馮 達(dá)，崔 紅

（1.遼寧大學(xué) 法學(xué)院，遼寧 沈陽110036；2.沈陽師范大學(xué) 法學(xué)院，遼寧 沈陽110034）

據(jù)《中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》顯示，全國60歲及以上失能及半失能老人數(shù)約達(dá)4 250萬人，在老年人群中占比約為17.0%。面對如此龐大的失能老年人群體，越來越多子女卻因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力和異地工作等原因，無法及時為失能老年人群體提供護(hù)理。當(dāng)前，失能老年人群體照護(hù)問題已從家庭內(nèi)部問題逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣残詥栴}。2005年，青島率先開始長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)探索，這帶動了部分地區(qū)陸續(xù)效仿。2016年，國家層面的長期護(hù)理保險制度首次問世，人社部辦公廳頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱前期《試點(diǎn)方案》），開啟全國15個地區(qū)的國家試點(diǎn)實(shí)踐。2020年，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合頒布《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱當(dāng)前《擴(kuò)圍方案》），標(biāo)志著新一輪14個地區(qū)的國家試點(diǎn)實(shí)踐再次啟動。

一、我國長期護(hù)理保險的法理蘊(yùn)意和制度法定化的必要性分析

從法學(xué)視角看，研究的邏輯起點(diǎn)在于對事物概念的界定和法律屬性的確定，此后再以現(xiàn)有制度為研究對象，對有關(guān)制度形式和內(nèi)容分別進(jìn)行法律分析。

（一）我國長期護(hù)理保險的法理蘊(yùn)義

1.長期護(hù)理保險的基本界定

關(guān)于長期護(hù)理，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，長期護(hù)理是在較長期限內(nèi)為了滿足生活自理能力不健全的人在日常照料方面的需求，改善其現(xiàn)有的生活狀況，而由非正規(guī)護(hù)理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（社會服務(wù)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行的護(hù)理照料活動[1]。國內(nèi)通說認(rèn)為，這種護(hù)理照料活動不同于以治愈疾病為目的的醫(yī)療治療行為，但是其包括必要的配合醫(yī)療治療的醫(yī)療輔助服務(wù)，如血壓測量等；同時，還認(rèn)為其區(qū)別于醫(yī)療護(hù)理，醫(yī)療護(hù)理是疾病治愈初期或中期的康復(fù)性護(hù)理。而長期護(hù)理則是對難以治愈失能疾病的后期維持性護(hù)理，如老年癡呆疾病護(hù)理。關(guān)于長期護(hù)理保險，我國學(xué)者對長期護(hù)理保險定義基本達(dá)成一致，認(rèn)為其是被保險人由于年老、患慢性疾病、意外傷殘等原因造成喪失某些功能，導(dǎo)致生活不能自理，而需要他人幫助或提供護(hù)理服務(wù)或提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保險[2]。由此，護(hù)理服務(wù)和金錢補(bǔ)償都可以是長期護(hù)理保險的外在給付形式。

2.長期護(hù)理保險的法律定性分析

長期護(hù)理保險作為客觀存在，可從個體、政府、社會三個維度界定長期護(hù)理保險的法律性質(zhì)。對于個體或者家庭來說，長期護(hù)理保險就是滿足失能護(hù)理需求的保險合同，投保人按照要求簽訂保險合同和支付保費(fèi)，待保險事件發(fā)生時由保險人向被保險人提供保險利益的有關(guān)民事合同，這是私權(quán)利保障行為。對于政府來說，長期護(hù)理保險體現(xiàn)為滿足失能護(hù)理需求的政府職責(zé)，這種職責(zé)不僅體現(xiàn)為制度提供和市場監(jiān)管，更體現(xiàn)為以財政供給為代表的政府職責(zé)。財政職責(zé)在長期護(hù)理保險未形成以前體現(xiàn)為對少數(shù)困難群體的兜底供給職責(zé)，給予其支付補(bǔ)貼。在長期護(hù)理保險形成后表現(xiàn)為對公共需求滿足的供給職責(zé)，財政供給規(guī)模和范圍被全面強(qiáng)化。從行政法視角觀察，政府財政供給職責(zé)的法律性質(zhì)表現(xiàn)為行政給付。對于社會來說，長期護(hù)理保險表現(xiàn)為對公共需求滿足的社會供給，這種供給從社會法來看表現(xiàn)為社會保障。根據(jù)社會治理理念，社會成員在社會關(guān)系中獲取共同利益和承擔(dān)連帶責(zé)任。失能群體是社會弱勢群體，且生活失能可隨時降臨到任何社會成員，因此需要全體社會成員給予其相應(yīng)的生活保障，以實(shí)現(xiàn)共同利益。

3.長期護(hù)理保險的法律關(guān)系分析

從法學(xué)理論來看，長期護(hù)理保險法律關(guān)系可從主體、客體和內(nèi)容角度予以分析。從主體來看，長期護(hù)理保險涉及的主體較為繁多，投保人是繳納保險費(fèi)用的主體，一般情況下有關(guān)制度對投保人設(shè)置不同年齡要求，被保險人是保險事件發(fā)生時保險利益的獲得者，保險人是在保險事件發(fā)生時對被保險人進(jìn)行利益償付的主體，同時負(fù)責(zé)保險基金運(yùn)營，保險輔助人是在保險運(yùn)行中輔助實(shí)現(xiàn)保險目的的主體，如長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、失能鑒定機(jī)構(gòu)和護(hù)理等級評定機(jī)構(gòu)等。從客體來看，長期護(hù)理保險的客體是保險合同當(dāng)事人權(quán)利和義務(wù)的指向?qū)ο螅磳?shí)現(xiàn)保險利益的保險行為，保險行為表現(xiàn)為現(xiàn)金償付或護(hù)理服務(wù)。從內(nèi)容來看，長期護(hù)理保險的法律內(nèi)容是主體之間的權(quán)利義務(wù)，而這需要合同對其明確確定，無論雙方是基于自愿還是強(qiáng)制簽訂合同，雙方權(quán)利義務(wù)都體現(xiàn)為均衡狀態(tài)。

