杜海波 智靖琦

(1長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病中心，吉林 長春 130000；2吉林省醫(yī)療器械檢驗所)

室性期前收縮(以下簡稱室早)是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，可發(fā)生于健康人群和各種心臟病患者,具有臨床癥狀差異性大、發(fā)病率高等特點。研究證實〔1〕，通過24 h動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)室早發(fā)病率高達40%～75%，在>75歲人群中發(fā)病率高達69%。如果不及時治療，可導致陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、室早性心肌病等心血管疾病，危害人類健康。對于非結(jié)構(gòu)性心臟病的室早患者,可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療,但僅有10%～15%的患者室早發(fā)作次數(shù)減少>90%，與安慰劑相比沒有統(tǒng)計學意義，而且上述藥物可能會引發(fā)一些臨床癥狀，有自身的用藥局限性。對于伴有嚴重結(jié)構(gòu)性心臟病室早的患者，推薦使用胺碘酮，但因其副作用和禁忌證等原因，不宜久服，臨床使用受到了很大限制。

室早屬于中醫(yī)學心悸病的范疇，中醫(yī)文化積累了豐富的治療室早的經(jīng)驗。炙甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，天王補心丹等經(jīng)典方劑至今仍有效應用于臨床實踐。本研究的辨證方法采用百年百名中醫(yī)臨床家胡希恕教授“方證合一”的辨證方法，即“有是證便用是方”。東漢醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》記載“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！笔以绲某Ｒ姲Y狀，脈象都符合這一條文，所以，選炙甘草湯為基礎(chǔ)方治療。筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用炙甘草湯原方治療室早療效有限，需要加上一些治療室早有效的經(jīng)驗性中藥才能達到令人滿意的效果。本文擬分析長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病中心心悸寧1號方(以下簡稱心悸寧1號)治療室早的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2019年8月在長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病中心門診和療區(qū)就診的患者120例，按照隨機對照原則分為治療組和對照組各60例。治療組男26例，女34例，年齡43～84歲，平均(63.33±6.5)歲；其中伴有冠心病38例，高血壓17例，2型糖尿病10例，心臟瓣膜病2例，慢性心力衰竭1例，肥厚型心肌病1例，病毒性心肌炎1例；病程7 d至69個月,平均(47.68±5.3)個月。對照組男23例，女37例，年齡45～85歲，平均(65.68±6.2)歲；其中伴有冠心病35例，高血壓18例，2型糖尿病12例，心臟瓣膜病1例，慢性心力衰竭2例，擴張型心肌病1例；病程7 d至65個月，平均(46.35±5.5)個月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有對比性。

1.2中醫(yī)證候診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學》〔2〕制定。心悸病主癥：心悸，次癥：氣短、胸悶、乏力、頭暈、喘促、汗出肢冷、暈厥。舌脈：舌質(zhì)可表現(xiàn)為淡紅，舌紅少津等，脈象可表現(xiàn)為數(shù)、疾、結(jié)、代、沉、遲。具備主癥1項及次癥2項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3西醫(yī)診斷標準 按照《黃宛臨床心電圖學》(第6版)〔3〕制定室早西醫(yī)診斷標準：(1)提前出現(xiàn)寬大畸形的心電圖QRS波，時限通常≥0.12 s；伴有繼發(fā)性ST-T改變；往往有完全性代償間歇。(2)激動前向傳導激動心室，QRS波之前之后無P波。(3)激動逆向傳導激動心房，產(chǎn)生逆行P′波，P′波(在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立)有三種表現(xiàn)：①逆行P′波出現(xiàn)于QRS波之前，P′R間期多小于0.12 s。②QRS波前后均無P′波。③逆行P′波出現(xiàn)于QRS波之后，R P′間期多小于0.20 s。(4)期前收縮后多伴有完全性代償間歇。

1.4納入標準 ①符合室早西醫(yī)診斷標準。②中醫(yī)辨病確診為心悸病。③入選時年齡18～89歲。④簽署知情同意書。⑤24 h動態(tài)心電圖室早總數(shù)720～40 000次。

1.5排除標準 ①室早伴有冠心病急性心肌梗死；Ⅲ級和Ⅳ級心絞痛及其他心臟疾?。恢囟壬窠?jīng)官能癥；更年期癥候群。②高血壓血壓控制不良，收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg；重度心肺功能不全；重度心律失常(Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，Ⅲ度房室傳導阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，陣發(fā)性室上速等)；既往接受過射頻消融術(shù)治療者。③合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。④妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者。⑤近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。⑥近1個月內(nèi)做過手術(shù)者。⑦未按規(guī)定使用心悸寧1號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)，無法判斷療效及資料不全等影響療效或安全性判斷者。⑧過敏體質(zhì)及對心悸寧1號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)過敏者。

