杜薔 陸盛菊 盧大秀 劉萍萍

(遵義市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

慢加急性乙型肝炎肝衰竭是慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸等急性肝功能損傷的臨床表現(xiàn)，且病情迅速發(fā)展，在此后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、腹水等肝功能衰竭表現(xiàn)的疾病。本病患者的病情危重，病情發(fā)展迅速，可危及患者生命。相關(guān)調(diào)查顯示，即使經(jīng)過(guò)積極的搶救，仍有超過(guò)30%的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生死亡〔1〕。我國(guó)的乙型肝炎患病率高達(dá)到80.63/10萬(wàn)，且沒(méi)有明顯的下降趨勢(shì)，同時(shí)，病毒性肝炎死亡病例仍以乙型肝炎為主〔2〕。伴隨著乙型肝炎的高發(fā)，慢加急性乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病率也較高，因此，防治乙型肝炎重癥化的工作形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻〔3,4〕。本研究探討乙型肝炎病毒(HBV)感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，為臨床防治措施的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2014年1月至2018年12月的98例HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者，男84例，女14例，年齡58～89歲，平均年齡(71.47±11.15)歲，住院天數(shù)1～83 d，平均住院天數(shù)(17.13±9.35)d。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組發(fā)布的《肝衰竭診治指南(2012年版)》〔5〕作為診斷依據(jù)。同時(shí)排除合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病的患者；排除因溶血、膽總管結(jié)石等其他原因引起的高膽紅素血癥的患者；排除因自動(dòng)出院等造成相關(guān)資料缺失，無(wú)法評(píng)估患者預(yù)后，影響本研究相關(guān)指標(biāo)觀察的患者。

1.3研究方法

1.3.1資料的收集 采用回顧性分析法，收集所納入患者的年齡、性別、慢加急性乙型肝炎肝衰竭的誘因、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、抗病毒藥物使用情況、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。慢加急性乙型肝炎肝衰竭的誘因包括：勞累、受涼、酒精性肝損傷、藥物性肝損害、停用抗病毒藥物、乙型肝炎病毒活動(dòng)狀態(tài)、合并甲型肝炎、合并丙型肝炎、合并戊型肝炎、合并人類(lèi)免疫缺陷病毒感染、合并細(xì)菌感染等。MELD評(píng)分計(jì)算公式為：3.8×ln〔總膽紅素(TBIL，mg/dl)〕+11.2×ln國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)+9.6×ln〔肌酐(Cr，mg/dl)〕+6.4×(病因：膽汁淤積性或酒精性為0，其他為1)〔6〕。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、INR、血清鈉(Na+)、血清鉀(K+)、血清鈣(Ca2+)、TBIL、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、Cr、甲胎蛋白(AFP)、乙型肝炎病毒(HBV-DNA)定量。并發(fā)癥包括：消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征。

1.3.2預(yù)后的評(píng)估及分組 好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)積極治療，患者的癥狀、體征顯著改善，ALT及膽紅素均較入院時(shí)降低>50%；未愈：經(jīng)過(guò)積極治療，患者的癥狀、體征及肝功能指標(biāo)無(wú)顯著改善；惡化：經(jīng)過(guò)積極治療后，患者的癥狀、體征及肝功能指標(biāo)仍不斷惡化，或合并其他臟器功能衰竭〔7〕。將好轉(zhuǎn)的患者分為預(yù)后良好組，未愈及惡化的患者分為預(yù)后不良組。

1.4觀察指標(biāo) 分析慢加急性乙型肝炎肝衰竭發(fā)病誘因的構(gòu)成情況；比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的相關(guān)臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1慢加急性乙型肝炎肝衰竭發(fā)病誘因的構(gòu)成情況分析 HBV活動(dòng)狀態(tài)是慢加急性乙型肝炎肝衰竭最常見(jiàn)的誘因〔55例(56.12%)〕，其次為HBV活動(dòng)狀態(tài)+酒精性肝損傷、HBV活動(dòng)狀態(tài)+勞累〔各6例(6.12%)〕，乙型肝炎病毒活動(dòng)狀態(tài)+甲型肝炎、乙型肝炎病毒活動(dòng)狀態(tài)+細(xì)菌感染、停藥抗病毒藥物各3例(3.06%)，乙型肝炎病毒活動(dòng)狀態(tài)+戊型肝炎、藥物性肝損害、勞累各2例(2.04%)，乙型肝炎病毒活動(dòng)狀態(tài)+丙型肝炎、乙型肝炎病毒活動(dòng)狀態(tài)+人類(lèi)免疫缺陷病毒感染、受涼各1例(1.02%)。另外有13例(13.27%)的患者誘因不明。

