尹剛 朱衛(wèi)華 阿民布和 孫志鵬 閆巍 彭吉潤(rùn)

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外科，北京 100038；2北京大學(xué)人民醫(yī)院普外科)

肝臟腫瘤是我國(guó)常見(jiàn)的腫瘤疾病，進(jìn)展速度快、惡性程度高、預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者生命。目前主要治療方法為手術(shù)治療、超選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和消融術(shù)〔1〕?；颊咄ㄟ^(guò)手術(shù)切除腫瘤，復(fù)發(fā)概率高，且以往研究表明，僅有不到三分之一的患者適合手術(shù)治療〔2〕，中晚期患者不宜行手術(shù)治療。對(duì)于因各種原因不適宜手術(shù)的患者而言，消融術(shù)常常成為首選治療方式〔3〕。調(diào)查表明，肝臟腫瘤患者在接受消融治療后，易出現(xiàn)穿刺損傷、熱損傷、出血、穿孔、膿腫、肝功能不全、感染和針道轉(zhuǎn)移等〔4〕。近年來(lái)由于抗生素的應(yīng)用，患者的細(xì)菌耐藥性增加，且肝臟腫瘤患者本身機(jī)體免疫力較差，一旦發(fā)生感染延長(zhǎng)患者治愈時(shí)間和住院時(shí)間，增加了醫(yī)護(hù)人員的治療難度，因患者感染受多重因素影響，本研究旨在分析肝臟腫瘤消融術(shù)后感染的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2013年1月至2017年12月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院行因肝臟占位行肝臟腫瘤消融患者354例為研究對(duì)象。共行消融手術(shù)454次。其中消融1次患者289例，2次及以上患者65例。其中男153例，女201例，年齡(60.33±5.64)歲，其中原發(fā)性腫瘤281例，轉(zhuǎn)移性腫瘤73例，微波消融161例，射頻消融193例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝臟惡性占位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者經(jīng)B超、CT等檢查證實(shí)或行肝穿刺活檢病理學(xué)明確診斷為原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移性癌的患者；②Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí)；③無(wú)其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④患者自愿行消融術(shù)，且對(duì)手術(shù)有一定的耐受性；⑤知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全者；②術(shù)前即有感染者；③合并肝硬化、黃疸、出血傾向、腹水、肝性腦病者；④肝臟以外臟器存在廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移者；⑤病歷資料不完整；⑥由于各種原因失訪者。

1.2調(diào)查方法 采用回顧性研究方法，對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者的病歷資料進(jìn)行收集。①一般資料調(diào)查包括性別、年齡、腹部手術(shù)病史、腫瘤類型、腫瘤個(gè)數(shù)、行消融術(shù)的類型、腹部手術(shù)類型、是否接受預(yù)防性抗生素治療、患者行消融術(shù)的次數(shù)及腫瘤的部位等。②Child-Pugh評(píng)分〔5〕是評(píng)估肝功能的方法。包括肝性腦病(級(jí))、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間5個(gè)方面。按1、2、3分評(píng)分?？偡?～15分。A級(jí)5～6分，B級(jí)7～9分，C級(jí)10～15分?？偡衷降停闻K損害越輕，肝功能越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1肝臟腫瘤消融患者臨床資料單因素分析 不同腫瘤類型、腫瘤個(gè)數(shù)、腹部手術(shù)類型、手術(shù)方式、腫瘤部位患者術(shù)后發(fā)生感染情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同因素患者感染性比較〔n(%)〕

2.2肝臟腫瘤消融術(shù)后感染影響因素的多因素分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤類型中原發(fā)、腫瘤個(gè)數(shù)中單個(gè)、腹部手術(shù)類型中肝切除術(shù)是肝臟腫瘤消融術(shù)后發(fā)生感染的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肝臟腫瘤消融術(shù)后感染的二元Logistic回歸分析