1.6治療方法 治療組用心悸寧1號治療，每劑中藥水煎取汁300 ml，每次150 ml，2次/d口服，由長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院飲片藥房和煎藥室提供。10 d為1個療程，治療1個療程后復查動態(tài)心電圖。對照組用穩(wěn)心顆粒(無糖型)治療，每次5 g，3次/d口服，由西安步長制藥集團生產(chǎn)，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診成藥房和療區(qū)成藥房提供。10 d為1個療程，治療1個療程后復查動態(tài)心電圖。

對兩組患者伴有的冠心病、高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、慢性心力衰竭、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、病毒性心肌炎進行對癥治療。兩組治療前7 d和治療過程中禁止使用任何有治療室早作用的中藥和西藥。

1.7中醫(yī)證候療效評價 采用中醫(yī)單一癥狀評定分級法，包括心悸、氣短、胸悶、乏力、頭暈、喘促、汗出肢冷、暈厥，每個中醫(yī)癥狀分4個級別，分別計0分、2分、4分、6分。通過比較兩組治療前后中醫(yī)證候總積分評價中醫(yī)證候療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔4〕心血管系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候療效判定標準制定評價標準；①顯效：中醫(yī)的主次癥明顯改善，證候積分減少≥70%；②有效：中醫(yī)的主次癥均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%；③無效：中醫(yī)的主次癥無明顯改善，證候積分減少<30%；④加重：中醫(yī)的主次癥均有加重，證候積分減少<0%。

1.8室早發(fā)作次數(shù)療效 兩組均通過動態(tài)心電圖比較治療前后室早發(fā)作次數(shù)評價療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》心血管系統(tǒng)疾病心電圖療效判定標準制定評價標準；①顯效：24 h室早次數(shù)較治療前減少≥70%；②有效：24 h室早次數(shù)較治療前減少≥30%且<70%；③無效：24 h室早次數(shù)較治療前減少<30%；④加重：24 h室早次數(shù)較治療前減少<0%。

1.9有效作用部位 先用動態(tài)心電圖判斷室早的起源部位，再用室早的起源部位評價心悸寧1號在心臟內(nèi)的作用靶點，從而對該方劑的臨床療效進行標準化和規(guī)范化研究。

1.10隨訪療效比較 分別在治療結(jié)束后1、3、6個月比較入組患者的癥狀、因室早發(fā)作再次住院的次數(shù)、治療不良反應等臨床資料。

1.11統(tǒng)計方法 采用DAS統(tǒng)計軟件1.0版進行Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1治療后兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組療效〔總有效率51例(85.00%)，顯效28例、有效23例、無效7例，加重2例〕優(yōu)于對照組〔總有效率38例(63.33%)，顯效20例、有效18例、無效15例，加重7例〕，差異有統(tǒng)計學意義(U=2.222，P=0.026)。

2.2治療后兩組室早發(fā)作次數(shù)療效比較 治療組室早發(fā)作次數(shù)療效〔總有效率47例(78.34%)，顯效25例、有效22例、無效9例、加重4例〕優(yōu)于對照組〔總有效率33例(55.00%)、顯效17例、有效16例、無效19例、加重8例〕，差異有統(tǒng)計學意義(U=2.272，P=0.023)。

2.3心悸寧1號對不同起源部位室早的療效 心悸寧1號對于左心室流出道、右心室流出道、右心室流入道等心臟內(nèi)多個起源部位的室早均有令人滿意的療效。但對于起源于左心室流出道主動脈竇下室間隔肌壁內(nèi)、左心室流出道無冠竇的室早及伴有慢性心力衰竭和肥厚型心肌病的室早則加重病情。見表1。

表1 心悸寧1號對心臟內(nèi)不同起源部位室早的療效

2.4隨訪療效比較 兩組療效為顯效和有效的患者在治療結(jié)束后6個月內(nèi)室早無復發(fā)，無再次住院，無不良反應。兩組療效為無效和加重的患者分別停用心悸寧1號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)，根據(jù)個體病情的差異給予西藥對癥治療，在治療結(jié)束后6個月內(nèi)室早中醫(yī)癥狀均有好轉(zhuǎn)，室早發(fā)作次數(shù)均有改善，無再次住院記錄，無治療不良反應。

