田雨，管玲，陳潔，龔浠平，董可輝，莫大鵬，王伊龍

特發(fā)性顱高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種病因不明的以頭痛、視盤(pán)水腫等顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。68%～72%的IIH患者存在視力障礙[2-3]，部分患者可能出現(xiàn)進(jìn)行性視力下降甚至失明[4-5]。有研究顯示，IIH患者血清中炎性因子、激素水平、凝血功能存在異常，且與患者的視力下降癥狀有關(guān)[6]。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是一種簡(jiǎn)單易獲取的生化指標(biāo)，可以反映紅細(xì)胞體積分布離散度[7]。目前，有關(guān)RDW與腦靜脈系統(tǒng)疾病的相關(guān)性尚不明確。本研究回顧性分析IIH患者的臨床資料，探討RDW與患者視力下降的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年9月-2018年9月連續(xù)就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)科IIH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②符合IIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③具有完整的病歷資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。2013年IIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視盤(pán)水腫；②除顱神經(jīng)外，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常；③神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示正常腦實(shí)質(zhì)，無(wú)腦積水、腫塊或結(jié)構(gòu)性病變的證據(jù)；④腦脊液成分正常；⑤腰椎穿刺壓力＞250 mm H2O（1 mm H2O＝0.074 mm Hg）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前有嚴(yán)重視力障礙；②因貧血等原因近3個(gè)月內(nèi)服用葉酸、維生素B12、鐵劑；③重度貧血；④合并其他血液系統(tǒng)疾??；⑤近3個(gè)月內(nèi)存在輸血史?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 臨床資料收集 收集患者的基線資料，包括人口學(xué)特點(diǎn)（年齡、性別、BMI等）、既往史（高血壓、血栓史等）、臨床表現(xiàn)（頭痛、惡心嘔吐、視力下降等）。收集患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括血常規(guī)、Hcy等。所有患者均完善頭顱影像學(xué)檢查，如CT、MRI，以排除結(jié)構(gòu)性病變；均完成靜脈血管檢查，如CTV、MRV或DSA。所有患者住院期間均完成腰椎穿刺術(shù)以明確顱內(nèi)壓力，并完善腦脊液相關(guān)檢查。

1.3 影像學(xué)檢查結(jié)果分析 由2名具有5年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估患者顱內(nèi)靜脈血管影像，判讀患者是否存在靜脈竇狹窄。分析的血管包括雙側(cè)橫竇、乙狀竇、橫乙狀竇交界處、竇匯及頸內(nèi)靜脈。

1.4 研究方法 根據(jù)患者入院時(shí)是否存在視力下降主訴，將患者分為視力下降組和非視力下降組，對(duì)比兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平及靜脈竇血管情況是否存在差異。同時(shí)，根據(jù)患者RDW中位數(shù)，將其分為高RDW組和低RDW組，對(duì)兩組患者的視力下降等臨床癥狀進(jìn)行單因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究最終納入58例患者，平均年齡為35.95±10.30歲，平均BMI為27.12±6.52 kg/m2，其中女性有42例（72.4%）（表1）。最常見(jiàn)的臨床癥狀依次為視力下降（70.7%）、頭痛（62.1%）和惡心、嘔吐（29.3%）。其他臨床癥狀包括耳鳴、復(fù)視、視野缺損、球后痛、頸部疼痛等（表2）。

2.2 紅細(xì)胞分布寬度與患者視力下降的關(guān)系

視力下降組患者共41例（70.69%），其中女性31例，男性10例；非視力下降組患者共17例（29.31%），其中女性11例，男性6例。視力下降組患者年齡高于非視力下降組（P=0.032），RDW高于非視力下降組[43.60（41.35～51.00）fL vs 40.90（39.05～43.20）fL，P=0.008]。此外，與非視力下降組比較，視力下降組的Hcy水平較低[14.20（11.30～17.93）μmol/L vs 9.70（8.03～14.15）μmol/L，P=0.016]。兩組性別，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞比值、hs-CRP等炎癥指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

總體患者RDW中位數(shù)為42.75 fL，高RDW組（≥42.75 fL）和低RDW組（＜42.75 fL）各29例。高RDW組存在視力下降癥狀的患者比例高于低RDW組[25（86.3%）vs 16（55.2%），P=0.009]。在其他臨床癥狀中，低RDW組更易出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀（P=0.043）（表2）。

2.3 靜脈竇狹窄與患者視力下降的關(guān)系分析

所有入組的58例IIH患者中，共54例（93.1%）患者合并靜脈竇狹窄，其中合并單側(cè)靜脈竇狹窄33例（56.9%），合并雙側(cè)靜脈竇狹窄21例（36.2%）。視力下降組患者更易合并雙側(cè)靜脈竇狹窄[17（41.5%）vs 4（23.5%）]，但兩組患者的顱內(nèi)靜脈竇狹窄情況整體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

