周鷺，劉高，和意嫻，蔡恩麗

卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為7%～22%[1-3]，是卒中后患者死亡的主要原因，患者一旦感染會(huì)極大程度增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎為所有卒中類型中發(fā)病率最高的一型[4]，給國(guó)家、社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。由此，需要規(guī)范化系統(tǒng)化的科學(xué)決策即臨床實(shí)踐指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，通過(guò)對(duì)醫(yī)療措施及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行臨床效果、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等全方位地系統(tǒng)評(píng)價(jià)，給醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)意見(jiàn)。目前關(guān)于急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防的指南存在異質(zhì)性且質(zhì)量參差不齊，本文運(yùn)用國(guó)際公認(rèn)的指南評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而規(guī)范臨床實(shí)踐過(guò)程，并為我國(guó)急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎臨床實(shí)踐指南的規(guī)范化開(kāi)發(fā)與制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以中文檢索詞“卒中”“肺炎”“吞咽困難/障礙”“營(yíng)養(yǎng)”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/篩查”“護(hù)理”“預(yù)防”“管理”“指南”，英文檢索詞“stroke”“pneumonia”“dysphagia” “nutrition high-risk assessment”“nursing care”“prevention”“management”計(jì)算機(jī)檢索從建庫(kù)至2018年9月15日的國(guó)際指南聯(lián)盟（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)國(guó)家臨床指南中心（Nat ion a l Gu idel i ne Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、喬安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）和醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)缺血性卒中相關(guān)性肺炎中英文指南，針對(duì)的主要問(wèn)題不設(shè)限；②缺血性卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床護(hù)理指南或?qū)＜夜沧R(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①指南解讀；②非完整性指南；③外文翻譯及重復(fù)收錄；④出血性卒中、血管內(nèi)診治等指南；⑤中醫(yī)指南。由2名評(píng)價(jià)者（2名卒中循證護(hù)理方向的碩士研究生，掌握指南評(píng)價(jià)工具的使用方法）獨(dú)立篩選并評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)，如有爭(zhēng)議，與第三方（博士、教授、循證護(hù)理學(xué)專家）進(jìn)行協(xié)商評(píng)定。

1.3 指南評(píng)價(jià)方法 AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)被公認(rèn)為指南評(píng)價(jià)領(lǐng)域權(quán)威的評(píng)估體系[5-6]，該評(píng)估體系對(duì)指南進(jìn)行方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，共分為6個(gè)維度、23個(gè)條目。①評(píng)分準(zhǔn)則：每個(gè)條目根據(jù)從1分（非常不同意）至7分（非常贊同）進(jìn)行評(píng)分。②采用Kappa檢驗(yàn)表示評(píng)分一致性。③AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分：每個(gè)維度的得分等于該維度每個(gè)條目評(píng)分的總和，并對(duì)該總分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，公式為[（每部分的實(shí)際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低得分）]×100%。④AGREE Ⅱ評(píng)估體系對(duì)指南的推薦強(qiáng)度分為三個(gè)等級(jí)：A級(jí)，多數(shù)維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%，可直接推薦用于臨床；B級(jí)，得分≥30%的維度數(shù)≥3，但有＜60%的維度，則需修改完善后推薦；C級(jí)，≥3個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≤30%，不予推薦[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)結(jié)果一致性檢驗(yàn)采用Kappa值，≥0.75表示一致性較好，0.4～0.75表示一致性一般，＜0.4表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩納入文獻(xiàn)127篇，最終納入8篇，文獻(xiàn)篩選流程詳見(jiàn)圖1。

2.2 指南一般特征 共納入8篇指南[7-14]，其中最早的發(fā)布于2010年，最新的發(fā)布于2016年；其中5篇[7-9，11-12]雖為循證指南，但未闡述系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索程序，5篇[8，10，11-12，14]為更新版，6篇[7-9，12-14]適用于卒中單元的卒中患者，1篇[10]適用于存在吞咽障礙的卒中患者，1篇[11]適用于急性缺血性卒中患者；除去2篇專家共識(shí)[13-14]未進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)，其余5篇[7-9，11-12]使用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，1篇[10]使用英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）醫(yī)療服務(wù)證據(jù)認(rèn)證蘇格蘭校際指南網(wǎng)制定的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 6個(gè)維度的AGREE Ⅱ評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分見(jiàn)表1、表2。納入指南的平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為55.69%，8篇指南的質(zhì)量高低差異性較大。6個(gè)維度中“范圍和目的”“嚴(yán)謹(jǐn)性”兩個(gè)維度的平均得分大于60%，其余4個(gè)維度得分由高到低為撰寫(xiě)的獨(dú)立性（56.25%）、應(yīng)用性（41.67%）、參與人員（39.58%）及清晰可讀性（36.46%）。Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[8]與Management of patients with stroke：identification and management of dysphagia[10]兩個(gè)指南均為A級(jí)指南，其中后者6個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分均大于60%，可直接用于臨床；Canadian stroke best practice recommendations：acute inpatient stroke care guidelines[7]、Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery[9]、《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[11]、Diagnosis of stroke associated pneumonia recommendations[13]四個(gè)指南均為B級(jí)指南；《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[12]為C級(jí)指南，只有第一個(gè)維度“范圍和目的”的標(biāo)準(zhǔn)化得分大于60%，其余維度除“嚴(yán)謹(jǐn)性”外均低于30%，且其“撰寫(xiě)?yīng)毩⑿浴焙汀皯?yīng)用性”得分為0。

