曹峰 梅群廣 李軍

(湖北江漢油田總醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 433121)

惡性腫瘤細胞具有繁殖速度快、擴散范圍廣及侵襲性強的特點〔1〕?？谇活M面部惡性腫瘤是目前常見的全身惡性腫瘤之一，好發(fā)部位為舌部、牙齦、顎及上頜處，也會發(fā)生在唇部，這些部位在手術(shù)時不易解剖，且在腫瘤早期就容易發(fā)生擴散轉(zhuǎn)移，很難通過手術(shù)治愈〔2〕。放射治療口腔頜面部惡性腫瘤在抑制腫瘤細胞的同時，會對體內(nèi)其他細胞產(chǎn)生毒性，促使人體組織產(chǎn)生不良反應(yīng)〔3〕。在進行口腔頜面部惡性腫瘤的放射治療中，附近的腮腺及唾液腺會遭受放射線的傷害，在大劑量放射線的影響下，腮腺和唾液腺的功能會受到很大程度損傷，從而抑制分泌物的分泌，導(dǎo)致患者口腔內(nèi)出現(xiàn)發(fā)干、對刺激發(fā)應(yīng)不靈敏的癥狀〔4〕。本文擬分析口腔頜面部惡性腫瘤放射治療前后腮腺及唾液腺分泌情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年7月經(jīng)湖北江漢油田總醫(yī)院確診為口腔頜面部惡性腫瘤的患者102例，其中男64例，女38例，年齡50～78歲，平均(55.89±11.7)歲。所有患者實施病理檢查及臨床診斷。根據(jù)放射治療時腮腺及下頜腺受到的照射劑量不同，將患者分為兩組各51例，A組受照劑量≤26 Gy，B組>26 Gy。A組男27例，女24例，平均年齡(62.5±1.5)歲，TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例；B組男30例，女21例，平均年齡(63.5±2.5)歲，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期14例，Ⅳ期9例。兩組年齡、性別及病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 治療前，治療后即刻、3個月、6個月分別行DW-MRI檢查，檢查前1 h告知患者禁食和禁水，所有患者在治療時仰臥在平板架上，根據(jù)放射治療的范圍選取中心層面，并利用激光燈進行標記。頭頂作為參照點，至鎖骨下緣約3 cm的位置作為掃描對象，把掃描的原始數(shù)據(jù)傳遞到相應(yīng)計劃系統(tǒng)，將原始數(shù)據(jù)在計算機軟件的輔助下進行重建，然后經(jīng)放射治療的靶區(qū)進行勾畫。采用 Achieva 3.0TTX 掃描儀，16 通道頭線圈，掃描范圍為腮腺上緣至頜下腺下緣水平。放射劑量根據(jù)病情及醫(yī)生要求使用。選定ROI后自動生成每個腺體的表現(xiàn)彌漫系數(shù)(ADC)值，取3層腺體的ADC平均值作為觀察值，同時進一步計算放療后各個階段唾液腺ADC值的變化率：(治療后某個時段ADC值-治療前ADC值)/治療前ADC值×100%。

1.3評價指標 (1)測定治療前后ADC；(2)測定腮腺及下頜腺的Ex值；(3)口干發(fā)生情況和口干程度評價：按照患者的臨床主觀指標，對不同程度的口干綜合征進行分級，未出現(xiàn)任何口干綜合征為0級；出現(xiàn)不明顯的口干癥狀，較好的刺激反應(yīng)能力，進食時不需要湯水輔助為1級；出現(xiàn)明顯的口干癥狀，對外界刺激基本無發(fā)應(yīng)，進食時需要湯水輔助為2級；出現(xiàn)口干癥狀較為嚴重，口腔不能感受任何刺激，半夜經(jīng)常因缺水醒來為3級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1靜息狀態(tài)及酸性刺激下，治療前與治療后不同時間ADC值的變化情況 腮腺及下頜腺在靜息狀態(tài)和酸刺激下，A、B兩組治療前ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后B組ADC值明顯高于A組(P<0.05)；與治療前比較，兩組治療后ADC值顯著升高(P<0.05)；A、B組治療后即刻與治療后3個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療后6個月與治療后即刻比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組在酸刺激條件下ADC值顯著高于靜息狀態(tài)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組靜息狀態(tài)及酸刺激下不同時間ADC值的變化情況