（二）我國長期護(hù)理保險制度法定化的必要性分析

當(dāng)前國家層面的長期護(hù)理保險制度規(guī)范表現(xiàn)為以規(guī)范性文件為形式的前期《試點(diǎn)方案》和當(dāng)前《擴(kuò)圍方案》，這種事關(guān)政府職責(zé)和公民權(quán)益的重大改革是需要以法律替代規(guī)范性文件予以推動的。

1.政府失能護(hù)理職責(zé)需要法律授權(quán)和限權(quán)

根據(jù)公共物品理論，政府職責(zé)乃是個人所不能及之處，長期護(hù)理保險正是基于我國老齡化社會失能人群的特殊需要而產(chǎn)生，而這種需要并不能完全通過自身予以滿足，因此需要政府予以提供。同時，根據(jù)外部性理論，長期護(hù)理保險具有較強(qiáng)的正外部性，這就導(dǎo)致難以完全依靠市場達(dá)到社會資源的有效配置。因此，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)供給職責(zé)。但是政府職責(zé)的合法性源于法律授予，只有體現(xiàn)公共意志的法律才能對政府職責(zé)予以授予。

不止于法律授權(quán)，長期護(hù)理保險的政府職責(zé)更是應(yīng)以法律為限制。當(dāng)前有關(guān)制度尚未法定化，這與現(xiàn)實(shí)試點(diǎn)需要確有關(guān)聯(lián)，但是不能以此否定對政府職責(zé)的限制。行政政策難以限制和規(guī)范政府職責(zé)，這因?yàn)樾姓呔哂袃?nèi)容不明確的特點(diǎn)：一是行政主體不明，行政政策缺乏對行政主體的明確規(guī)定，這就存在多個橫向部門行使同一職權(quán)和上下級部門權(quán)限劃分不明的問題；二是客體對象不明，即何為行政政策規(guī)范的客觀存在規(guī)定不明確；三是行為模式不明，行政政策缺乏對有關(guān)行為明確是 “可以” 為之還是 “應(yīng)當(dāng)” 為之；四是有關(guān)后果不明，行政政策缺乏規(guī)定違反政策應(yīng)當(dāng)承擔(dān)何種責(zé)任和遵守政策應(yīng)當(dāng)給予何種獎勵。因此，要想實(shí)現(xiàn)政府職責(zé)的限制與規(guī)范，就要訴諸行政政策以外的制度形式，行政政策本身并不能做到，只有法律才能堪當(dāng)此重任。

2.公民失能護(hù)理權(quán)利需要法律保障和救濟(jì)

客觀來看，失能護(hù)理權(quán)利是基本人權(quán)生存權(quán)的外在表現(xiàn)形式。根據(jù)人權(quán)發(fā)展理論，該權(quán)利不僅不能被侵犯，更需要積極作為加以保障，而這尤其需要法律制度對其全方位保障。行政政策對個體權(quán)利保障和救濟(jì)是較為有限的：其一，行政政策的目標(biāo)在于行政系統(tǒng)內(nèi)部的決策貫徹，而非直接在于權(quán)利保障，公民權(quán)利或許能在政策執(zhí)行中予以實(shí)現(xiàn)，但公民權(quán)利保障并不是行政政策的直接目的；其二，行政政策多以效率為價值理念，其不像法律注重公平保障權(quán)利。失能護(hù)理權(quán)利的有效實(shí)現(xiàn)受到個體身份差異的影響，這直接影響著獲取護(hù)理服務(wù)的機(jī)會公平和結(jié)果公平，這種公平保障權(quán)利的價值理念并不寓于行政政策之中，只有法律自始至終關(guān)注公平價值理念；其三，行政政策效力只在行政機(jī)關(guān)內(nèi)部有效，公民失能護(hù)理權(quán)利很難通過行政政策訴諸司法機(jī)關(guān)救濟(jì)。為了防止行政機(jī)關(guān)將行政權(quán)、準(zhǔn)立法權(quán)和準(zhǔn)司法權(quán)融于一身，將公民間權(quán)利紛爭訴諸司法救濟(jì)才是必然選擇，這樣才能實(shí)現(xiàn)公民失能護(hù)理權(quán)利被行政職權(quán)侵犯的司法救濟(jì)，因此需要法律創(chuàng)設(shè)司法救濟(jì)途徑，而行政政策無法做到。

二、我國長期護(hù)理保險前期試點(diǎn)地區(qū)制度比較與當(dāng)前國家制度內(nèi)容分析

（一）我國長期護(hù)理保險前期試點(diǎn)地區(qū)制度比較

依照2016年國家頒布的前期試點(diǎn)方案，各個試點(diǎn)地區(qū)自成一體對長期護(hù)理保險進(jìn)行了有益的制度探索和創(chuàng)新。

1.在參保人群和保障人群方面

關(guān)于參保人群，國家前期制度方案規(guī)定以職工醫(yī)保繳費(fèi)群體作為試點(diǎn)的參保人群，有條件地區(qū)可逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，前期各試點(diǎn)地區(qū)均將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費(fèi)群體作為參保人群。在保障人群方面，多數(shù)城市都將失能老年群體作為主要保障人群，但是各地的保障人群在條件上卻有不同劃分。青島依據(jù)《日常生活能力測評量表》，將評分低于60分且經(jīng)診斷患有慢性疾病的參保人作為護(hù)理對象。南通的規(guī)定較為嚴(yán)格，要求在滿足上述條件的基礎(chǔ)上，還必須不少于6個月的失能治療。