2.3.1.1 范圍和目的 納入的8篇指南此維度得分在所有維度中最高，平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為100%，均明確提出了需要解決的臨床問(wèn)題和使用人群，相較而言對(duì)于適用人群的描述較為欠缺，但所有信息均能從指南中找到。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入指南的一般情況及評(píng)分表

表2 納入指南的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分

2.3.1.2 制訂指南的參與人員 此維度平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為39.58%，指南《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》、Diagnosis of stroke associated pneumonia recommendations[11-13]在這一維度得分較低。分析原因?yàn)?篇指南的編制專家均為本領(lǐng)域?qū)＜遥⑽磥?lái)自于各專業(yè)領(lǐng)域，此外也未提及制定小組組成、工作內(nèi)容等詳細(xì)信息；本維度評(píng)分總體較低的原因?yàn)榧{入的8篇指南均未考慮患者的偏好和觀點(diǎn)，專家組中也未加入患者方代表，更無(wú)患者方代表的觀點(diǎn)陳述及探討。此外，其余指南雖納入各領(lǐng)域?qū)＜?，但?biāo)識(shí)不明，信息提取較為困難。

2.3.1.3 制定的嚴(yán)謹(jǐn)性 雖然此維度的平均標(biāo)準(zhǔn)化得分大于60%，但在循證方法檢索條目里，除指南1、5[7，11]兩篇，其余指南均未在指南中提及證據(jù)檢索的方法，指南6、7[12-13]未描述證據(jù)篩選方法與篩選標(biāo)準(zhǔn)，指南5、6、7[11-13]在出版前均未接受外部專家評(píng)審，指南6、7、8[12-14]未提及更新方法及流程。

2.3.1.4 清晰性和可讀性 本維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分在0～66.67%之間，納入的指南在本維度的條目17（關(guān)鍵推薦意見(jiàn)易識(shí)別）得分均較高，主要問(wèn)題出現(xiàn)在條目18（描述促進(jìn)和阻礙因素），此條目除指南2、4、8[8，10，14]之外，其余指南均未對(duì)此進(jìn)行描述，使讀者無(wú)法準(zhǔn)確掌握指南存在的問(wèn)題和更新方向。

2.3.1.5 應(yīng)用性 該維度平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為41.67%，但評(píng)分結(jié)果顯示指南2、4、8[8，10，14]的應(yīng)用性較好，均給使用者提供了實(shí)踐中所需的建議和工具，如量表、手冊(cè)等，各指標(biāo)的監(jiān)測(cè)方法和維度也都明確提出，以便投入使用。

2.3.1.6 撰寫(xiě)的獨(dú)立性 平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為56.25%，相較之下英文指南的撰寫(xiě)?yīng)毩⑿粤己茫鶗?huì)在指南中闡明是否存在利益沖突，中文指南均未提及是否有外來(lái)資金支持及是否存在利益沖突，但中文指南8[14]公開(kāi)聲明指南制訂過(guò)程中接受了外來(lái)資助。

2.3.2 Kappa一致性檢驗(yàn) 所有指南經(jīng)AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)，2名評(píng)價(jià)員間Kappa值為0.75，具有良好的一致性。

3 討論

AGREE Ⅱ評(píng)估系統(tǒng)是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)臨床指南質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，也是世界衛(wèi)生組織目前采用的指南評(píng)價(jià)工具，其用途較為廣泛，對(duì)于規(guī)范制訂指南具有較好的促進(jìn)作用，該評(píng)估系統(tǒng)由13個(gè)國(guó)家的研究者共同制定，包括6個(gè)部分，共23個(gè)條目[5-6]。高質(zhì)量指南是原始研究證據(jù)和臨床實(shí)踐的重要紐帶，因此指南的科學(xué)性、適用性和安全性是臨床實(shí)踐的重要保障，AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)指南質(zhì)量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為臨床工作者篩選符合臨床實(shí)踐的指南提供了參考依據(jù)。

