馮惠平 解俊敏 張靖 馮惠清 賈辛未

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院 1心內(nèi)科，河北 保定 071000；2檢驗(yàn)科)

急性冠脈綜合征(ACS)是內(nèi)皮損傷、脂肪浸潤(rùn)與炎癥因子共同作用的結(jié)果。在ACS中，低蛋白血癥的存在與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，遠(yuǎn)期死亡和心力衰竭的發(fā)生有關(guān)〔1，2〕。研究顯示低血清白蛋白(ALB)水平可獨(dú)立于炎癥因子及心血管事件外而增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。然而，入院時(shí)ALB水平是否是住院期間新發(fā)心力衰竭、院內(nèi)死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚不明確。炎癥標(biāo)志物-中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)和血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)聯(lián)合了機(jī)體炎癥信息和應(yīng)激反射的兩方面情況，用來(lái)預(yù)測(cè)和評(píng)估冠心病患者更加有效。研究證實(shí)，NLR可分別在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中促進(jìn)纖維帽變薄和破裂，是支架內(nèi)再狹窄、再灌注后心源性死亡、ACS遠(yuǎn)期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕。PLR 是一個(gè)較新的炎癥預(yù)測(cè)指標(biāo)，研究證明高 PLR與急性冠脈事件的預(yù)測(cè)相關(guān)〔4〕。而血清白蛋白水平聯(lián)合NLR、PLR在ACS中的變化及對(duì)ACS預(yù)后的影響少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究試圖通過(guò)分析臨床中不同類(lèi)型ACS患者住院期間血清 AIB、NLR、PLR水平變化，探討其與在院主要不良心臟事件(MACEs)的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年1～5月于河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)監(jiān)護(hù)病房(CCU)就診的ACS 病例122 例，ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》制定〔5〕，根據(jù)臨床癥狀、輔助檢查及冠脈動(dòng)脈造影確診，分為3組：不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組46 例，其中男27例,女19例;平均年齡(61±11)歲；急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組27 例，男18 例,女9例;平均年齡(62±12)歲；急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組49例男32例,女17例;平均年齡(63±10)歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前有心力衰竭病史；②合并急、慢性感染性疾??；③合并肝、腎功能不全〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>150 U/L、腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min〕；④合并自身免疫性疾病及使用免疫調(diào)節(jié)劑；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并血液系統(tǒng)疾病：⑦體重指數(shù)<18.5 kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 入院后抽取靜脈血送檢，用血液全自動(dòng)分析儀進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)(Leu)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Neu)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lym)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)測(cè)定，并計(jì)算NLR、PLR，同時(shí)采集相關(guān)病史：高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史?；颊哂诖稳涨宄拷乘?0 h后抽取靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀分析血ALB。

MACEs：患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)急性心力衰竭、猝死。

將122例ACS患者按照ALB水平分為三組：≥40 g/L為ALB正常組；36～39 g/L為ALB輕度降低組；≤35 g/L為ALB重度降低組。分別記錄各組患者M(jìn)ACEs。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、Schéffe檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析、Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1三組臨床資料比較 與UAP組比較，NSTEMI和STEMI組性別、高血壓、吸煙比例明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，年齡、糖尿病比例三組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2三組NLR、PLR水平比較 STEMI組和 NSTEMI組WBC、Neu、Lym、PLT與UAP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。STEMI組和 NSTEMI組NLR、PLR、ALB與 UA 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；STEMI和NSTEMI組NLR、PLR、ALB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組血參數(shù)比較

2.3各組MACEs比較 STEMI和NSTEMI組住院期間新發(fā)心力衰竭和死亡病例明顯高于UAP組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組MACEs比較〔n(%)〕

不同ALB水平組心力衰竭發(fā)生率和死亡率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常組<輕度降低組<重度降低組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同蛋白水平組MACEs比較〔n(%)〕

2.4血清ALB與各變量相關(guān)性分析 ALB與NLR、PLR顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.245、-0.189，P<0.05)；ALB與MACEs顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.223,P<0.05)。

2.5多變量Logistic回歸分析 多因素Logistic 因素回歸分析通過(guò)將年齡、糖尿病、高血壓、NLR、PLR、ALB進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=1.06，95%CI1.00～1.11，P=0.043)、高血壓(OR=2.78，95%CI1.01～7.65，P=0.047)、NLR(OR=1.10，95%CI1.00～1.20，P=0.046)、ALB(OR=0.89，95%CI0.81～0.99，P=0.035)均是ACS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而糖尿病、PLR排除在方程外。

3 討 論

目前認(rèn)為易損斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成是ACS發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)。內(nèi)皮功能受損、細(xì)胞外基質(zhì)降解及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥刺激是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定繼而引起ACS的主要因素，炎癥在白細(xì)胞聚集到最后的易損斑塊破裂中扮演了重要角色〔6〕。