2.在資金籌集渠道和籌資方式方面

關(guān)于資金籌集渠道，青島等多數(shù)地方均劃轉(zhuǎn)一定比例的醫(yī)療保險基金，作為長期護(hù)理保險的啟動基金，形成獨(dú)立的基金池。而上海將長期護(hù)理保險基金混入醫(yī)保統(tǒng)籌基金中，并未建立獨(dú)立基金池。南通在劃轉(zhuǎn)醫(yī)療保險基金基礎(chǔ)上，規(guī)定個人和政府都需繳納保險費(fèi)用。在籌資方式方面，各地籌資方式分為三類：一是定額籌資，即所有參保人員均按同等數(shù)額籌資；二是比例籌資，即按比例提取參保人收入作為個人籌資來源；三是混合籌資，即綜合使用定額籌資和比例籌資兩種方式。

3.在保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)方面

關(guān)于保障范圍，前期試點(diǎn)地區(qū)的保險基金擔(dān)負(fù)著醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)兩個方面的費(fèi)用支出，其中青島和長春基本以醫(yī)療服務(wù)為主，增加部分必要的生活服務(wù)。而上海和南通則更多強(qiáng)調(diào)提供生活服務(wù)，同時兼顧必要的醫(yī)療服務(wù)。在支付標(biāo)準(zhǔn)方面，長春對失能老年群體的報銷按照醫(yī)保類別分別確定報銷標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保報銷90%費(fèi)用，居民醫(yī)保報銷80%費(fèi)用。青島根據(jù)入住的護(hù)理機(jī)構(gòu)確定報銷標(biāo)準(zhǔn)，入住定點(diǎn)醫(yī)院的報銷96%費(fèi)用，入住醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的報銷90%費(fèi)用。

4.在費(fèi)用控制和付費(fèi)方式方面

關(guān)于保險基金的支付控制，前期試點(diǎn)地區(qū)多采取總額包干制，具體方式如下：一是青島采取總額預(yù)付制，實(shí)行按床日定額包干；二是長春實(shí)行按床日包干和按項(xiàng)目限額內(nèi)支付；三是南通對居家護(hù)理服務(wù)按實(shí)結(jié)算，對醫(yī)院護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理按床日定額包干[3]；四是上海采取總額包干，規(guī)定固定的護(hù)理次數(shù)。由于各地在費(fèi)用控制上采取按床日、項(xiàng)目和次數(shù)付費(fèi)，因此各地保費(fèi)也按床日、項(xiàng)目和次數(shù)進(jìn)行支付。

5.在供給服務(wù)體系構(gòu)成和監(jiān)管部門方面

在服務(wù)供給體系的構(gòu)成上，青島的服務(wù)機(jī)構(gòu)由定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等構(gòu)成，并且90%以上的服務(wù)機(jī)構(gòu)都屬于民營機(jī)構(gòu)。長春有46家定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)，南通有6家定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)，其護(hù)理供給較為缺失。在監(jiān)管部門方面，青島和長春由醫(yī)保部門監(jiān)管，北京海淀區(qū)由民政部門監(jiān)管，南通由社保部門監(jiān)管。

（二）我國長期護(hù)理保險當(dāng)前國家制度內(nèi)容分析

2020年，長期護(hù)理保險國家《擴(kuò)圍方案》出臺，對前期方案在辨證繼承的基礎(chǔ)上進(jìn)行制度優(yōu)化，對有關(guān)制度進(jìn)行不同以往的內(nèi)容強(qiáng)調(diào)。

1.在險種獨(dú)立性方面

與前期試點(diǎn)方案相比，當(dāng)前擴(kuò)圍方案對長期護(hù)理保險的獨(dú)立性進(jìn)行了確認(rèn)。就長期護(hù)理保險和醫(yī)療保險關(guān)系來看，此前有觀點(diǎn)主張長期護(hù)理保險隸屬于醫(yī)療保險，在醫(yī)保基金下設(shè)單獨(dú)的長期護(hù)理保險資金賬戶，實(shí)行?？顚Ｓ茫浜诵睦碛稍谟诟咝Ыy(tǒng)籌利用醫(yī)療與護(hù)理資源。與此相反，此前有觀點(diǎn)主張長期護(hù)理保險獨(dú)立于醫(yī)療保險，形成獨(dú)立險種，開設(shè)獨(dú)立賬戶，其核心理由在于避免長期護(hù)理保險經(jīng)費(fèi)被醫(yī)保支出擠占。從我國長期護(hù)理保險未來面向的廣泛需求來看，將長期護(hù)理保險視為獨(dú)立險種更有助于未來需要。

2.在參保群體和保障群體方面

關(guān)于參保群體，當(dāng)前擴(kuò)圍方案繼承前期試點(diǎn)方案規(guī)定，以職工保險群體為起步，綜合考慮逐步擴(kuò)大參保群體。就保障群體而言，前期試點(diǎn)方案要求對中重度失能人員予以保障，而前期各地試點(diǎn)多將重度失能人群作為保障對象。當(dāng)前擴(kuò)圍方案也僅對重度失能人員予以保障，但是其強(qiáng)調(diào)通過設(shè)定保障優(yōu)先等級對失能老年人和重度殘疾人優(yōu)先保障。

