楊靜，印衛(wèi)兵

卒中模擬?。╯troke mimics）[1]是指一大類在疾病的發(fā)病初期，患者的臨床癥狀及體征類似卒中，而經(jīng)詳細(xì)的病史詢問、檢查、評(píng)估及隨訪后，最后證實(shí)患者并非卒中疾病的一組疾病，目前沒有統(tǒng)一定義，因其臨床癥狀類似卒中發(fā)作，容易被誤診。一些卒中模擬病不易被識(shí)別，本文現(xiàn)將臨床工作中遇到的三類少見卒中模擬病病例介紹如下。

1 病例介紹

1.1 病例1 患者，女性，74歲，因“右側(cè)肢體無力15天，精神異常9天”于2019年1月2日入院?；颊?5 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，僅在攙扶下可行走，感頭暈，后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT提示：左側(cè)腦橋低密度，給予抗血小板、調(diào)脂等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。9 d前出現(xiàn)夜間躁動(dòng)不安、言語混亂、摔砸物品等異常行為，隨后癥狀逐漸加重，為進(jìn)一步治療收入我院。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志模糊，右上肢肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，右側(cè)下肢肌力0級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（+），記憶力、計(jì)算力、共濟(jì)失調(diào)等檢查欠合作，余未見明顯陽性體征。入院時(shí)NIHSS評(píng)分14分，F(xiàn)ABS（facioplegia，atrial-fibrillation/age，blood-pressure，seizure）評(píng)分3分，遠(yuǎn)程卒中模擬?。╰elestroke mimic，TM）評(píng)分23分。既往有高血壓病史，余無特殊史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血檢查未見明顯異常；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸2.16 pmol/L，促甲狀腺素0.042 pmol/L，血清甲狀腺球蛋白抗體147.9 IU/mL，余未見異常；肌酸激酶1433 U/L；風(fēng)濕三項(xiàng)：CRP 153 mg/L，抗“O”和類風(fēng)濕因子均無異常；免疫五項(xiàng)：IgA 4.67 g/L（正常范圍0.7～3.5 g/L），IgG、IgM、補(bǔ)體C3和C4均未見異常。2019年1月10日頭顱MRI示：左側(cè)腦橋小片狀亞急性梗死灶，無明顯新發(fā)病灶（圖1）。入院后給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg+瑞舒伐他汀鈣20 mg，輔以營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療10 d，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，結(jié)合患者臨床特征及輔助檢查，考慮診斷：①橋本氏腦?。℉ashimoto’s encephalopathy，HE）；②腦梗死。治療加用潑尼松500 mg，靜脈滴注，1次/日，沖擊治療5 d，后改為靜脈滴注250 mg，1次/日，治療3 d，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肌酸激酶正常。再次查體：神志清楚，計(jì)算力、反應(yīng)力、定向力正常，右上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（+）。出院后繼續(xù)應(yīng)用潑尼松，逐漸減量治療，1個(gè)月后復(fù)診，患者神志清楚，反應(yīng)可，右側(cè)肌力近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)。

圖1 病例1入院后DWI檢查示左側(cè)腦橋呈稍高信號(hào)

