配合鈦夾能調(diào)節(jié)潰瘍性上消化道出血患者胃腸激素的重要機(jī)制，但這一機(jī)制涉及分析氧化應(yīng)激與胃腸激素之間的相關(guān)性，因受研究條件、研究時間等限制，本研究并未對二者在潰瘍性上消化道出血疾病發(fā)生發(fā)展期間的關(guān)系作過多解釋與統(tǒng)計分析，還應(yīng)在未來進(jìn)一步增加研究樣本、擴(kuò)大研究范圍、延長研究時間，進(jìn)行相關(guān)研究。此外，本研究還提示內(nèi)鏡下注射腎上腺素配合鈦夾治療老年潰瘍性上消化道出血的安全性高。

綜上，內(nèi)鏡下鈦夾能發(fā)揮機(jī)械止血作用，而內(nèi)鏡下注射腎上腺素能促進(jìn)胃腸黏膜血管收縮與血管內(nèi)的血小板聚集，兩種方法相配合能有效改善老年潰瘍性上消化道出血患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者胃腸激素水平，達(dá)到保護(hù)胃腸黏膜的效果，且安全性高。