3.在籌資比例和籌資渠道方面

關(guān)于籌資比例，相較前期《試點(diǎn)方案》并未明確籌資責(zé)任比例，當(dāng)前《擴(kuò)圍方案》對籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行規(guī)定，籌資繳費(fèi)以單位和個人為主，并按照1∶1的比例負(fù)擔(dān)，其同時提出當(dāng)前單位繳費(fèi)從職工醫(yī)保基金中劃出部分作為單位繳費(fèi)，個人繳費(fèi)從醫(yī)保職工賬戶進(jìn)行扣繳。在政府籌資方面，當(dāng)前擴(kuò)圍方案具體提出對特殊困難退休職工給予適當(dāng)補(bǔ)助，而前期試點(diǎn)方案僅是提及鼓勵探索對特定貧困老年人的補(bǔ)貼。

4.在支付標(biāo)準(zhǔn)和支付條件方面

關(guān)于支付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前《擴(kuò)圍方案》規(guī)定70%左右的支付標(biāo)準(zhǔn)，這是對前期部分試點(diǎn)地區(qū)明顯低于70%支付標(biāo)準(zhǔn)的做法校正。同時，當(dāng)前《擴(kuò)圍方案》對高齡失能老年人和重度殘疾人規(guī)定較高標(biāo)準(zhǔn)的支付補(bǔ)助，落實(shí)了前期《試點(diǎn)方案》提出的對特殊群體支付補(bǔ)助進(jìn)行探索的規(guī)定。關(guān)于支付條件，當(dāng)前擴(kuò)圍方案在繼承前期《試點(diǎn)方案》對符合規(guī)定條件的護(hù)理服務(wù)付費(fèi)以外，還進(jìn)一步明確規(guī)定申請通過評估的失能參保人員，需經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療，并且失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，才能獲得保險支付。

5.在保險經(jīng)費(fèi)控制和監(jiān)管方面

關(guān)于經(jīng)費(fèi)控制，當(dāng)前《擴(kuò)圍方案》與前期《試點(diǎn)方案》都強(qiáng)調(diào)要實(shí)行經(jīng)費(fèi)控制，實(shí)行預(yù)算管理，但是當(dāng)前擴(kuò)圍方案仍沒有確定經(jīng)費(fèi)總額控制辦法和具體控制方式，其對經(jīng)費(fèi)控制還在繼續(xù)探索。關(guān)于經(jīng)費(fèi)監(jiān)管措施，當(dāng)前擴(kuò)圍方案與前期試點(diǎn)方案都提出要建立信息披露等監(jiān)管手段，但是都沒提出具體監(jiān)管措施，仍有待進(jìn)一步探索。

6.在保險服務(wù)機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面

關(guān)于保險服務(wù)從業(yè)機(jī)構(gòu)，與前期試點(diǎn)實(shí)踐將經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)限定在少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)護(hù)單位相比，當(dāng)前擴(kuò)圍方案擴(kuò)大了服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，要積極引入社會力量來經(jīng)辦長期護(hù)理服務(wù)，積極吸納民營機(jī)構(gòu)參與其中。關(guān)于保險服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，當(dāng)前擴(kuò)圍方案明確醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)相關(guān)監(jiān)管職責(zé)，對前期試點(diǎn)政出多門的監(jiān)管問題進(jìn)行了校正。

三、長期護(hù)理保險制度的域外供給模式和我國現(xiàn)實(shí)選擇

長期護(hù)理保險制度模式是根據(jù)籌資渠道對籌資責(zé)任的劃分，下面對美國商業(yè)型保險制度模式、英國普惠型保險制度模式和德國互濟(jì)型保險制度模式進(jìn)行分析，并提出我國現(xiàn)實(shí)選擇。

（一）長期護(hù)理保險制度的域外供給模式

1.商業(yè)型保險制度模式

商業(yè)型制度模式是籌資主要由個人負(fù)擔(dān)，政府承擔(dān) “國家補(bǔ)缺責(zé)任” 的制度模式。在美國，國家或地區(qū)的護(hù)理保險主要由商業(yè)性保險公司提供，保險規(guī)則、支付標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)收繳均由保險公司自行制定。對于是否購買商業(yè)護(hù)理保險，購買何種護(hù)理保險，完全遵循個人意愿，國家對此不強(qiáng)制干預(yù)。但對于低收入特殊群體，政府會提供一定的財政補(bǔ)貼，以解決他們的護(hù)理保障問題。

20世紀(jì)80年代，商業(yè)型長期護(hù)理保險制度在美國問世，該制度模式有以下優(yōu)點(diǎn)：其一，保險公司可根據(jù)不同社會層次需求開發(fā)出不同險種，險種設(shè)定具有靈活性和多樣性的優(yōu)點(diǎn)；其二，保險公司經(jīng)營的長期護(hù)理保險是以營利為目的，會自主加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的密切合作，可以起到有效控制業(yè)務(wù)風(fēng)險的作用；其三，參保人擁有自由選購保險產(chǎn)品的權(quán)利，使得長期護(hù)理保險經(jīng)營者間產(chǎn)生市場競爭。不過該制度模式也存在著弊端：一方面，商業(yè)保險市場信息不對稱及道德風(fēng)險問題較為嚴(yán)重，這使得保險公司較難控制醫(yī)護(hù)方的護(hù)理費(fèi)用，可能造成護(hù)理費(fèi)用的支出失控；另一方面，不同收入水平的人享有的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有較大差距，容易產(chǎn)生逆向選擇問題。

2.普惠型保險制度模式

普惠型制度模式是籌資主要由政府稅收負(fù)擔(dān)，個人不負(fù)擔(dān)或少負(fù)擔(dān)的 “國家給付責(zé)任” 的制度模式[4]。英國是普惠型制度模式的典型代表，長期護(hù)理在英國一直被視為公民的基本福利，長期護(hù)理保險基金以津貼形式存在，涵蓋全體國民，當(dāng)有護(hù)理需求的時候，經(jīng)過有關(guān)評估認(rèn)定，國民可依照不同標(biāo)準(zhǔn)享有現(xiàn)金補(bǔ)貼或相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。

