陳鵬蘭 黃古葉 崔亞運(yùn) 陳梓洋

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) (廣西 南寧， 530000) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科二區(qū)

在我國肝硬化患者中，約60%為慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染所致[1]，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、腹脹、浮腫、腹腔積液，晚期甚至可能會出現(xiàn)消化道出血、門靜脈高壓、肝性腦病等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可危及生命[2]。目前，乙型肝炎肝硬化大多通過抗病毒治療以降低病毒活性，從而減輕肝臟損傷。然而，單純的抗病毒治療容易產(chǎn)生耐藥性，長期使用會導(dǎo)致療效逐漸減弱，不良反應(yīng)逐漸增多。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療肝硬化上有獨(dú)到的見解。扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化在抗病毒、抑制肝纖維化及改善肝功能等方面療效顯著，但缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)支持。本研究通過全面搜索扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化患者的相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)方法，對納入研究進(jìn)行Meta分析，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索建庫至2019年4月以來在國內(nèi)外發(fā)表的扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化患者的RCTs文獻(xiàn)。計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫為CNKI、CBM、VIP及萬方數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)，以“扶正化瘀、恩替卡韋、乙型肝炎肝硬化”為檢索詞進(jìn)行檢索；英文數(shù)據(jù)庫為Medline、Pubmed，以“Fuzheng huayu、Entecavir、Hepatitis B cirrhosis、hepatocirrhosis”為檢索詞進(jìn)行檢索，檢索采用全文、關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方式，并在所檢索到的文章參考文獻(xiàn)中進(jìn)一步查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)需同時滿足以下要求: ①納入文獻(xiàn)的研究類型是RCTs；②研究對象為慢性乙型肝炎肝硬化患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性乙型肝炎防治指南》2015年更新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③觀察組的干預(yù)措施是扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療，對照組為單用恩替卡韋治療，均可同時予護(hù)肝、降酶等對癥處理；④研究對象治療前6個月未使用任何抗病毒藥物；⑤納入文獻(xiàn)語種為漢語或英語。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下其中1條或多條予以排除：①文獻(xiàn)類型為非RCTs，如綜述、回顧性分析、系統(tǒng)評價(jià)、會議紀(jì)要等；②由其他病毒性、自身免疫性、酒精性、藥物性肝臟損害引起的肝硬化患者；③合并其他病毒性肝炎感染者；④療效指標(biāo)不規(guī)范、數(shù)據(jù)信息不完整無法利用的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2.3 療效評價(jià)指標(biāo) ①血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率；②肝纖4項(xiàng)指標(biāo)：透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)；③肝功能指標(biāo):谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。

1.3 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價(jià)，然后交叉核對，如出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者研究決定。用Excel建立文獻(xiàn)基本特征表，記錄納入文獻(xiàn)基本信息：文獻(xiàn)名稱、第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、用藥療程、結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，評價(jià)參考Cochrane評價(jià)手冊，其評價(jià)條目為隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、退出與失訪、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度(RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示，并繪制森林圖，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。采用χ2檢驗(yàn)對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小，當(dāng)I2≤50%認(rèn)為各研究異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)I2>50%認(rèn)為各研究異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若各研究之間沒有明顯臨床異質(zhì)性，且沒有確切的臨床異質(zhì)性來源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。繪制漏斗圖，通過觀察其對稱性來評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到文獻(xiàn)738篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)54篇，經(jīng)閱讀題目及摘要初篩后，獲得文獻(xiàn)63篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)15篇[3-17]，共計(jì)1 491例患者，其中觀察組患者748例，對照組患者743例。