納入分析的8篇指南按照AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后總體結(jié)果顯示，國(guó)外指南的質(zhì)量較國(guó)內(nèi)指南質(zhì)量高，目前尚缺乏專門針對(duì)急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的高質(zhì)量指南，多數(shù)指南未按照AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)提供詳細(xì)的方法學(xué)資料。國(guó)內(nèi)外指南相比較，在制定嚴(yán)謹(jǐn)性、撰寫(xiě)?yīng)毩⑿詢蓚€(gè)維度上質(zhì)量差距最大，但指南的嚴(yán)謹(jǐn)性更能反映指南質(zhì)量，國(guó)內(nèi)指南在臨床運(yùn)用前還需進(jìn)行不同程度的修訂與完善，而國(guó)外指南雖然在方法學(xué)質(zhì)量控制維度上得分高于國(guó)內(nèi)指南，但也存在一系列問(wèn)題，只有美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)[8]和蘇格蘭校際指南網(wǎng)[10]頒布的兩項(xiàng)指南能直接應(yīng)用于當(dāng)?shù)嘏R床，其他在B級(jí)及以下的指南[7，9，11-14]臨床應(yīng)用性較低，指南的臨床實(shí)用價(jià)值有待商榷。若要將國(guó)外指南直接應(yīng)用于我國(guó)的急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的臨床實(shí)踐，還需進(jìn)行本土化的修改調(diào)試。

指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)程度是評(píng)價(jià)指南質(zhì)量高低的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，故在指南制訂過(guò)程中需做到系統(tǒng)、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、可重復(fù)更新，同時(shí)證據(jù)來(lái)源的可靠性、推薦意見(jiàn)形成過(guò)程的可追溯性等均影響到指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性。國(guó)內(nèi)的急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)指南在嚴(yán)謹(jǐn)性方面的主要問(wèn)題為未描述循證過(guò)程、證據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)不明確、未接受外部專家審查以及未提出更新流程，其中2篇國(guó)內(nèi)指南[11-12]在上述四部分中均低于4分，嚴(yán)重影響了國(guó)內(nèi)指南的可信程度和真實(shí)程度。通過(guò)此評(píng)價(jià)結(jié)果也提示我國(guó)在今后制定卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)指南過(guò)程中還需多考慮方法學(xué)質(zhì)量控制，以提高指南的實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。

贊助單位及指南制訂成員等可能通過(guò)各種手段影響指南的制定結(jié)果，例如某些專家可能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)添加或否定某些意見(jiàn)，或某些指南編撰專家與相關(guān)企業(yè)可能存在的利益關(guān)系，從而左右指南的制訂過(guò)程[15-17]。因此，為保證制訂過(guò)程客觀公正，任何利益關(guān)系都應(yīng)當(dāng)被考慮和注明。本研究中，國(guó)外指南均闡述了贊助單位的觀點(diǎn)對(duì)指南的影響及制訂小組成員是否存在潛在的利益沖突，而國(guó)內(nèi)指南均未提及上述問(wèn)題，只有指南8[14]提出指南制訂受到美國(guó)DJO公司的支持，極可能導(dǎo)致推薦意見(jiàn)偏差，故國(guó)內(nèi)指南的撰寫(xiě)?yīng)毩⑿缘梅志鶠?，不利于國(guó)內(nèi)指南的推廣和應(yīng)用。提示我國(guó)在今后的指南制訂和更新過(guò)程中需要補(bǔ)充明確的利益說(shuō)明，以提高國(guó)內(nèi)指南的客觀公正程度和權(quán)威程度。

本研究分析的8篇指南均未在內(nèi)容中闡述患者方對(duì)于指南的觀點(diǎn)，并未站在患者角度考慮指南的內(nèi)容制定，考慮患者和家屬的意愿及價(jià)值觀能夠幫助指南制定者及臨床工作者了解現(xiàn)階段患者對(duì)于急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的現(xiàn)存問(wèn)題，滿足循證醫(yī)學(xué)的三要素，提高指南的客觀實(shí)用價(jià)值，臨床指南應(yīng)由使用者和受用者接受，更直觀地引導(dǎo)雙方推進(jìn)臨床指南的運(yùn)用。

本研究分析存在一些局限性，如研究中僅納入英文和中文文獻(xiàn)，存在選擇性偏倚，此外，采用AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分具有一定主觀性，每個(gè)條目評(píng)分相等，可能存在一定的偏倚。

綜上所述，基于循證證據(jù)基礎(chǔ)制定臨床實(shí)踐指南是當(dāng)前全球臨床實(shí)踐指南的發(fā)展趨勢(shì)，但指南制訂的規(guī)范性等方面還亟待進(jìn)一步提高?；诒驹u(píng)價(jià)結(jié)果，目前尚未有按照AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)的專門針對(duì)急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的指南，我國(guó)今后尚需基于科學(xué)的循證證據(jù)，充分考慮我國(guó)國(guó)情和相關(guān)政策，根據(jù)AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化制定出高質(zhì)量的專門針對(duì)急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的指南，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，切實(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，降低急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

【點(diǎn)睛】基于AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)工具的指南評(píng)價(jià)結(jié)果可為臨床急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎循證指南的制定提供科學(xué)的方法學(xué)理論依據(jù)，提高臨床決策的科學(xué)性、安全性及系統(tǒng)性。