2.2酸刺激下治療前與治療后腮腺及下頜腺Ex值比較 治療后腮腺及下頜腺Ex值明顯降低(P<0.05)，且治療后6個月腮腺Ex值較下頜腺下降程度更顯著(P<0.05)，見表2。

表2 酸刺激下腮腺及下頜腺Ex值比較

2.3兩組治療后不同時期的口干程度比較 治療后，兩組口干程度隨時間的變長而逐漸降低，且B組口干程度明顯高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后不同時期的口干程度及發(fā)生率比較〔n(%),n=51〕

3 討 論

口腔頜面部惡性腫瘤采用放射治療雖然可以在一定程度上對病情進行控制，但治療后會引起一系列不良反應(yīng)〔5〕，如皮膚出現(xiàn)纖維化、頭部神經(jīng)損傷、內(nèi)分泌失調(diào)等，其中口感綜合征是頭部放射治療后最常見的并發(fā)癥，幾乎發(fā)生在所有進行頭部放射治療的患者中〔6〕。腮腺及下頜腺是唾液腺最重要的組成部分，兩者位置距口腔頜面部近，當(dāng)進行口腔頜面部惡性腫瘤放射治療時，放射線無法避開腮腺及下頜腺的輻照，大劑量射線會對腮腺及下頜腺產(chǎn)生作用，因此在口腔頜面部惡性腫瘤的放射治療中，唾液腺的各項指標在評價放射治療產(chǎn)生的副作用中具有重要意義〔7〕。對口腔頜面部惡性腫瘤實施放射治療時所引起的唾液腺分泌功能受損及中晚期唾液腺功能障礙，常見的反應(yīng)癥狀為唾液腺的形態(tài)學(xué)變化及分泌功能的下降，在臨床上表現(xiàn)為唾液腺結(jié)構(gòu)變化及不同程度的口干、營養(yǎng)障礙及失眠等〔8〕。

DW-MRI方法對水分子生物機體內(nèi)的運動狀態(tài)進行評價從而反映水分子的布朗運動狀態(tài)，通過將其與普通的MPI相結(jié)合，對唾液腺的分泌功能進行定性定量分析，為口干程度提供一定的診斷依據(jù)〔9〕。本研究表明，在靜息狀及酸刺激態(tài)的情況下，腮腺及下頜腺在治療后ADC 值顯著升高，這是因為放射治療后腮腺及下頜腺在射線照射下，各腺體細胞的離子泵功能受到一定傷害，最終導(dǎo)致細胞發(fā)生破裂，從而使腺體組織內(nèi)的細胞間液含量增加。

在各類腺體中，都會存在漿液性腺泡細胞，射線照射時，大量漿液性腺泡細胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，導(dǎo)致唾液腺的早期障礙損傷，這也會導(dǎo)致唾液腺細胞之間的間隙大大增加，組織里的自由水含量增加，因此ADC 值會增加〔10〕。放射時間的延長及劑量的升高，唾液腺細胞的損傷會嚴重，ADC值也會越高，當(dāng)放射治療后，部分腺體功能會慢慢恢復(fù)，但部分已經(jīng)傷害次數(shù)多，時間長，很難徹底恢復(fù)〔11〕。

本研究結(jié)果提示，放射治療引起的唾液腺分泌功能的抑制主要是由于腮腺分泌受到抑制引起〔12，13〕。有研究表明，頭部放射治療引起的唾液腺分泌功能損害，嚴重和極嚴重腮腺損傷占 40%，而嚴重和極嚴重下頜腺損傷僅占15%〔14〕。也有研究〔15〕通過對腮腺及下頜腺在放射治療后的攝取及排泌功能進行了比較，發(fā)現(xiàn)腮腺損傷時引起唾液腺分泌功能損傷的關(guān)鍵因素與本研究結(jié)果相一致。

本研究也表明，實施放射治療后所有患者會出現(xiàn)不同等級的口干癥狀，且口干的程度會隨時間的變長而逐漸降低，造成患者不同程度口干的原因有：(1)患者本身耐受能力差及患者的小唾液腺對蛋白分泌有差別。(2)放射治療的時間及所接受放射治療的劑量不同〔16〕。

綜上，口腔頜面部惡性腫瘤放射治療后會嚴重影響腮腺及唾液腺的分泌，并造成嚴重的口干綜合征。