炎癥在冠狀動(dòng)脈疾病和動(dòng)脈粥樣硬化中起關(guān)鍵作用,炎癥刺激導(dǎo)致斑塊破裂是ACS發(fā)生中最重要的始動(dòng)環(huán)節(jié)。中性粒細(xì)胞被推測(cè)通過(guò)分泌蛋白水解酶來(lái)介導(dǎo)斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致血管損傷，凝血途徑激活，微血管堵塞和肌細(xì)胞壞死。Neu升高在血管損傷，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展，破裂和血栓形成中起重要作用。在ACS的發(fā)展過(guò)程中，白細(xì)胞被不斷激活并釋放出炎細(xì)胞因子、趨化因子等參與心肌重構(gòu)〔7〕。炎癥反應(yīng)激活可刺激血管的生成，繼而造成斑塊內(nèi)出血傾向及不穩(wěn)定〔8〕。NLR升高對(duì)冠心病患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且與冠脈病變的程度呈正相關(guān)。血小板在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥過(guò)程中發(fā)揮作用。血小板與中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞一起，也為高風(fēng)險(xiǎn)心臟病患者的分層提供了重要信息。高PLR也已成為心肌梗死患者長(zhǎng)期存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔4〕，NLR、PLR代表體內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，血小板與淋巴細(xì)胞水平之間的平衡，可作為全身炎癥的指標(biāo)。NLR、PLR作為炎癥標(biāo)志物，測(cè)量方法簡(jiǎn)單，是常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，可以很好地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，改善ACS患者的危險(xiǎn)分層。Adam等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)ACS患者的WBC顯著增高，與本研究結(jié)果相一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)NLR,PLR隨年齡增長(zhǎng)而增加。

ACS常伴有白細(xì)胞增多癥，并被認(rèn)為與短期死亡率和發(fā)病率有關(guān)。NLR可用作全身炎癥的標(biāo)志物，它可能是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志物。Bajari等〔10〕發(fā)現(xiàn)NLR是ACS患者臨床并發(fā)癥的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，在評(píng)估遠(yuǎn)期不良事件具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究表明心力衰竭的發(fā)生率隨著NLR的增加而增加〔11〕。Sawant等〔12〕還發(fā)現(xiàn)較高的NLR與增加充血性心力衰竭的發(fā)病率存在顯著相關(guān)性。NLR不受其他心臟危險(xiǎn)因素的影響，如高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙史。本研究結(jié)果表明NLR是ACS的獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志。

本研究樣本的研究結(jié)果表明低血清白蛋白水平與ACS患者住院期間MACE事件有關(guān)，與ACS患者發(fā)生的新發(fā)心力衰竭相關(guān)，與Bahit等〔13〕報(bào)道的結(jié)果一致。ALB越低，住院期間發(fā)生MACE事件比例越高，多因素分析表明ALB是ACS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與González-Pacheco等〔14〕報(bào)道結(jié)果相同，血漿ALB水平可預(yù)測(cè)ACS中新發(fā)心力衰竭的發(fā)展。

本研究中NLR和PLR也是發(fā)生心力衰竭的預(yù)測(cè)因子。較低的ALB水平與ACS院內(nèi)死亡率相關(guān)的可能機(jī)制可能與嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)有關(guān)。本研究表明，ALB越低，NLR、PLR越高，院內(nèi)死亡率、心力衰竭發(fā)生率越高。

本研究還發(fā)現(xiàn)與正常蛋白組相比，ALB水平較低的患者左心室射血分?jǐn)?shù)更低，而NLR、PLR水平增高2～3倍。ACS是一種嚴(yán)重的炎癥及應(yīng)激狀態(tài)。炎癥過(guò)程中產(chǎn)生的白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1等大量炎癥介質(zhì)作用于肝臟，介導(dǎo)的ALB mRNA轉(zhuǎn)錄率的降低，抑制血清ALB的mRNA 表達(dá)，使ALB合成降低；當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，肝臟可通過(guò)降低 ALB的合成而優(yōu)先合成急性期蛋白〔如C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型鈉尿肽(BNP)等〕，迅速導(dǎo)致血清ALB水平降低；應(yīng)激的同時(shí)基礎(chǔ)代謝率也明顯增加，蛋白質(zhì)的消耗增大，進(jìn)一步加劇血清ALB降低。有證據(jù)表明促炎細(xì)胞因子在慢性和急性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制中產(chǎn)生心肌收縮力減少和心臟重塑〔15〕。此外，低蛋白血癥也可能通過(guò)心肌水腫促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展;它也可能通過(guò)降低血清滲透壓來(lái)促進(jìn)肺水腫〔16〕。低蛋白血癥、炎癥共同作用在ACS患者急性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

綜上，了解炎癥、低蛋白血癥和ACS結(jié)果之間的聯(lián)系有助于識(shí)別高?；颊?，并可能為ACS患者進(jìn)行抗炎治療和及時(shí)補(bǔ)充白蛋白提供理論研究。低血清白蛋白不僅僅是一種疾病生物標(biāo)志物，在新發(fā)心力衰竭和院內(nèi)死亡率的發(fā)展中的作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。