1.2 病例2 患者，男性，36歲，因“突發(fā)雙耳聽力障礙及言語不清19天”于2014年3月10日入院?；颊?9 d前下班后突然出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴，伴幻聽、躁動(dòng)、頭痛，不能理解他人說話，不能聽見電話聲音，3 d后頭痛加重，呈爆炸樣，雙側(cè)額顳區(qū)為主。2014年2月23日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI示：左側(cè)顳頂葉異常信號(hào)影。初步診斷：腦梗死、炎癥待排查（圖2）。腰椎穿刺示：白細(xì)胞8×106/L，蛋白33.44 mg/dL，糖3.32 mmol/L，腺苷脫氫酶3.9 U/L，擬病毒性腦炎給予抗病毒、脫水、激素等治療，癥狀改善不明顯。既往無特殊疾病史。后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療，入院查體：神志清楚，精神可，聽理解差，言語不清，記憶力、定向力無法配合，無失讀，但無法理解文字內(nèi)容，復(fù)述可，頸部輕度抵抗感，頦下2指，克氏征、布氏征（+）。入院時(shí)NIHSS評(píng)分5分，F(xiàn)ABS評(píng)分5分，TM評(píng)分7分。入院第2天患者出現(xiàn)右手持物不能，雙耳幻聽，無法理解他人言語，第4天出現(xiàn)右手抽搐伴疼痛，后反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)2～3 min。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血清同型半胱氨酸、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、輸血八項(xiàng)、抗心磷脂抗體、抗ENA抗體未見異常，腦脊液檢查未見明顯異常。2014年3月14日頭顱MRI示：雙側(cè)顳葉、左側(cè)島葉灰白質(zhì)病變（圖2），增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化。腦電圖示：輕度異常腦電圖，腦地形圖（較多θ慢波活動(dòng)、θ頻段能量輕度增高）。腓腸肌肌肉活檢病理示：散在單個(gè)肌纖維嗜堿性增生，改良莫瑞氏染色法（MGT）染色可見破碎紅纖維；基因檢測(cè)示：線粒體基因MT-TL1m3243A＞G雜合性突變。最終診斷：線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征。給予輔酶Q10 10 mg，3次/日，復(fù)合維生素B2片，3次/日，奧卡西平0.3 g，2次/日。治療1個(gè)月后復(fù)診，無抽搐再發(fā)，無幻聽，對(duì)答正常，仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不靈。

圖2 病例2入院后DWI檢查示顳葉高信號(hào)

1.3 病例3 患者，女性，63歲，因“頭暈伴口角歪斜10小時(shí)”于2019年3月2日入院，患者10 h前突然出現(xiàn)頭暈，伴口角歪斜、行走不穩(wěn)，漸進(jìn)性出現(xiàn)肢體不自主活動(dòng)，立即就診我院。2019年3月2日頭顱CT及CTA示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)少許點(diǎn)片狀低密度影，考慮缺血性卒中給予靜脈溶栓（阿替普酶36 mg）治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，為進(jìn)一步治療收入院?；颊?個(gè)月前有“右側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)麻痹、視物模糊”病史，余無特殊病史。入院查體：神志清楚，躁動(dòng)，言語含糊，右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，眼裂小，瞳孔較左側(cè)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，上視下視及內(nèi)收不能，左側(cè)巴賓斯基征（+），閉目難立征（+），余無明顯陽性體征；NIHSS評(píng)分5分，F(xiàn)ABS評(píng)分3分，TM評(píng)分21分。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示：血尿便常規(guī)、凝血、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、免疫5項(xiàng)、同型半胱氨酸、輸血八項(xiàng)未見異常，風(fēng)濕三項(xiàng)示：類風(fēng)濕因子32.4 IU/mL，CRP和抗“O”均無異常。入院后給予氯吡格雷75 mg，每日1次；阿司匹林100 mg，每晚1次；阿托伐他汀40 mg，每晚1次等治療。2019年3月5日頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死灶，中腦導(dǎo)水管左側(cè)高信號(hào)灶。初步診斷：腦梗死？中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘？（圖3～4），MRA血管成像未見明顯異常。腰椎穿刺示：腦脊液蛋白0.58 g/L，白細(xì)胞57×106/L，IgG 84.2 mg/L，腦脊液IgG寡克隆帶區(qū)陽性，腦脊液特異性IgG寡克隆區(qū)陽性。最終診斷：多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）。后加用潑尼松500 mg，靜脈滴注，輔以抑酸、補(bǔ)鈣等治療，5 d沖擊治療，后逐漸減量，最終減為潑尼松20 mg/d維持，1個(gè)月后復(fù)診，患者無新發(fā)陽性體征。

圖3 病例3入院后T2WI檢查示中腦導(dǎo)水管旁高信號(hào)

