徐華偉 趙施竹

(河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鶴壁 458000)

非瓣膜心房顫動(AF)是癥狀性心臟栓塞性腦卒中的最常見原因。另外，無癥狀腦梗死(SBI)在非瓣膜AF患者中亦很多見〔1〕。由于SBI是癥狀性腦卒中和癡呆的重要危險(xiǎn)因素〔2～6〕，因此，弄清AF患者的SBI風(fēng)險(xiǎn)是十分重要的。正如癥狀性心源性栓塞性腦卒中，SBI的主要機(jī)制是在纖顫的左心房形成血栓〔3,4〕。有研究顯示經(jīng)食管超聲心動圖(TOE)檢查參數(shù)中左心房異常，如左心房血栓、自發(fā)回聲對比度(SEC)、左心房排空速度減慢，是SBI獨(dú)立預(yù)測因子〔7〕。但是，由于TOE為半侵入性檢查，不適宜于低風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，經(jīng)胸超聲心動圖進(jìn)行非侵入?yún)?shù)評價(jià)可望成為SBI危險(xiǎn)分層的主要方法。左心室舒張功能受損及后續(xù)發(fā)生左心室舒張充盈壓升高可能導(dǎo)致左心房血液淤滯，在左心房內(nèi)形成血栓〔8,9〕。早期二尖瓣血流速度(E)和二尖前環(huán)速度(é)，可經(jīng)組織多普勒成像(TDI)確定E/é比值，已經(jīng)廣泛用于各種心臟病和AF患者左心室舒張充盈壓力評價(jià)〔10～12〕。研究表明E/é比值增加和左心房異常之間具有一定的關(guān)系〔8,9〕。本研究應(yīng)用TDI測量評價(jià)E/é比值是否與非瓣膜AF患者磁共振成像(MRI)SBI具有某種關(guān)系。

1 對象與方法

1.1對象 研究采用前瞻方法，入選207例無神經(jīng)科癥狀的非瓣膜AF患者，進(jìn)行TOE檢查左心房血栓，排除26例有導(dǎo)管射頻消融及10例拒絕腦MRI掃描患者。所有患者無血栓病史。最后有171例患者進(jìn)入研究，其中男128例，女43例，年齡平均(63±11)歲。所有患者進(jìn)行TOE時(shí)行腦MRI篩查SBI。所有患者知情同意。

1.2臨床變量 變量包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙情況、充血性心力衰竭或腦卒中病史。高血壓是指收縮期血壓≥140 mmHg 或舒張期血壓≥ 90 mmHg，患者自述高血壓病史或正在使用降壓藥物治療。糖尿病確定根據(jù)患者先前診斷、空腹血糖≥ 7.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%〔13〕，或者正在使用降糖藥或胰島素治療。高膽固醇血癥是指血清膽固醇>5.69 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>3.620 mmol/L〔14〕，或者正在使用降脂藥物治療。根據(jù)患者吸煙情況分為不吸煙、已經(jīng)戒煙(至少10年不吸煙)和正在吸煙。估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)=0.741×175×年齡-0.203×(血清肌酐)-1.154×(0.742 女性)ml/(min·1.73 m2)。慢性腎病(CKD)指eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)〔15〕。計(jì)算CHADS2計(jì)分〔16〕及 CHA2DS2-VASc 計(jì)分〔17〕。藥物使用包括抗凝、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、抗心律失常藥等。

1.3經(jīng)食管超聲心動圖檢查 在射頻消融前1 d或2 d進(jìn)行TOE檢查，使用超聲影像系統(tǒng)(iE33,Philips Medical Systems,Andover,MA,USA)及 3D 矩陣陣列經(jīng)食管探測儀(X7-2t)。對所有患者經(jīng)TOC檢查左心房功能障礙如心房內(nèi)血栓、SEC或不正常的左心耳排空速度(LAA)。SEC指左心房內(nèi)及其瓣膜或腱索鈣化緩慢旋轉(zhuǎn)環(huán)形動態(tài)煙霧狀信號〔18,19〕。對于LAA評價(jià)，在舒張期測定連續(xù)10個(gè)脈沖波多普勒流出速度信號，LAA<20 cm/s 確定為不正?！?0〕。根據(jù)文獻(xiàn)〔7,21,22〕檢查主動脈斑塊有或無、厚度及特征。