3 討 論

近些年來(lái)被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者中的消融術(shù)，作為一種成熟的熱消融技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療肝癌〔6〕。消融術(shù)是在腫瘤內(nèi)部將電極針插入，電極發(fā)出的電流引起局部組織離子振蕩摩擦產(chǎn)熱導(dǎo)致局部瘤組織壞死的治療方法。消融術(shù)包括微波消融和射頻消融術(shù)等。微波消融的優(yōu)勢(shì)為產(chǎn)熱快、溫度高、消融范圍大、費(fèi)用低，對(duì)于直徑≤3 cm的肝腫瘤，單次熱消融可達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的根治性效果，使腫瘤完全壞死；因此被廣泛應(yīng)用于治療有手術(shù)限制的肝癌患者中。但對(duì)于直徑>3 cm尤其是>5 cm的較大瘤灶，需要微波消融聯(lián)合其他局部介入治療手段，提高腫瘤壞死率。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥指南推薦，肝功能為Child-pugh分級(jí)的A、B級(jí)的且對(duì)于直徑<5 cm的單發(fā)肝臟惡性腫瘤，或最大直徑<3 cm的多發(fā)肝臟腫瘤，無(wú)血管、膽管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，射頻消融是首選治療方法。相關(guān)報(bào)道指出，消融術(shù)可顯著改善肝臟腫瘤患者預(yù)后〔7～9〕。隨著消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)且得到了關(guān)注〔10〕，如靜脈血栓、感染。若患者術(shù)后發(fā)生感染，會(huì)延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，影響患者的康復(fù)和預(yù)后。本研究顯示肝臟腫瘤消融術(shù)后感染發(fā)生率與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致〔11〕。

本研究顯示，腫瘤類型中原發(fā)是肝臟腫瘤消融術(shù)后發(fā)生感染的保護(hù)因素，與相關(guān)研究一致〔12，13〕。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤患者術(shù)后感染的發(fā)生率明顯高于原發(fā)性肝臟腫瘤患者術(shù)后感染率?？赡茉?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤患者大多數(shù)為中晚期患者，治療難度大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且患者往往體質(zhì)較弱，免疫力差，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究顯示，腹部手術(shù)類型肝切除術(shù)是肝臟腫瘤消融術(shù)后發(fā)生感染的保護(hù)因素?？赡茉?yàn)槟懩c吻合術(shù)后吻合口或吻合口以上膽道狹窄，腸內(nèi)容物向膽道的反流發(fā)生反流性膽管炎和膽道結(jié)石導(dǎo)致患者發(fā)生感染。相關(guān)報(bào)道指出〔14〕，轉(zhuǎn)移性肝癌患者其原發(fā)性腫瘤多為膽道、胃腸道腫瘤，患者膽道或胃腸道功能紊亂，細(xì)菌逆行進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致術(shù)后引發(fā)肝臟感染。因此，對(duì)于膽道或胃腸道原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移患者、膽腸或胃腸吻合手術(shù)者，在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意預(yù)防肝內(nèi)感染，降低患者的感染率，促進(jìn)患者康復(fù)。

研究顯示，腫瘤個(gè)數(shù)中單個(gè)是肝臟腫瘤消融術(shù)后發(fā)生感染的保護(hù)因素，與相關(guān)研究一致〔10，11〕?？赡茉?yàn)槎喟l(fā)肝臟腫瘤患者接受消融術(shù)治療過(guò)程中往往需要反復(fù)多次穿刺，易引起小膽管破裂，從而造成逆行感染。且患者接受的治療次數(shù)增多，免疫力也隨之降低。因此，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)多發(fā)肝臟腫瘤患者做消融術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估，制定科學(xué)的治療方案，避免在單次治療中反復(fù)多次穿刺誘發(fā)感染。

本研究認(rèn)為，對(duì)于多發(fā)性肝臟腫瘤行微波和射頻消融治療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，避免盲目擴(kuò)大消融手術(shù)適應(yīng)證；對(duì)于行膽腸吻合術(shù)、腫瘤位于空腔臟器附近的患者，避免造成腸道等臟器受損引起繼發(fā)性或逆行性感染。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對(duì)肝臟腫瘤消融術(shù)后發(fā)生感染無(wú)影響。本研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用抗生素對(duì)術(shù)后感染無(wú)影響且術(shù)前盲目使用抗生素易造成感染后耐藥菌的出現(xiàn)，因此醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗生素的使用，以避免耐藥菌的出現(xiàn)。

綜上，對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤、多發(fā)腫瘤、腹部手術(shù)為膽腸吻合術(shù)的患者，醫(yī)務(wù)人員要針對(duì)性的給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，預(yù)防患者發(fā)生感染，降低感染率，減少患者治療和住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。