2.2兩組患者相關(guān)臨床資料的比較 預(yù)后不良組年齡、INR、TBIL、DBIL、MELD評(píng)分、HBV-DNA定量、Cr、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和肝性腦病的比例均顯著高于預(yù)后良好組，而ALB、HGB、PTA均顯著低于預(yù)后良好組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)臨床資料的比較

2.3影響HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 ALB高是影響HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的保護(hù)性因素，而年齡大、INR延長(zhǎng)、并發(fā)肝性腦病是影響HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

慢加急性乙型肝炎肝衰竭的病情危重，其治療效果與患者乙型肝炎的嚴(yán)重程度、誘發(fā)因素的性質(zhì)及急性肝功能損害的發(fā)展速度等多種因素有關(guān)〔8〕。多種因素均可成為慢加急性乙型肝炎肝衰竭發(fā)病的誘因。在本研究中，56.12%的發(fā)病誘因?yàn)镠BV活動(dòng)狀態(tài)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符〔9〕。此外，酒精、勞累、停用抗病毒藥物等非感染因素及甲型肝炎、細(xì)菌的重疊感染也是誘發(fā)慢加急性乙型肝炎肝衰竭的重要因素。針對(duì)上述誘發(fā)因素，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)宣教，幫助患者更好地了解誘發(fā)因素的構(gòu)成，并主動(dòng)采取戒酒、避免勞累、規(guī)范抗病毒治療等措施，盡量消除誘發(fā)因素，降低乙型肝炎重癥化的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，要求患者定期復(fù)查肝功能的情況，爭(zhēng)取在肝功能損傷早期開(kāi)始實(shí)施臨床干預(yù)，避免肝衰竭的發(fā)生。

慢加急性乙型肝炎肝衰竭的治療難度大，死亡率高，患者預(yù)后差。本研究的患者經(jīng)過(guò)積極治療后，好轉(zhuǎn)率僅為44.90%。研究表明〔10〕，HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者治療12 w內(nèi)的病死率高達(dá)67.2%，提示本病患者的預(yù)后極差。有關(guān)慢加急性乙型肝炎肝衰竭預(yù)后評(píng)估是目前較為熱門(mén)的研究，肝功能、凝血功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)的變化均被認(rèn)為有助于評(píng)估患者預(yù)后〔11〕。研究顯示，MELD評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)肝功能損傷、肝衰竭短期發(fā)生率有良好的價(jià)值〔12,13〕。本研究中，預(yù)后不良組的MELD評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組，但是多因素Logistic回歸分析剔除了MELD評(píng)分作為影響慢加急性乙型肝炎肝衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這可能與本研究所納入病例數(shù)量較少有關(guān)。ALB是反映肝臟合成蛋白功能的指標(biāo)之一，HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者ALB水平較高說(shuō)明肝功能下降程度較小，反之則肝功能有明顯下降，預(yù)后不佳。有研究也證實(shí)，血清白蛋白水平可作為判斷慢加急性乙型肝炎肝衰竭預(yù)后較為敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)〔14〕。隨著年齡的增長(zhǎng)，肝臟的代謝功能、機(jī)體的免疫功能等生理功能均逐漸下降，更容易發(fā)生嚴(yán)重的肝功能損傷，出現(xiàn)肝腎綜合征、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不良。INR是評(píng)估凝血功能的重要指標(biāo)，也是作為肝衰竭病情分期的依據(jù)之一。INR延長(zhǎng)提示肝臟合成凝血因子功能減退，儲(chǔ)備功能不足，代謝功能下降，患者更容易并發(fā)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。研究表明〔15〕，INR延長(zhǎng)越明顯，肝性腦病患者的預(yù)后越差。肝性腦病是終末期肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床調(diào)查顯示，合并肝性腦病的HBV感染失代償期肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者3個(gè)月、6個(gè)月的生存率分別僅為10.06%、8.18%〔16〕。因此，并發(fā)肝性腦病提示患者的預(yù)后極差，臨床應(yīng)及早采取措施，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，多種誘因與慢加急性乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病有關(guān)，且本病患者的預(yù)后受到多種因素的影響。臨床需要加強(qiáng)宣教，減少本病的誘發(fā)因素，并針對(duì)性干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，以改善患者的預(yù)后。