2.2 研究對象的基本特征 納入研究的治療組與對照組患者年齡、性別、病程等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，納入文獻(xiàn)的基本特征均具有可比性。觀察組患者采用恩替卡韋(ETV)聯(lián)合扶正化瘀膠囊(FZ)治療，對照組患者單用恩替卡韋治療，兩組患者均給予營養(yǎng)、護(hù)肝、降酶等對癥支持治療，療程為24周或48周。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 納入的15篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中4篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余11篇均未描述隨機(jī)方法，15篇文獻(xiàn)均未描述是否隨機(jī)化隱藏、是否采用盲法以及退出與失訪，選擇性報(bào)告和其他偏倚存在與否尚不清楚，所納文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果均完整。

2.4 Meta分析

2.4.1 血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 有8個研究分別報(bào)道了療程為24周、48周的HBV DNA轉(zhuǎn)陰情況。當(dāng)療程為24周時，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=87%，提示各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示觀察組與對照組患者血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.27,95%CI(0.99,1.62)，Z=1.90，P=0.06]。當(dāng)療程為48周時，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.000 4，I2=74%，各研究異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示觀察組與對照組患者血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.09,95%CI(0.99,1.20)，Z=1.85，P=0.06]。當(dāng)療程為24周或48周時，兩組在提高血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1、2。

圖1 療程24周時血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率Meta分析森林圖

2.4.2 肝纖維化指標(biāo) 15個研究均報(bào)道了兩組患者接受治療后的肝纖維化指標(biāo)，其中療程為24、48周分別為8個研究和9個研究。①PCⅢ：治療24周后肝纖維化指標(biāo)PCⅢ水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=99%，提示各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.44，95%CI(-3.94，-0.95)，Z=3.21，P=0.001]；療程為48周時，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=88%，提示各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.22，95%CI(-1.69,-0.76)，Z=5.16，P<0.000 1]。見圖3、4。②LN：療程為24周時LN水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=99%，提示各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示兩組LN水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.86，95%CI(-3.42，-0.30)，Z=2.33，P=0.002]；當(dāng)療程為48周時，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 7，I2=70%，各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示兩組LN水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.07，95%CI(-1.35，-0.78)，Z=7.40，P<0.000 01]。見圖5、6。③HA：治療24周后HA水平異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=99%，提示各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示兩組HA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.13，95%CI(-3.62，-0.63)，Z=2.78，P=0.005]；療程為48周時，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=94%，各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示觀察組與對照組比較[SMD=-1.60，95%CI(-2.27，-0.94)，Z=4.72，P<0.000 01]，兩組HA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)療程大于24周時，觀察組患者的HA水平下降較對照組明顯，治療效果優(yōu)于對照組。見圖7、8。④Ⅳ-C：治療24周后Ⅳ-C水平異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=99%，表明各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示兩組Ⅳ-C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.63，95%CI(-3.26，-0.00)，Z=1.96，P=0.05]；療程為48周時，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=93%，各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示兩組Ⅳ-C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.69，95%CI(-2.32，-1.05)，Z=5.19，P<0.000 01]。見圖9、10。

圖2 療程48周時血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率Meta分析森林圖

圖3 療程24周時肝纖維化指標(biāo)PCⅢ Meta分析森林圖

圖4 療程48周時肝纖維化指標(biāo)PCⅢ Meta分析森林圖

圖5 療程24周時肝纖維化LN Meta分析森林圖

圖6 療程為48周時肝纖維化LN Meta分析森林圖

圖7 療程24周時肝纖維化HA Meta分析森林圖

圖8 療程48周時肝纖維化HA Meta分析森林圖

圖9 療程24周時肝纖維化Ⅳ-C Meta分析森林圖

圖10 療程48周時肝纖維化IV-C Meta分析森林圖

2.4.3 肝功能指標(biāo) ①ALT：7個研究報(bào)道了24周后ALT水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=99%，表明各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示兩組ALT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.51，95%CI(-4.26，-0.76)，Z=2.81，P=0.005]；9個研究報(bào)道了48周后ALT水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=95%，各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示兩組ALT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.39，95%CI(-2.12，-0.66)，Z=3.73，P=0.000 2]。見圖11、12。②AST：6個研究報(bào)道了24周后AST水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=99%，表明各研究之間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示兩組AST水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.76，95%CI(-3.73,0.20)，Z=1.76，P=0.08]。經(jīng)24周治療，兩組患者的AST均有下降，但相差不大。6個研究報(bào)道了48周后AST水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=21%，各研究之間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示兩組AST水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.94，95%CI(-1.12,-0.76)，Z=10.09，P=0.000 01]。兩組患者在接受治療48周后，觀察組患者AST下降較對照組明顯，治療效果優(yōu)于對照組，見圖13、14。