2 討論

卒中模擬病在卒中急診診療中占4.8%～31%[2]，各種初始檢測(cè)方法均無法達(dá)到100%的敏感度或特異度。常見的卒中模擬病包括癲癇、精神心理障礙、低血糖、面神經(jīng)炎、偏頭痛、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位病變等。

HE是一種與體內(nèi)自身免疫性甲狀腺抗體相關(guān)的腦病，主要為女性，發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究顯示HE為自身免疫介導(dǎo)的血管炎所致[3]；另有研究提示可能是多種抗神經(jīng)元抗體與甲狀腺組織的共有抗原發(fā)生直接免疫反應(yīng)而致病，即自身免疫抗體學(xué)說[4]。其臨床表現(xiàn)多樣，病程呈緩慢進(jìn)展，易復(fù)發(fā)，大部分預(yù)后良好，因其缺乏特異性，其診斷主要為排除性診斷。與卒中相比，HE卒中樣發(fā)作有以下特點(diǎn)：以認(rèn)知及精神行為異常多見，影像學(xué)常無定位血管或特異性改變，血清學(xué)抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體升高[5]，糖皮質(zhì)激素治療效果顯著[6]。

線粒體病是由于線粒體突變，線粒體呼吸鏈氧化磷酸化障礙而導(dǎo)致的一組代謝性疾病，以線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS）最常見，MELAS臨床表現(xiàn)可多系統(tǒng)受累，核心癥狀為卒中樣發(fā)作、癲癇發(fā)作、頭痛和認(rèn)知功能減退，影像學(xué)可出現(xiàn)急性局灶性腦實(shí)質(zhì)損傷，MELAS診斷需結(jié)合臨床及輔助檢查，其中肌肉活檢肌纖維中存在的破碎紅纖維是確診線粒體腦肌病的主要依據(jù)[7]，基因檢測(cè)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。與卒中相比，MELAS臨床癥狀具有以下特點(diǎn)：患者常存在多系統(tǒng)受累，部分患者可早期出現(xiàn)肌無力、頭痛、嘔吐、身材矮小、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯等表現(xiàn)，卒中危險(xiǎn)因素少，少數(shù)有家族史，常伴隨癇性發(fā)作等。

圖4 病例3入院后DWI檢查示中腦導(dǎo)水管旁稍高信號(hào)

MS是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，臨床表現(xiàn)具有時(shí)間、空間多發(fā)性，癥狀可單一或以多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)，由于該病病理生理學(xué)的高度異質(zhì)性，診斷復(fù)雜，目前診斷主要采用2017修訂McDonald版，內(nèi)容包括臨床癥狀、MRI檢測(cè)到的典型病變和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[9]，其中腦脊液特異性的寡克隆帶區(qū)陽性被公認(rèn)為MS實(shí)驗(yàn)室診斷金標(biāo)準(zhǔn)[10]。研究顯示在某些MS診斷不確定的情況下，強(qiáng)烈建議腦脊液寡克隆帶蛋白電泳檢測(cè)[11]。MS大多為亞急性或慢性發(fā)病，少數(shù)以卒中樣發(fā)病的MS，易誤診為卒中。與卒中相比，卒中樣MS有以下特點(diǎn)：發(fā)病快，發(fā)病即為高峰期，臨床癥狀表現(xiàn)存在時(shí)間和空間多發(fā)性，在激素治療之后，肌力可能較快恢復(fù)等。

卒中模擬病病因復(fù)雜，目前尚無直接證據(jù)表明每一種卒中模擬病在超早期接受阿替普酶靜脈溶栓都是安全的，因此對(duì)于臨床工作者，尤其是初級(jí)臨床工作者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)卒中模擬病的臨床認(rèn)識(shí)。對(duì)于卒中低危、低NIHSS和TM評(píng)分、高FABS評(píng)分等可疑卒中患者，尤其缺乏常見的血管危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)全面評(píng)估患者，追問病史，詳細(xì)查體，有針對(duì)性完善相關(guān)檢查，警惕卒中模擬病可能，避免漏診及誤診。