視力下降是IIH患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，其發(fā)生率僅次于頭痛，是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。本研究結(jié)果顯示，存在視力下降的IIH患者RDW水平更高，且高RDW的IIH患者，更易出現(xiàn)視力下降癥狀，提示RDW與IIH患者視力下降存在一定關(guān)系。此外，本研究尚未發(fā)現(xiàn)IIH患者合并靜脈竇狹窄與是否出現(xiàn)視力下降癥狀有關(guān)。

RDW是全血細(xì)胞分析中的一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，由于其檢測(cè)方法成熟，廣泛應(yīng)用于科研和臨床。一方面，RDW可以反映紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性，RDW升高提示紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增大，主要見(jiàn)于貧血患者[7，9-10]。既往研究發(fā)現(xiàn)部分IIH患者存在缺鐵性貧血，經(jīng)過(guò)糾正貧血，患者的視力下降等臨床癥狀得到改善[11-13]。Bruce等[14]發(fā)現(xiàn)貧血是IIH患者嚴(yán)重視力喪失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，IIH患者RDW水平與視力下降癥狀存在一定關(guān)系，推測(cè)貧血可能是導(dǎo)致腦脊液動(dòng)力學(xué)改變和顱內(nèi)壓升高的原因之一。另一方面，Lippi等[15]發(fā)現(xiàn)高RDW組患者血清hs-CRP、紅細(xì)胞沉降率水平高于低RDW組，提示患者RDW與紅細(xì)胞沉降率和hs-CRP水平具有一定關(guān)系，因此RDW被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)中的一部分。在本研究中，IIH患者視力下降與RDW存在一定關(guān)系，提示炎癥反應(yīng)可能參與IIH的發(fā)病機(jī)制中，并且與患者的視力水平相關(guān)。此外，RDW升高可以反映外周血紅細(xì)胞的凝聚狀態(tài)。在凝血過(guò)程中，紅細(xì)胞可促進(jìn)血小板的黏附、激活和聚集，推測(cè)紅細(xì)胞的形態(tài)和功能可能是影響血流動(dòng)力學(xué)的因素之一[16]。腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂是IIH的主要發(fā)病機(jī)制，而RDW在其中的作用尚未明確，仍需進(jìn)一步研究[1]。

進(jìn)行性視力下降是IIH的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與顱內(nèi)壓增高繼發(fā)的視神經(jīng)萎縮相關(guān)。藥物治療、視神經(jīng)鞘減壓術(shù)、腦脊液分流術(shù)可緩解患者的部分視力下降癥狀，但療效欠佳。目前，靜脈竇支架置入術(shù)被證實(shí)可以有效解決IIH患者的靜脈竇狹窄，進(jìn)一步改善IIH患者的視力下降癥狀[17-18]。然而，尚未證實(shí)靜脈竇狹窄與IIH患者視力下降癥狀是否有關(guān)。本研究通過(guò)顱內(nèi)靜脈影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估IIH患者是否合并單側(cè)或雙側(cè)靜脈竇狹窄，分析狹窄情況與患者視力癥狀的關(guān)系。結(jié)果顯示，兩組患者靜脈竇狹窄情況無(wú)明顯差異，但是視力下降的IIH患者更易合并雙側(cè)靜脈竇狹窄。研究顯示，約23%的IIH患者合并雙側(cè)靜脈竇狹窄[19]，故對(duì)于合并雙側(cè)靜脈竇狹窄的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)視力障礙的認(rèn)識(shí)，必要時(shí)完善相關(guān)眼科檢查，提高疾病的早期診斷，并及時(shí)治療，避免造成視力喪失。

表2 RDW與IIH患者臨床癥狀的關(guān)系

本研究也有一定的局限性。第一，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較少，且由于病例選擇偏倚的存在，入組患者可能缺乏廣泛的代表性；第二，本研究患者缺少眼科專(zhuān)科有關(guān)視力、視野、眼壓、眼底等檢查結(jié)果；第三，本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，缺少患者視力結(jié)局和相關(guān)預(yù)后情況的分析。

綜上所述，IIH患者的基線RDW水平與視力下降存在一定關(guān)系，這有助于為臨床醫(yī)師盡早篩選高危IIH患者，盡早實(shí)施臨床干預(yù)，改善患者預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)IIH患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)較無(wú)視力下降的患者，視力下降患者的RDW水平更高，且更高水平的RDW患者中視力下降的比例也高于低水平RDW患者，提示視力下降與RDW水平存在一定關(guān)系。