1991年，英國頒布《社區(qū)照護(hù)白皮書》，建立起內(nèi)容清晰的老年人長期護(hù)理服務(wù)體系。英國普惠型制度模式的優(yōu)點(diǎn)在于福利的全面性，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋，而且能滿足老年群體的個性化照護(hù)需求。但是該制度模式也有不足之處，政府的主體供給責(zé)任加重了財政負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)財政危機(jī)。

3.互濟(jì)型保險制度模式

互濟(jì)型制度模式是全體社會成員遵循社會風(fēng)險共擔(dān)原則，共同承擔(dān)籌資責(zé)任的制度模式。德國是互濟(jì)型制度模式的典型代表，長期護(hù)理保險一般由社會主導(dǎo)，符合條件的參保人按規(guī)定參保，保險資金主要由個人和用人單位繳納。

1994年，德國頒布《長期護(hù)理保險法》以完善互濟(jì)型長期護(hù)理保險制度，并將德國所有人群納入保險覆蓋范圍。此后，德國陸續(xù)頒布有關(guān)法案提高個人繳費(fèi)比重，控制保費(fèi)支出，提高失能人員待遇。該制度模式的優(yōu)點(diǎn)：一方面，在于全民福利性，強(qiáng)制全民參與，要求參加醫(yī)療保險就必須參加長期護(hù)理保險，福利覆蓋全體民眾；另一方面，在于減輕財政負(fù)擔(dān)，通過強(qiáng)化個人和用人單位籌資責(zé)任，政府只對那些領(lǐng)取失業(yè)保險金、救濟(jì)金和最低生活費(fèi)的特殊人群負(fù)擔(dān)籌資保障責(zé)任。但是，該制度模式也存在著弊端：一方面，其過于提倡公平，存在著過度投入護(hù)理資源以滿足公平給付的問題；另一方面，該制度模式的審查及篩選程序較為復(fù)雜，會降低護(hù)理服務(wù)供給效率。

（二）我國長期護(hù)理保險制度模式的現(xiàn)實(shí)選擇

1.普惠型保險制度模式的排除

在我國制度模式選擇中，普惠型制度模式不適合我國國情，應(yīng)當(dāng)首先排除，這主要基于以下考慮：一是基于經(jīng)濟(jì)體制的考慮，普惠型制度模式與我國曾長期奉行計劃經(jīng)濟(jì)時期的社會保障模式較為契合。自1994年以來，我國市場經(jīng)濟(jì)一直在發(fā)展壯大，如果在長期護(hù)理保險制度模式的選擇中選取普惠型制度模式，容易引發(fā)計劃經(jīng)濟(jì)形態(tài)的出現(xiàn)。二是基于國家現(xiàn)有財力狀況的考慮，我國經(jīng)濟(jì)尚處于發(fā)展階段，人均收入水平不高，貧富差距較大，以高額稅收為基礎(chǔ)的制度模式對國家財政收入水平和國民收入水平要求較高，并不適合我國國情。三是基于孝悌文化方面的考慮，中國幾千年以來一直傳承著孝道倫理文化，家庭一直扮演著長期護(hù)理的核心角色。盡管近年來國家和社會開始擔(dān)負(fù)起護(hù)理責(zé)任，但家庭成員所給予的精神慰藉是不能由服務(wù)機(jī)構(gòu)替代的。因此，完全由國家承擔(dān)護(hù)理責(zé)任而缺少家庭護(hù)理，并不符合中國孝悌文化傳統(tǒng)。四是基于日本過往經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)前福利國家改革實(shí)踐的考慮，日本此前實(shí)行老年人醫(yī)療費(fèi)用無償化政策，國家醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加。由此，日本進(jìn)行反思并做出相應(yīng)的調(diào)整，建立互濟(jì)型長期介護(hù)保險制度。當(dāng)前福利國家在福利多元理論影響下進(jìn)行轉(zhuǎn)型改革，逐步將供給主體市場化，國家不再承擔(dān)全方位的福利供給。五是基于與國內(nèi)現(xiàn)有社保政策銜接的考慮，我國五大社會保險體系都沒有采取普惠型制度模式。為與其他社保體系協(xié)調(diào)，應(yīng)當(dāng)排除普惠型制度模式。

2.商業(yè)型與互濟(jì)型保險制度模式的探討

與普惠型制度模式受到較多反對相比，對于商業(yè)型制度模式是否可為我國的主要制度模式，則有相當(dāng)爭論。

提倡商業(yè)型制度模式的觀點(diǎn)，實(shí)際上是主張將長期護(hù)理的家庭責(zé)任推向市場，而政府僅承擔(dān)補(bǔ)缺責(zé)任，持這種觀點(diǎn)的理由有以下幾個方面：一是互濟(jì)型保險制度模式的資金籌集困難，政府強(qiáng)制建立互濟(jì)型保險需要充足的資金籌集，而公民的繳費(fèi)意愿和能力不足以支撐。當(dāng)今社保五險費(fèi)用在我國居高不下，若再增加一個獨(dú)立險種的繳費(fèi)，則更為加重企業(yè)與個人的支出負(fù)擔(dān)。二是難以建立統(tǒng)一的互濟(jì)型制度模式，由于我國各地人均收入、政府財力和企業(yè)收入差距較大，使得在全國統(tǒng)一實(shí)行互濟(jì)型制度模式難度較大，不同地區(qū)不同的收費(fèi)和給付標(biāo)準(zhǔn)難以調(diào)和。三是商業(yè)型制度模式相對于互濟(jì)型制度模式更具監(jiān)督優(yōu)勢，商業(yè)型制度模式以營利為目的，失能人群與護(hù)理機(jī)構(gòu)是平等市場主體，其能更好地監(jiān)督護(hù)理機(jī)構(gòu)，而互濟(jì)型制度模式的護(hù)理機(jī)構(gòu)具有公辦屬性，失能人群處于相對弱勢地位，難以形成有效監(jiān)督。