圖11 療程24周時肝功能ALT Meta分析森林圖

圖12 療程48周時肝功能ALT Meta分析森林圖

圖13 療程24周時肝功能AST Meta分析森林圖

圖14 療程48周時肝功能AST Meta分析森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖法對大于9篇的研究，療程為48周的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能ALT、肝纖4項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估，分別做漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖對稱性較差，提示存在一定的偏倚。

2.4.5 不良反應(yīng) 納入的研究中共有7篇文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)情況[3,4,10,11,13,15,16]，其中4個研究出現(xiàn)不良反應(yīng)。向保云等[3]研究中出現(xiàn)1例惡心，1例手掌部發(fā)現(xiàn)皮疹等癥狀，對癥處理后均可緩解。田艷紅等[10]研究中不良反應(yīng)率觀察組為6%，對照組為8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。裴建紅等[13]研究中極個別患者出現(xiàn)輕度上腹部不適感，但未予特殊處理。許峰銘等[15]研究中觀察組出現(xiàn)1例輕度胃腸不適伴腹瀉，予對癥處理后癥狀緩解，1例偶感頭暈惡心，休息后自行緩解；對照組中1例出現(xiàn)乏力、易疲勞，未予特殊處理；1例出現(xiàn)ALT升高，予護(hù)肝、降酶處理后肝功能恢復(fù)正常。宋政、王賀、羅婷、賴江瓊研究中均未出現(xiàn)腎功能異常等不良反應(yīng)[4,9,11,16]。

3 討論

Meta分析研究顯示恩替卡韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療乙型肝炎肝硬化患者，24周時能改善肝纖4項(xiàng)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)；48周時能顯著改善肝纖4項(xiàng)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)，與多數(shù)的臨床研究結(jié)果相符合；而對血清病毒學(xué)指標(biāo)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率沒有明顯的改善作用。另一方面，血清PCⅢ、LN、HA、Ⅳ-C作為診斷肝纖維化的主要指標(biāo)，具有特異性、敏感性及穩(wěn)定性不強(qiáng)的缺陷，而作為評估肝纖維化“金標(biāo)準(zhǔn)”的肝組織活檢及其病理診斷具有其局限性及有創(chuàng)性，因此，臨床上必須有可替代檢測指標(biāo)。Fibro Scan作為一種無創(chuàng)檢查方法，具有非侵襲性、穩(wěn)定性好、快速、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，并且能夠準(zhǔn)確的評估肝纖維化嚴(yán)重程度，可用于慢性肝病綜合療效評判[22]，但相關(guān)文獻(xiàn)較少，仍需要更多大樣本研究以進(jìn)一步證實(shí)。此次納入的研究中有4篇報(bào)道了個別患者在初次服用藥物后出現(xiàn)輕度上腹部不適、惡心乏力的癥狀，對癥處理后癥狀消失，并未影響后續(xù)治療。結(jié)果表明中西醫(yī)聯(lián)合療法的不良反應(yīng)少，安全性高。

本次研究納入的15篇文獻(xiàn)均為國內(nèi)文獻(xiàn)，質(zhì)量普遍不高，大多數(shù)研究的隨機(jī)方法并不明確，均未使用盲法、隱藏分組，發(fā)表偏倚較大。因此，現(xiàn)有結(jié)論尚不足以作為循證醫(yī)學(xué)的有力證據(jù)，有待收集更多大樣本、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。