1.4經(jīng)胸超聲心動圖檢查 在TOE當(dāng)天進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)2維和多普勒成像采集胸骨旁和心尖視窗。應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)，測定舒張?jiān)缙贓的最大速度及舒張?jiān)缙讪?。測定連續(xù)3個(gè)周期取平均值。測定左心室(LA)舒張末直徑(LVDd)、室間隔厚度(IVS)、后壁厚度(PW)，計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)：LVM(g)= 0.8{1.04〔(LVDd +IVS+PW)3-(LVDd)3〕}+0.6 g〔23〕。心房容積測定應(yīng)用雙平面 Simpson方法。LVM和左心房容積測定以體表面積為指標(biāo)。

1.5腦MRI 在AF消融前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腦MRI掃描。應(yīng)用MRI檢查SBI的方法參考文獻(xiàn)〔7〕。

使用1.5或3.0 T掃描儀，T1和T2加權(quán)成像，軸向平面行液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)成像，層厚5 mm，層間距1.5 mm。SBI指T1加權(quán)成像低密度區(qū)>3 mm 及T2加權(quán)圖像高密度病灶。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、方差分析、Scheffe檢驗(yàn)、多重回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1對象特征和SBI 171例非瓣膜AF患者的臨床特征見表1，患者中76例(44%)為持續(xù)性AF。72例(42%)患者在AF消融前開始使用抗凝藥物，其余99例(58%)患者連續(xù)使用抗凝藥物。171 例中47例(27%)腦MRI顯示SBI。SBI患者均行超聲頸動脈評價(jià)，這些患者未發(fā)現(xiàn)明顯頸動脈狹窄。SBI患者及無SBI的患者特征見表1，與無SBI者比較，SBI患者年齡更高，高血壓更多見，糖尿病更多，ACEI/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)更高，多為持續(xù)性AF。與非SBI組比較，SBI組eGFR 明顯更低，CHADS2 計(jì)分及CHA2DS2-VASc計(jì)分亦明顯更高。

表1 各組患者特征比較〔n(%)〕

2.2SBI患者超聲心動圖特征 SBI組較非SBI組呈現(xiàn)顯著增高的E波速度和降低的é速度。因此，SBI患者的 E/é比值顯著高于非SBI患者(P<0.001)。SBI組比非SBI組SEC發(fā)生率顯著增高，復(fù)雜主動脈弓斑塊比例顯著更高、LAA顯著更低。見表2。

表2 各組超聲心動圖特征

2.3E/é比值和經(jīng)食管超聲心動圖參數(shù) 根據(jù)E/é比值將患者分為3組(<9.0,9.0～12.1,>12.1)，隨著E/é比值增高左心房異常發(fā)生率顯著增高〔5例(9%)、7例(12%)、18例(32%)；P=0.002〕，LAA顯著降低〔(54±20)cm/s、(50±28)cm/s、(36±19)cm/s；P<0.001〕。E/é比值增加與復(fù)雜的動脈斑塊高發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)有顯著關(guān)系(21%、19%、7%，P=0.082)。

2.4E/é比值和SBI E/é增高與SBI高發(fā)生率顯著相關(guān)(P<0.001),E/é>12.1的患者比9.0～12.1患者(P=0.020)或<9.0的患者(P<0.001)SBI 更加多發(fā)(46%、23%、14%)。ROC曲線分析顯示E/é比值預(yù)測SBI的最佳切點(diǎn)值為12.4，曲線下面積 0.72，敏感性為55%，特異性為80%(圖1)。單因素邏輯回歸分析，年齡、高血壓、糖尿病、持續(xù)AF1、E、CKD、CHADS2計(jì)分≥2分、CHA2DS2-VASc計(jì)分≥2分和E/é比值≥ 12.4是SBI發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測因子(P<0.05，P<0.001)。見表3。二元回歸分析顯示 E/é比值≥12.4是獨(dú)立于高血壓與SBI顯著相關(guān)的因素(OR4.92,95%CI2.24～10.83;P<0.001)。進(jìn)而，多因素邏輯回歸分析，經(jīng)年齡、高血壓、CKD、CHA2DS2-VASc 計(jì)分≥2分調(diào)整后，E/é≥12.4 是SBI獨(dú)立預(yù)測因子(P=0.001)。見表3。此外，根據(jù)AF類型對 E/é和SBI關(guān)系進(jìn)行分析，SBI患者比非SBI患者E/é比值顯著升高，無論是持續(xù)性AF組(14.9±6.4 vs 11.0±3.9;P<0.001)或是發(fā)作性AF組(11.9±3.9 vs 9.6±2.5;P=0.002),E/é≥12.4與兩組患者發(fā)生SBI有關(guān)(分別為OR=5.38,95%CI1.93～15.01;P=0.001 和OR=3.50,95%CI1.13～10.89;P=0.031)。