主張實(shí)行互濟(jì)型制度模式的觀點(diǎn)主要從以下方面論證：一是市場機(jī)制對利潤最大化的追求使得商業(yè)型制度模式難以全面覆蓋有現(xiàn)實(shí)需求的中低收入老年人，高昂的價格使部分中低收入人群望而卻步；二是商業(yè)型制度模式存在市場信息不對稱問題，這容易造成商業(yè)保險市場的失靈，并隨之帶來騙保等問題；三是我國長期護(hù)理保險的商業(yè)市場發(fā)育相對滯后，與美國相比，我國不具備成熟發(fā)達(dá)的市場環(huán)境[6]。鑒于此，商業(yè)型制度模式不能作為我國主要制度模式，但此制度模式可起輔助補(bǔ)充作用。

四、我國長期護(hù)理保險制度法定化模式分析與主要法定內(nèi)容建議

（一）我國長期護(hù)理保險制度法定化模式分析

從法定化模式來看，一方面值得關(guān)注的是我國長期護(hù)理保險制度法定化究竟是以單行《長期護(hù)理保險法》形式存在，還是將其置于《社會保險法》予以規(guī)定；另一方面，我國長期護(hù)理保險究竟是采取法律創(chuàng)設(shè)性立法，還是允許法律授權(quán)立法。

1.綜合性立法與單行性立法模式分析

2018年修訂的《社會保險法》明確基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險是社會保險制度內(nèi)容。因此有觀點(diǎn)主張在《社會保險法》中規(guī)定長期護(hù)理保險制度內(nèi)容，主要理由在于長期護(hù)理保險應(yīng)當(dāng)與其他社會保險制度予以銜接，這種銜接不僅應(yīng)是社會保險模式的趨同，更應(yīng)是立法體系的融合，以明確其法律位階和隸屬關(guān)系。

與此對比的是，德國和日本的立法實(shí)踐卻采取了單行性立法，這種立法模式的優(yōu)點(diǎn)在于能夠體系性規(guī)定長期護(hù)理保險制度內(nèi)容。支持該模式的核心理由在于盡管長期護(hù)理保險從屬于社會保險，但是從法律調(diào)整規(guī)范的社會領(lǐng)域來看，長期護(hù)理保險與其他社會保險領(lǐng)域各自成一系，研究內(nèi)容互不相同，養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育、長期護(hù)理之間都是在不同社會領(lǐng)域進(jìn)行的各自法律規(guī)范，因此單行性立法是有一定合理性的。從我國未來立法來看，在保留《社會保險法》前提下，我國長期護(hù)理保險制度確應(yīng)單行立法，《社會保險法》僅對各社會保險的立法宗旨、價值理念、共性原則、政府職責(zé)、立法程序等共性事項(xiàng)進(jìn)行立法，長期護(hù)理保險與其他社會保險都應(yīng)各自單行立法。

2.創(chuàng)設(shè)性立法與授權(quán)性立法模式分析

我國長期護(hù)理保險制度創(chuàng)設(shè)性立法模式就是要嚴(yán)格遵照法律保留原則，只以法律形式對長期護(hù)理保險全部制度內(nèi)容規(guī)定，其他任何立法形式都不被允許。此前我國授權(quán)立法存在諸多亂象，本應(yīng)由全國人大或其常委會立法的有關(guān)事項(xiàng)卻以概括授權(quán)的形式授予行政部門或地方人大，并且有關(guān)授權(quán)內(nèi)容較為不明，存在空白授權(quán)問題，因此長期護(hù)理保險立法嚴(yán)格遵照法律保留原則是有現(xiàn)實(shí)意義的。

從客觀來看，長期護(hù)理保險制度本身包羅萬象，授權(quán)立法必不可缺，失能能力鑒定和護(hù)理等級評定這些行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范全部由法律創(chuàng)設(shè)并不現(xiàn)實(shí)，不僅效率低下而且立法成本較高，只有法律授權(quán)行業(yè)部門由其結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行立法才是有效應(yīng)對之策。另外，長期護(hù)理保險制度還存在著各地差異化的個人費(fèi)用收取和保障支付，基于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)考慮，中央制定最低的兜底標(biāo)準(zhǔn)和比例是可以的，但是很難制定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，需要授權(quán)地方立法。支持授權(quán)立法的觀點(diǎn)還在于長期護(hù)理保險這種受益性行政給付以法律授權(quán)的軟法形式存在是允許的，這是因?yàn)闊o論制度是何種形式，都不影響相對人獲利。

現(xiàn)實(shí)的關(guān)鍵并不是一味追求創(chuàng)設(shè)性立法或授權(quán)性立法模式，而是如何將二者有機(jī)適用。就長期護(hù)理保險基本制度而言，立法應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照法律保留原則，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行授權(quán)立法。對于需要發(fā)揮行業(yè)部門實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和滿足地方差異化需求的立法事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)以明確的授權(quán)內(nèi)容和嚴(yán)格的授權(quán)程序予以授權(quán)立法。對于受益性行政給付的軟法形式并不影響獲利實(shí)現(xiàn)的理由，其并未看到強(qiáng)制繳費(fèi)義務(wù)造成的權(quán)益負(fù)擔(dān)以及行政職權(quán)蔓延問題，其理由并不充分。

