黃濤 何其舟 張艷麗 余飛 梁卡麗

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000)

冠心病是老年患者致死率較高的疾病。目前，CT冠狀動脈成像(CTCA)作為相對無創(chuàng)的檢查手段已廣泛用于老年冠心病診斷，但輻射劑量較高成為普遍關注的重點〔1〕。而前瞻性心電門控可降低輻射劑量，但對心率控制有要求，一般為心率<70次/min〔2〕。雖有研究〔3〕將該技術應用于中等心率、高心率患者CTCA檢查，但缺乏以冠狀動脈造影(CAG)為金標準的對照及針對老年患者的研究?；诖?，本研究探討雙源CT自適應前瞻性心電門控應用于自由心率(心律變異≤5次/min)老年冠心病CTCA檢查的價值，為該技術手段診斷此類患者的準確性、可行性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年4月在西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院行CTCA檢查的臨床疑診老年冠心病患者102例為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②自由心率，心律變異≤5次/min；③19 kg/m2≤體重指數(shù)(BMI)≤24 kg/m2；④行雙源CT自適應前瞻性心電門控的CTCA檢查后2 w內(nèi)接受CAG檢查；⑤患者知情同意。排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能不全；②嚴重心律不齊；③造影劑過敏；④哮喘、甲亢等病史；⑤無法呼吸屏氣者。根據(jù)雙源CT掃描時心率高低將患者分三組：低心率組(心率<70次/min)32例、中等心率組(心率70～80次/min)37例、高心率組(心率>80次/min)33例。三組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1，具有可比性。

表1 三組一般資料比較

1.2方法

1.2.1檢查方法 (1)CTCA檢查。采用德國Siemens Somatom Definition雙源CT掃描儀。取仰臥位，掃描范圍自氣管分叉下1 cm至膈面。采用靜脈留置針(18G)穿刺右肘正中靜脈，通過雙筒高壓注射器(MEDRAD Stellant)，將70～80 ml碘普胺(優(yōu)維顯，先靈藥業(yè)，370 mgI/ml)以4.5～5.0 ml/s速率注入，并以相同速率注入生理鹽水40 ml。使用對比劑跟蹤觸發(fā)技術觸發(fā)掃描。患者均行雙源CT自適應前瞻性心電門控序列掃描，管電壓100～120 kV，管電流380～420 mAs；根據(jù)基礎心率選擇采集與重組時間窗位置，心率<70次/min時采集期相為(70±8)% R-R間期，心率≥70次/min時采集期相為(40±8)% R-R間期。(2)CAG檢查：使用GE Innova 3100血管造影機，以25幀/s采集圖像，通過數(shù)字減影存儲；Seldinger法經(jīng)股動脈入路，進行左、右冠狀動脈造影，造影劑為碘普胺，每次用量6～8 ml。

1.2.2圖像評價及分析 采用Circulation、Inspaces軟件做圖像后處理，圖像重組，顯示冠脈節(jié)段，參照美國心臟協(xié)會(AHA)標準〔4〕劃分冠脈節(jié)段，結合橫斷圖像、三維圖像評價圖像質(zhì)量，評分標準〔5〕：1分為質(zhì)量差，無法辨認管腔結構，無法診斷；2分為偽影明顯，圖像邊緣模糊；3分為中度偽影及圖像邊緣模糊，但不影響診斷；4分為輕度偽影，邊緣稍模糊，可診斷；5分為圖像清晰，無偽影，質(zhì)量好，可診斷。≥3分視為滿足診斷需求。由2名經(jīng)驗豐富的高年資放射科醫(yī)師通過雙盲法評分，存在分歧時協(xié)商確定。

1.2.3冠狀動脈狹窄評估 CTCA：依據(jù)AHA分段法標準，對直徑≥1.5 mm的冠脈節(jié)段納入分析。由2名10年以上冠脈診斷經(jīng)驗的醫(yī)師按盲法原則計算狹窄程度(%)。CAG：由2名介入醫(yī)師(主治以上)在對CTCA結果不知情前提下，采用目測直徑法評估狹窄程度。評價標準〔6〕：狹窄<50%為輕度，50%～75%為中度，75%<狹窄≤99%為重度，>99%為閉塞；以冠脈狹窄≥50%為陽性(冠心病)。

1.2.4輻射劑量 記錄容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)、劑量長度乘積(DLP)。計算有效輻射劑量(ED)=DLP×轉(zhuǎn)換系數(shù)(k值)，k值取0.014 mSv/(mGy·cm)〔7〕。

