邱 威，龔瑩瑩，蔣炎云

0引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous circular capsularhexis，CCC)越來(lái)越多得應(yīng)用于手術(shù)中，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于最大限度保持IOL的中心位置，而CCC隨之帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥也引起了關(guān)注[1]。其中主要有囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)、囊袋膨脹綜合征及偏心囊袋收縮等。CCS由Davison[2]于1993年首先命名。文獻(xiàn)報(bào)道CCS的發(fā)生率為1.4%～14.0%[3]，多發(fā)生在術(shù)后3～30wk[4]，其臨床表現(xiàn)為撕囊區(qū)面積和囊袋赤道部直徑的縮小、前囊膜混濁、人工晶狀體偏心、傾斜甚至脫位，導(dǎo)致患者眼內(nèi)散光增加，視覺(jué)質(zhì)量下降。目前，對(duì)于CCS的治療方法主要有Nd∶YAG激光和手術(shù)。Nd∶YAG激光是治療CCS較為有效、便捷的方法。但對(duì)于較為嚴(yán)重的CCS患者Nd∶YAG激光則達(dá)不到治療效果，則應(yīng)行手術(shù)治療。本文旨在對(duì)于手術(shù)治療CCS的治療效果做一些探討。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究，收集2017-07/2019-06上海市同仁醫(yī)院眼科就診的白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生CCS患者8例8眼，其中男1例1眼，女7例7眼，年齡50～86(平均69.83±12.67)歲，術(shù)前眼壓13～18(平均14.83±1.90)mmHg。CCS發(fā)生的時(shí)間以患者白內(nèi)障手術(shù)至其隨訪時(shí)主訴視力下降的大致日期進(jìn)行計(jì)算，平均5.00±2.34mo。入選標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，患者最佳矯正視力(BCVA)較白內(nèi)障術(shù)后1mo下降2行視標(biāo)以上，前囊混濁，囊袋收縮致前囊口最小直徑<3.5mm，眼壓<21mmHg。

表1 CCS患者行囊袋松解手術(shù)前后一般資料情況

表2 囊袋松解手術(shù)前后BCVA的比較 眼

表3 囊袋松解手術(shù)前后ASE的比較 眼

排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部屈光介質(zhì)混濁，后囊不完整，玻璃體嵌頓致人工晶狀體移位。本研究過(guò)程均遵循《赫爾辛基宣言》，且所有受檢者均知曉研究目的，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法囊袋松解術(shù)手術(shù)方法：5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，做透明角膜切口及輔助切口，黏彈劑維持前房，以囊膜剪剪除人工晶狀體表面收縮的囊和機(jī)化膜，將撕囊區(qū)直徑擴(kuò)大至人工晶狀體光學(xué)面邊緣(直徑約6mm)，復(fù)位人工晶狀體，注吸前房黏彈劑，水密切口。術(shù)前1d及術(shù)后1wk行主覺(jué)驗(yàn)光和眼前節(jié)攝片檢查，分別記錄術(shù)前和術(shù)后1wk驗(yàn)光結(jié)果和囊口最長(zhǎng)與最短直徑(囊口最長(zhǎng)與最短直徑的平均值為囊口直徑)、計(jì)算等效球鏡度，以等效球鏡度的絕對(duì)值為絕對(duì)等效球鏡度(absolute spherical equivalent，ASE)，以全眼散光與角膜散光的差值為眼內(nèi)散光值。

2結(jié)果

CCS患者行囊袋松解手術(shù)前后一般資料情況見(jiàn)表1。行囊袋松解術(shù)前8眼BCVA均<0.3，術(shù)后7眼BCVA>0.4,僅有1眼為0.1(該患者為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變)，見(jiàn)表2。術(shù)前6眼絕對(duì)等效球鏡度>2D，1眼<1D，術(shù)后7眼≤1D，8眼<2D，見(jiàn)表3。術(shù)前1d平均囊口直徑為2.53±0.8mm，術(shù)后1wk為5.19±0.53mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.039，P<0.01)。手術(shù)前后囊口直徑的差值為2.66±0.68mm。術(shù)前眼內(nèi)散光為-2.22±0.51D，術(shù)后1wk為0.44±0.55D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.651，P<0.01)，兩者差值為-2.66±0.78D。

3討論

CCC是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的關(guān)鍵步驟，可使人工晶狀體盡可能位于生理中心位置[5]。而由于白內(nèi)障CCC術(shù)后前囊開(kāi)口邊緣完整，囊口處晶狀體纖維收縮產(chǎn)生的離心力和囊口邊緣的向心力失衡，前囊膜邊緣可能發(fā)生收縮，引起前囊或后囊混濁，人工晶狀體移位或夾持，此現(xiàn)象即被稱(chēng)為CCS。