圖1 E/é作為SBI預(yù)測因子的ROC曲線

表3 邏輯回歸分析結(jié)果(n=171)

3 討 論

目前為止，非瓣膜AF患者舒張期TDI和MRI檢查SBI之間關(guān)系的報(bào)道較少。本研究中，發(fā)現(xiàn)E/é比值增高與LA異常高發(fā)有關(guān)系，此參數(shù)與腦MRI SBI獨(dú)立相關(guān)。

TOE 是檢測心源性血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，可探索血栓的來源和風(fēng)險(xiǎn)，如LA異常的AF患者〔12,24〕。作為經(jīng)胸超聲心動圖確定的無創(chuàng)參數(shù)，E/é比值不僅反映左心室松弛，也可作為左心室充盈壓力測定方法〔10〕。文獻(xiàn)〔8〕報(bào)道E/é比值與LAA負(fù)相關(guān)，與SEC發(fā)生率正相關(guān)，無論是陣發(fā)性或是持續(xù)性AF，E/é≥13是LA血栓獨(dú)立預(yù)測因子。前瞻研究發(fā)現(xiàn) E/é比值和é速率可預(yù)測LA血栓或LA泥沙，獨(dú)立于其他臨床參數(shù)，包括 CHA2DS2-VASc計(jì)分〔9〕。

本研究觀察E/é比值處于最高三分位的患者 LA 異常顯著增高，與先前文獻(xiàn)一致。增高E/é比值表示升高的左心室舒張充盈壓力及由此帶來的LA血液瘀滯，從而導(dǎo)致SEC或LA血栓形成〔8,9〕。

先前研究報(bào)道LA異常是獨(dú)立于SBI CHADS2≥2分與SBI相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因子〔7〕。雖然AF患者應(yīng)用TOE檢查LA異常和增高的E/é比值之間的關(guān)系緊密，但是很少報(bào)道舒張TDI參數(shù)與心腦血管事件之間的關(guān)系。一項(xiàng)對持續(xù)性AF患者研究〔25〕，報(bào)道E/é比值和高血壓與癥狀缺血性腦卒中獨(dú)立相關(guān)。但是，對于AF患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)E/é比值和腦MRI腦梗死之間的關(guān)系少有報(bào)道。先前的研究表明增齡是AF患者與SBI 唯一相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素〔7〕。另外，已經(jīng)明確 CHA2DS2-VASc 與腦血管事件增加風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)系〔17,26,27〕。目前來說，CHA2DS2-VASc ≥2 是經(jīng)常用于腦卒中的方法，亦用于非瓣膜AF患者血栓危險(xiǎn)分層〔26,27〕。除了超聲心動圖左心室損害或主動脈斑塊外，CHA2DS2-VASc計(jì)分不包括在任何影像參數(shù)內(nèi)〔28〕。本研究結(jié)果提示，增高的E/é 比值可作為低 CHA2DS2-VAS計(jì)分患者高危險(xiǎn)事件的因素，對于預(yù)測血栓危險(xiǎn)可與CHA2DS2-VASc計(jì)分相互補(bǔ)充。

腦MRI的進(jìn)展增強(qiáng)了缺血性腦卒中或損害的信息曾準(zhǔn)確性〔29〕。SBI可能是腦梗死早期階段，是癥狀腦卒中高危險(xiǎn)的直接證據(jù)〔2〕。進(jìn)而，近期圍繞AF和認(rèn)知損害之間關(guān)系的研究〔3～6,30〕，有可能認(rèn)識AF與SBI和因微血栓引起腦損害增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制〔31〕。本研究提示，TOE檢查LA異常，TDI顯示高左心室充盈壓力是AF患者SBI顯著危險(xiǎn)因素，E/é比值可作為TOE檢查LA異常非侵入和替代指標(biāo)，或用于AF患者腦卒中或癡呆危險(xiǎn)分層。不過，評價(jià)增高E/é和SBI或AF的因果關(guān)系相當(dāng)困難。發(fā)生SBI可能具有廣泛性血管紊亂，增加心臟肥大風(fēng)險(xiǎn)，使AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，增加 E/é。因此，前瞻隨訪觀察AF患者E/é比值是否為腦血管事件或癡呆恒定危險(xiǎn)因素、抗凝治療能否降低SBI風(fēng)險(xiǎn)及認(rèn)知損害和癡呆的關(guān)系是很有必要的。