（二）我國長期護(hù)理保險制度主要法定內(nèi)容建議

當(dāng)前應(yīng)當(dāng)加快長期護(hù)理保險制度法定化進(jìn)程，就法律主要內(nèi)容來看，其應(yīng)包含但不限于以下幾個方面。

1.在參保主體和保障對象方面

關(guān)于參保主體，我國立法應(yīng)明確職工醫(yī)保主體和城鎮(zhèn)醫(yī)保主體都是長期護(hù)理保險的參保主體，即凡是參加醫(yī)療保險的人群全部納入長期護(hù)理保險中。在參保人群年齡限制方面，日本將40周歲以下的年輕人排除在外，盡管這對年輕群體更為公平，但是考慮到籌資需求問題，我國不宜設(shè)定參保年齡下限標(biāo)準(zhǔn)。為避免個人長期繳納保險造成支出負(fù)擔(dān)，參保主體應(yīng)具有年齡上限標(biāo)準(zhǔn)，可考慮以65周歲作為上限參保年齡。

關(guān)于保障對象，我國當(dāng)前僅限定重度失能人群是保障對象，這對中度和輕度失能人群的保障有所不公。出于公平考慮，中度和輕度失能人群也應(yīng)當(dāng)予以不同程度的護(hù)理保障。對于殘疾人保障問題，我國目前規(guī)定對重度殘疾人予以保障，當(dāng)前缺乏將殘疾程度和失能程度相互銜接的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大殘疾人保障范圍，只要?dú)埣踩诉_(dá)到失能標(biāo)準(zhǔn)的都應(yīng)當(dāng)保障。對于保障人群的年齡下限問題，我國不宜將保障人群達(dá)到特定的年齡作為保險支付的前提條件。在前置性診療方面，我國也不宜保留現(xiàn)在規(guī)定的必須滿足6個月的失能治療的前置性條件?？傊?，只要被保險人達(dá)到失能護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)予以保障。

2.在籌資渠道和籌資結(jié)構(gòu)方面

關(guān)于籌資渠道，目前我國規(guī)定先從醫(yī)?；鸷推渌鐣鹬谐槿踊穑蘸髼l件成熟開始收取費(fèi)用。未來立法，還是應(yīng)當(dāng)盡量不收或少收費(fèi)用，政府應(yīng)適度承擔(dān)部分支出責(zé)任，形成 “政府+單位+個人” 多元籌資渠道。在財政支出責(zé)任劃分方面，根據(jù)失能護(hù)理的受益范圍和重要程度，省級財政應(yīng)承擔(dān)主要支出責(zé)任，同時中央政府對中西部地區(qū)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更多的轉(zhuǎn)移支付責(zé)任。通過將長期護(hù)理保險基金市場化運(yùn)作實(shí)現(xiàn)的盈利，可作為多元籌資渠道之一[6]，地方政府債券等低風(fēng)險的市場運(yùn)作項(xiàng)目能夠有效保障保險基金的保值增值。福利彩票公益金也可作為保險籌資的有效補(bǔ)充，可規(guī)定每年定期提取一定比例的福利彩票公益金補(bǔ)充到保險基金。部分國有企業(yè)上繳的盈利可作為多元籌資渠道之一，承擔(dān)公共福利本就是那些憑借壟斷地位獲取盈利的國有企業(yè)的公共責(zé)任，煙酒類國有企業(yè)尤其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)這樣的公共責(zé)任，這不僅是因?yàn)槠溆S厚，更重要的在于煙酒對人體機(jī)能的損害可能誘發(fā)身體失能。

關(guān)于籌資結(jié)構(gòu)，目前我國規(guī)定用人單位和個人按照1：1的比例予以分擔(dān)，但是未來立法，應(yīng)借鑒日本強(qiáng)化政府出資比例的做法。日本籌資來源中，政府負(fù)擔(dān)總額的50%，并且各級政府都需要承擔(dān)一定比例的支出責(zé)任，中央政府承擔(dān)總額的25%，都道府縣政府承擔(dān)總額的12.5%，市町村基層政府承擔(dān)總額的12.5%[8]。理想來看，政府和用人單位應(yīng)是主要資金來源，兩者可分別占據(jù)40%，個人承擔(dān)20%，這樣的籌資結(jié)構(gòu)更為合理，能夠緩解企業(yè)和個人籌資壓力，還能有助于提高其他多元籌集資金的使用效率。

3.在支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時限方面

關(guān)于支付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前我國規(guī)定保險金支付水平要達(dá)到總額費(fèi)用的70%，但并未根據(jù)被保險人護(hù)理情況分類設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)和免付事項(xiàng)。對此，我國可參照日本的做法，根據(jù)被保險人失能護(hù)理等級，設(shè)置保險支付上限標(biāo)準(zhǔn)，保險基金拒付超過上限的服務(wù)費(fèi)用，被保險人在支付總額中大約需要分?jǐn)?0%護(hù)理費(fèi)用，其余90%護(hù)理費(fèi)用由保險基金支付，但是保險基金并不支付餐飲費(fèi)和住宿費(fèi)等日常生活開銷[8]。由此，未來立法應(yīng)當(dāng)保持現(xiàn)有支付標(biāo)準(zhǔn)的同時，再依據(jù)失能護(hù)理等級需求適度提高支付標(biāo)準(zhǔn)，尤其對重癥失能人員要適度減少個人分?jǐn)傎M(fèi)用。同時對于免付事項(xiàng)要進(jìn)行細(xì)化，除餐飲費(fèi)和住宿費(fèi)以外，其他的在護(hù)理機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的如失能鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、水電費(fèi)等非護(hù)理開銷都不應(yīng)支付，這需要法律予以明確細(xì)化。另外，我國未來立法還應(yīng)根據(jù)不同收入者設(shè)定不同的個人分?jǐn)偙壤舷?，尤其對于那些收入較低者，應(yīng)當(dāng)設(shè)置較少的個人分?jǐn)偙壤?/p>