本研究中有5眼在囊袋松解術(shù)前出現(xiàn)不同程度遠(yuǎn)視狀態(tài)，既往研究分析CCS遠(yuǎn)視狀態(tài)可能是由于前囊膜皺縮和囊口縮小引起IOL襻均向前卷曲、光學(xué)部后移所致[6]。而其余3眼則出現(xiàn)近視漂移。因此對(duì)于CCS患者術(shù)后屈光狀態(tài)很難進(jìn)行可靠的預(yù)測(cè)。以往的研究對(duì)于CCS患者眼內(nèi)散光變化研究較少。根據(jù)以往對(duì)于人工晶狀體的位置(ELP)的研究，人工晶狀體有效位置反映了IOL在眼球內(nèi)最終縱向位置，術(shù)后前房深度變化約720μm導(dǎo)致1.0D的屈光偏差[7]。本研究顯示CCS患者眼內(nèi)散光明顯增加，其原因可能：(1)由于囊袋收縮，前囊膜纖維化，使得囊口縮小，覆蓋人工晶狀體光學(xué)區(qū)，增加了眼內(nèi)不規(guī)則散光；(2)由于赤道部囊袋縮窄，人工晶狀體移位夾持傾斜，可形成人工晶狀體-囊袋復(fù)合體，易造成眼內(nèi)散光增大，從而影響有效人工晶狀體位置。研究顯示正常人眼內(nèi)散光占全眼散光的28.88%～32%[8]，本研究中CCS患者行囊袋松解術(shù)前眼內(nèi)散光占全眼散光的60%以上，遠(yuǎn)超正常人眼的均值，說(shuō)明CCS可顯著增加患者眼內(nèi)散光量，而行囊袋松解術(shù)后眼內(nèi)散光明顯減小，術(shù)后平均減少-2.66±0.78D眼內(nèi)散光量。因此囊袋松解術(shù)可以明顯減少CCS引起的眼內(nèi)散光。手術(shù)時(shí)對(duì)于黏連者先用截囊針?lè)蛛x晶狀體纖維膜與人工晶狀體邊緣的黏連，使前囊膜充分游離，用囊膜剪松解剪開(kāi)前囊口機(jī)化增厚邊緣做距放射狀長(zhǎng)1.0～2.0mm切口5～6處，從而調(diào)整人工晶狀體位置。松解晶狀體前囊后，對(duì)于囊口較厚較韌者，可用囊膜剪剪除或玻璃體切除頭切除。

有研究顯示，白內(nèi)障術(shù)中CCC撕囊直徑<5.0mm時(shí)，正常晶狀體纖維收縮產(chǎn)生的向外的離心力易小于撕囊區(qū)邊緣晶狀體纖維收縮產(chǎn)生的向心力，囊袋皺縮明顯。當(dāng)>6.5mm時(shí)，則易損傷懸韌帶的附著點(diǎn)，造成懸韌帶松弛，出現(xiàn)后囊皺褶和后發(fā)性白內(nèi)障[9]。因此，建議撕囊區(qū)直徑應(yīng)該在5.5～6.0mm。本研究中顯示囊袋松解術(shù)后平均囊口直徑為5.19±0.53mm。另有研究顯示[10-11]Nd∶YAG激光術(shù)后1wk的平均囊口直徑為4.33±1.92mm。因此囊袋松解術(shù)與Nd∶YAG激光術(shù)后前囊口直徑接近，說(shuō)明囊袋松解術(shù)可有效增加前囊口直徑。而激光對(duì)于重度CCS患者雖可切開(kāi)前囊，但消耗能量大，炎癥反應(yīng)重，需多次治療，人工晶狀體亦很難復(fù)位，因此松解囊袋效果不理想。因此囊袋松解術(shù)相較于Nd∶YAG激光術(shù)對(duì)于各型CCS效果均較好。

CCS的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有眼軸大于25mm、假性表皮剝脫綜合征、青光眼小瞳孔(長(zhǎng)期使用異毛果蕓香堿)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼部手術(shù)史、視網(wǎng)膜色素變性等[12-13]。本研究中，8眼中2眼有青光眼史、1眼合并高度近視、1眼有糖尿病性視網(wǎng)膜病變史。與既往研究中顯示的危險(xiǎn)因素基本相符。此外環(huán)形撕囊直徑小于5.0mm，囊袋收縮明顯[14]，就人工晶狀體的設(shè)計(jì)和材料而言，三體式硅凝膠材料、疏水性材質(zhì)、銳角人工晶狀體襻的人工晶狀體更易引起囊袋皺縮[15]。本研究中顯示8眼中有5眼植入疏水性晶狀體。因此建議在對(duì)于有高危因素的患者選用人工晶狀體時(shí)，盡量使用親水型、鈍角晶狀體襻、丙烯酸的人工晶狀體[16]，以減少術(shù)后發(fā)生CCS的幾率。

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于具有高危因素的白內(nèi)障患者應(yīng)在術(shù)前術(shù)中予以預(yù)防措施。合理的撕囊直徑，合適的人工晶狀體選擇，圍手術(shù)期的正確處理以及及時(shí)的隨訪，對(duì)于減少CCS發(fā)生率具有一定意義。對(duì)于發(fā)生CCS之后，應(yīng)選擇正確的治療方式。對(duì)于較嚴(yán)重的和不適合激光的CCS患者，囊袋松解術(shù)可有效緩解囊袋張力，增加前囊口直徑，復(fù)位人工晶狀體，顯著改善患者視力，減少眼內(nèi)散光。