朱占勝 趙婧霓 劉克毅 林本瑞 霍建平 柴芳

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1普外科，遼寧 錦州 121001；2第二手術室)

在世界范圍內甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年快速增長趨勢，2018 年全球新增甲狀腺癌病例數(shù)約56萬〔1〕。美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南指出手術是治療甲狀腺癌的首選方式〔2〕，然而在甲狀腺癌手術中極有可能發(fā)生甲狀旁腺損傷〔3〕。術后低鈣血癥是甲狀旁腺損傷后的直接表現(xiàn)，患者會表現(xiàn)出不同程度肢體麻木、肌肉痙攣、手足抽搐等癥狀〔4〕，對患者生活質量造成嚴重影響，同時也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因之一。因此，在甲狀腺手術中，甲狀旁腺的保護尤為重要。甲狀旁腺功能保護關鍵要保證其有效的血供及回流，由于甲狀旁腺對熱損傷較敏感〔5〕，大多數(shù)高級能量平臺在使用過程中都面臨甲狀旁腺損傷的問題。本研究擬進一步探討雙極電凝鑷與超聲刀在甲狀腺全切中對甲狀旁腺的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年6月至2019年6月錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院因甲狀腺癌行甲狀腺全切除304例患者的資料，隨機分為實驗組與對照組，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤外侵情況、淋巴結有無轉移、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃范圍、甲狀旁腺移植、甲狀旁腺分型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

實驗組一次性使用雙極電凝鑷(XH-IS3-1型)由鑫海合星科技(大連)有限公司生產(chǎn)。對照組使用強生(上海)醫(yī)療器材有限公司提供的HARH23型超聲高頻外科集成系統(tǒng)超聲刀頭。入組標準：(1)甲狀腺惡性腫瘤；(2)行甲狀腺全切除術加單側或雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術；(3)手術均由同一手術醫(yī)生完成。排除標準：(1)非首次行頸部手術者；(2)術前甲狀旁腺激素水平異常者；(3)術前血鈣值異常者；(4)術中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺少于4枚者。

1.2一般情況 收集兩組性別、年齡、BMI、甲狀旁腺分型、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃范圍、TNM分期(參照8版AJCC)、腫瘤外侵、淋巴結轉移、甲狀旁腺移植、手術前后PTH值(正常值參考范圍15.0～68.3 pg/ml)及血鈣值(正常值參考范圍2.11～2.52 mmol/L)、甲狀腺癌特異性生命質量量表(THYCA-QoL)〔6〕得分及住院時間。術后甲狀旁腺素值低于正常值下限則為甲狀旁腺功能減退，暫時性甲狀旁腺功能減退與永久性甲狀旁腺功能減退的時間界限為6個月〔7,8〕。如術后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退，則隨訪至術后6個月，以術后6個月復查時PTH值界定是否為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.3手術方法 常規(guī)行開放甲狀腺癌根治手術，術中實驗組、對照組分別應用雙極電凝鑷、超聲刀精細解剖并盡量原位保留甲狀旁腺。如不能原位保留甲狀旁腺，則將其自體移植至對側胸鎖乳突肌內。術后常規(guī)給予10%葡萄糖酸鈣20 ml加10%葡萄糖注射液1次/d靜脈滴注，根據(jù)癥狀及化驗值服用不同劑量碳酸鈣片及骨化三醇。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術前、術后PTH水平比較 兩組術前PTH水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、7 d實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第30天差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后PTH水平比較

2.2兩組術前、術后血鈣水平比較 兩組術前血鈣值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3 d實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7、30 d實驗組血鈣值雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后血鈣水平比較

2.3兩組術后甲狀旁腺功能減退、THYCA-QoL得分、住院時間比較 實驗組甲狀旁腺功能減退情況少于對照組，且暫時性甲狀旁腺功能減退情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組生存質量得分低于對照組，住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組術后甲狀旁腺功能減退、THYCA-QoL得分、住院時間比較

3 討 論

甲狀腺全切手術是治療甲狀腺癌中常用的手術方法,但存在一定甲狀旁腺損傷風險〔9,10〕，術中能否有效避免甲狀旁腺的損傷具有重要臨床意義〔11,12〕。合理選用手術能量器械可以減少甲狀旁腺的熱損傷〔13〕。超聲刀可通過金屬尖端振動產(chǎn)生超聲波，在使用過程中產(chǎn)生大量熱。雙極電凝鑷僅在兩端鑷尖之間傳導電流，使組織受到電流的熱效應作用，而鑷尖外組織少受或不受影響。由于其作用范圍只限于鑷子兩端之間，因此對相鄰組織的損傷程度和影響范圍很小，完全適合解剖甲狀旁腺周圍血管及berry韌帶、喉返神經(jīng)入喉處小血管，較為安全可靠。超聲刀在使用過程中產(chǎn)生熱量，使周圍組織迅速升溫，熱輻射容易造成供應甲狀旁腺的微血管損傷。

本研究中PTH值，血清鈣水平與其他研究結果相似〔14〕。另外，本研究結果表明，超聲刀對旁腺微循環(huán)影響更大，可能造成旁腺一過性缺血或淤血。待旁腺血供重新恢復或其他旁腺增生代償后，1個月后兩組PTH及血鈣值基本恢復正常范圍。術后第7天血鈣差異不大，考慮與患者口服鈣劑及活性維生素有關，實際上患者仍存在不同程度甲狀旁腺功能不全，低鈣血癥?；颊咴?個月時基本減量至停用鈣劑及活性維生素D，考慮此時兩組旁腺功能基本恢復至正常水平。本研究結果說明使用雙極鑷有更好的生存質量得分，在治療過程中可以更好減少手術對患者的影響。

由于不同類型甲狀旁腺需要不同的處理方式，甲狀旁腺分型有助于對甲狀旁腺的原位保留或自體移植做出合理決定〔15,16〕。雙極電凝鑷尖細小，對周圍組織損傷小適合原位保留甲狀旁腺，對于不適宜原位保留需要自體移植的甲狀旁腺，雙極電凝鑷也具有更大的精細解剖優(yōu)勢，從而將甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率降到最低。

綜上，雙極電凝鑷是一種安全的手術器械，與超聲刀相比能減少手術對甲狀旁腺及其功能的影響，有利于甲狀旁腺功能的保護和恢復。