1.3統(tǒng)計學處理 采取統(tǒng)計軟件SPSS22.0進行單因素方差分析、t檢驗、χ2檢驗、Kappa檢驗、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1三組冠脈節(jié)段可評價率及圖像質(zhì)量比較 102例患者1 594個冠脈節(jié)段中有1 528個滿足診斷要求，可評價率95.86%。三組可評價率：低心率組96.43%(486/504)，中等心率組95.72%(537/561)，高心率組95.46%(505/529)；三組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.647，P=0.421)。三組冠脈節(jié)段圖像質(zhì)量評分〔低心率組(4.12±0.89)分，中等心率組(4.07±0.85)分，高心率組(4.06±0.81)分〕比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.737，P=0.479)。

2.2三組輻射劑量比較 隨心率增高，低心率組、中等心率組及高心率組CTDIvol、DLP、ED依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組輻射劑量比較

2.3CTCA對不同心率組冠脈狹窄的診斷價值 以CAG為金標準，CTCA診斷冠脈狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值在三組中比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Kappa檢驗顯示，CTCA與CAG在三組中的診斷一致性均較好(心率由低到高組Kappa值=0.816、0.821、0.798，均P<0.05)。見表3、表4。

表3 三組CTCA、CAG對冠脈狹窄的診斷結果(n)

表4 CTCA對不同心率組冠脈狹窄的診斷效能(%)

2.4CTCA診斷不同心率組冠脈狹窄的ROC曲線評估 CTCA對不同心率組冠脈狹窄的診斷曲線下面積(AUC)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均具有較高診斷準確性。見表5、圖1。

表5 CTCA診斷不同心率組冠脈狹窄的ROC曲線分析

圖1 CTCA診斷各組冠脈狹窄的ROC曲線

3 討 論

3.1雙源CT自適應前瞻性心電門控用于老年冠心病自由心率CTCA檢查的可行性 CTCA具有無創(chuàng)、操作便捷、陰性預測值高等優(yōu)勢。目前，臨床對部分高心率患者多采用回顧性心電門控技術掃描，增加了CTCA有效輻射劑量。而降低管電壓、前瞻性心電門控序列技術、管電流調(diào)制技術等均有助于減少輻射劑量，尤以前瞻性心電門控技術最顯著〔8〕。據(jù)文獻報道，前瞻性心電門控相比回顧性心電門控的輻射劑量下降>65%，同時圖像質(zhì)量前者稍高于后者，但通常要求控制心率<70次/min〔9〕。由于單源CT前瞻性心電門控不能進行更多的期相重組來有效彌補采集時間窗窄的不足，使得該技術在中等或高心率患者中的CTCA成功率降低。而第二代Siemens Somatom Definition雙源CT的時間分辨力為75 ms，前瞻性心電門控技術下掃描角度從260°增至460°，且能夠在R-R間期預設時間點基礎上±8%R-R范圍進行圖像采集，進而增加采集時間窗范圍〔10～11〕。這使得雙源CT自適應前瞻性心電門控既能用于中低心率患者檢查，又可用于心率較高患者的CTCA檢查。

3.2雙源CT自適應前瞻性心電門控用于老年冠心病自由心率CTCA檢查的運用價值 以往研究表明，在整個心動周期過程中，冠脈的運動特性有顯著差異，依心率不同而表現(xiàn)不同，較高心率者等容舒張期短于低心率者〔12〕。也有資料顯示，心率對冠脈節(jié)段的評估并無明顯影響〔13〕。本研究中三組可評價率、圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義。而部分節(jié)段無法評價的原因主要為血管節(jié)段發(fā)育細小、彌漫鈣化斑塊、遠血管充盈差的閉塞病變。這進一步說明心率并不是老年患者冠脈節(jié)段無法評價的主要因素，對圖像質(zhì)量沒有明顯影響。本研究結果提示心率影響輻射劑量。考慮為高心率組患者存在相對短的R-R間期，雙源CT自適應前瞻性心電門控采集時相變短，這縮短了患者曝光時間，故輻射劑量減少〔14〕。此外，資料顯示，前瞻性心電門控在不同心率患者的CTCA診斷效能中無明顯差異〔15〕。但尚缺乏多元化的系統(tǒng)分析。本研究結果，進一步明確雙源CT自適應前瞻性心電門控可用于中等及高心率老年患者的CTCA，同時不影響診斷效能及準確性。

綜上，雙源CT自適應前瞻性心電門控應用于CTCA檢查對老年冠心病自由心率患者均可獲得較高圖像質(zhì)量，尤其對高心率患者可降低輻射劑量，但不影響圖像質(zhì)量；同時對不同心率老年患者冠脈狹窄度的診斷效能、準確性均較高。本研究局限在于未納入心律不齊尤其心室期前收縮、持續(xù)性心房顫動患者，故仍有待進一步研究。