3 討 論

研究認為，24 h動態(tài)心電圖室早數(shù)量超過總心率的10%，無論是否有臨床癥狀都必須藥物治療；如果室早數(shù)量不超過總心率的10%，有臨床癥狀的患者必須藥物治療；如果室早數(shù)量不超過總心率的10%，伴有陣發(fā)性室性心動過速和(或)伴有室早R-on-T等危險性早搏的患者必須藥物治療；對于室早數(shù)量不超過總心率的10%，無臨床癥狀和上述動態(tài)心電圖改變的患者，可以不使用藥物治療；此外，室早可導致室早性心肌病，不明原因的心肌病也可導致室早，目前對于室早的起源是否與誘發(fā)心肌病獨立相關(guān)仍有爭議〔5〕。因此，早期發(fā)現(xiàn)室早，使用副作用小，禁忌證少，臨床療效確切的中藥治療具有非常重要的臨床價值。

筆者打破三焦辨證，六經(jīng)辨證，八綱辨證，衛(wèi)氣營血辨證等中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法的限制，提出“治療心悸病按部位辨證”這一新的辨證方法，認為“氣陰兩虛”是大部分心悸病(室早)的病機關(guān)鍵，提出“益氣養(yǎng)陰，安神止悸”的治療方法，自擬心悸寧1號治療室早。心悸寧1號以炙甘草湯為基礎(chǔ)方，加上筆者治療室早的經(jīng)驗中藥組成，包括炙甘草，黨參，桂枝，麥冬，生地，苦參，玄參，丹參等中藥。方中用炙甘草，黨參為君藥，補益心脾，化生氣血。選麥冬，生地為臣藥，二藥滋陰養(yǎng)血充脈，《名醫(yī)別錄》認為地黃“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”。選桂枝為佐藥溫通心脈，助陽化氣，使陰得陽助而生化無窮。選丹參為佐藥活血化瘀。選苦參，玄參為佐藥安神止悸。全方共奏益氣養(yǎng)陰，安神止悸的功效。

炙甘草湯是中醫(yī)學治療心律失常的經(jīng)典方劑。有研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，炙甘草能延長PR和QT間期,對抗異丙腎上腺素的正性心律作用。丹參對心室肌細胞的自律性或折返激動有調(diào)節(jié)作用，可清除心肌缺血、損傷、炎癥引起的室早異位起源點。麥冬有抗心肌缺血和抗心律失常等作用。生地黃具有對抗地塞米松對垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用，并能促進腎上腺皮質(zhì)激素的合成?？鄥⒌闹饕煞挚鄥A，有類似于抗心律失常藥奎寧丁的作用。另有學者研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，炙甘草湯抑制心室肌細胞瞬時外向鉀電流,延長動作電位時程,從而減慢心室內(nèi)室早異位起搏點自動起搏，降低局部心肌細胞的自律性。近年來，心臟自主神經(jīng)失衡引發(fā)心律失常成為全球心律失常專家研究的熱點，使心臟自主神經(jīng)再平衡是治療心律失常的重要手段，炙甘草湯可通過調(diào)節(jié)交感-迷走神經(jīng)平衡達到心臟自主神經(jīng)再平衡，是治療室早的有效方劑〔8〕。一項薈萃分析顯示〔9〕，炙甘草湯能提高治療冠心病室早的療效，無顯著不良反應。這些研究從臨床、藥理、生理等多學科角度證實了炙甘草湯治療室早的有效性，為臨床治療提供了佐證。

西醫(yī)學對于藥物治療無效的室早，先用動態(tài)心電圖判斷室早的起源部位，再做電生理檢查明確異位起搏點，最后行射頻消融術(shù)治療。因此用動態(tài)心電圖首先大致判斷室早的起源部位，對于減少電生理檢測時間，提高室早的射頻消融療效至關(guān)重要。楊乙珩等〔10〕認為，室早起源于左心室，可以通過體表心電圖V1～V6導聯(lián)R波移行情況及V3導聯(lián)移行指數(shù)來明確；室早在左心室的不同起源部位，通過Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，Ⅰ、aVL導聯(lián)，V1導聯(lián)，V5～V6導聯(lián)室早QRS波群特征，可做出初步判斷。王琎等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)起源于三尖瓣環(huán)頂部的特發(fā)性室早，體表心電圖室早QRS波均表現(xiàn)為左束支傳導阻滯，Ⅰ導聯(lián)室早R波振幅高于竇性心律R波振幅，下壁導聯(lián)室早R波振幅與竇性心律時相近，但是明顯低于起源于右心室流出道的室早R波振幅；aVR導聯(lián)室早QRS波群主波方向以負向為主，aVL導聯(lián)室早QRS波群主波方向則多為正向，均與竇性心律時相似。本研究的創(chuàng)新點是通過室早的起源部位評價心悸寧1號治療室早的作用靶點，對該方劑治療室早的臨床療效進行標準化和規(guī)范化研究。

本研究證實心悸寧1號治療室早的療效優(yōu)于穩(wěn)心顆粒(無糖型)，對于心臟內(nèi)多處起源部位的室早療效滿意。