關(guān)于支付時限，未來我國立法不能采取德國現(xiàn)收現(xiàn)付的支付方式。盡管現(xiàn)收現(xiàn)付能很好地體現(xiàn)互濟(jì)性，并能在制度建立之初籌集足夠多的資金，但是其不能很好節(jié)制資金支出，容易盲目支出。未來我國立法應(yīng)當(dāng)綜合考慮籌集資金的總體規(guī)模和現(xiàn)實(shí)需要，應(yīng)采取積累制支付方式。

4.在護(hù)理類別和護(hù)理內(nèi)容方面

關(guān)于護(hù)理服務(wù)類別，此前我國長期護(hù)理服務(wù)主要以機(jī)構(gòu)護(hù)理為主，未來立法可提倡居家護(hù)理服務(wù)，既可由護(hù)理人員上門護(hù)理服務(wù)，也可由家庭成員或親戚朋友予以非正式的護(hù)理服務(wù)，并對后者進(jìn)行一定程度優(yōu)惠獎勵。獎勵形式：一方面，表現(xiàn)為對護(hù)理家庭成員或親戚朋友給予現(xiàn)金結(jié)付，使其勞務(wù)能帶來一定收益；另一方面，可對非正式居家護(hù)理人員誤工損失給予一定財政補(bǔ)助。另外，我國并不適宜推行日本的社區(qū)護(hù)理服務(wù)，這是因?yàn)槲覈鐓^(qū)并不具備充足的專業(yè)人才和相關(guān)護(hù)理設(shè)施。

關(guān)于長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，鑒于當(dāng)前長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容涵蓋范圍尚不明確和規(guī)范，未來立法應(yīng)當(dāng)將護(hù)理服務(wù)定位于生活照護(hù)、失能保健和醫(yī)療輔助，立法應(yīng)對護(hù)理內(nèi)容細(xì)化規(guī)定，生活照護(hù)即為與一般生活事項(xiàng)相關(guān)的需要他人照護(hù)的項(xiàng)目，失能保健服務(wù)則包括失能預(yù)防和失能恢復(fù)，醫(yī)療輔助是醫(yī)療診療的輔助服務(wù)而不是醫(yī)療診療，包括但不限于如吸痰、測血壓和打吊針等。

5.在失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理服務(wù)等級方面

關(guān)于失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，此前制度規(guī)范并未對此詳細(xì)規(guī)定，未來立法需要規(guī)定失能等級和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這需要配套明確和詳細(xì)的失能等級劃分規(guī)范和具體標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定規(guī)范。上述規(guī)范在很大程度上影響著長期護(hù)理保險的可及性與公平性，未來可通過法律授權(quán)由獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的配套規(guī)范，以保證行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的客觀性與科學(xué)性。在專門機(jī)構(gòu)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)當(dāng)以公開聽證和專家論證作為其必要程序，以保證內(nèi)容得到廣泛認(rèn)可。

關(guān)于護(hù)理等級服務(wù)，此前制度規(guī)范同樣并未對護(hù)理等級服務(wù)方面詳細(xì)規(guī)定，未來立法需要在失能等級劃分規(guī)范基礎(chǔ)上，制定與其銜接的護(hù)理等級服務(wù)規(guī)范，該配套規(guī)范應(yīng)經(jīng)法律授權(quán)，由獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)制定。大體來說，對于失能等級不嚴(yán)重的采取普通護(hù)理服務(wù)，表現(xiàn)為普通生活照護(hù)、常規(guī)失能保健和必要醫(yī)療輔助；對于失能等級較為嚴(yán)重的采取特別護(hù)理服務(wù)，表現(xiàn)為全日或半日專人生活照料、特殊失能保健和深度醫(yī)療輔助。

6.在保險基金和護(hù)理服務(wù)的監(jiān)管方面

在保險基金的監(jiān)管方面，我國可借鑒德國保險基金會負(fù)責(zé)保險基金運(yùn)營的模式，未來立法可規(guī)定由獨(dú)立的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保險基金的運(yùn)營和對外承擔(dān)責(zé)任，并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行外部監(jiān)管。具體監(jiān)管措施可有如下規(guī)定：醫(yī)保機(jī)構(gòu)對基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求信息公開監(jiān)管；對于重大基金使用項(xiàng)目，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動向醫(yī)保機(jī)構(gòu)匯報，需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核并接受公開聽證后方可實(shí)施；醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期檢查基金使用項(xiàng)目明細(xì)。

在護(hù)理服務(wù)監(jiān)管方面，基于我國長期護(hù)理服務(wù)亂象現(xiàn)實(shí)，未來立法需要對長期護(hù)理服務(wù)市場強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管。醫(yī)保機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)市場監(jiān)管職權(quán)的設(shè)定應(yīng)當(dāng)避免過于抽象和寬泛，應(yīng)作出具體而細(xì)化的職權(quán)事項(xiàng)規(guī)定。對于違反法律和行業(yè)規(guī)定的護(hù)理服務(wù)行為，未來立法應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照新修訂的《中華人民共和國行政處罰法》，明確各類違法行為的處罰措施和法律責(zé)任。在行業(yè)準(zhǔn)入監(jiān)管方面，未來立法應(yīng)當(dāng)明確繼續(xù)引入社會力量參與長期護(hù)理服務(wù)，明確公立護(hù)理機(jī)構(gòu)的兜底保障作用，強(qiáng)化民辦機(jī)構(gòu)的市場主體地位，放寬民辦機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件。