王 靜，汪卓赟，徐 婷，陶黎明

0引言

有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)(phakic posterior chamber implantable collamer lens, PPC-ICL)自應(yīng)用于近視患者以來，安全性和有效性良好[1-2]。但術(shù)后拱高(vault)即植入的人工晶狀體后表面與自然晶狀體前表面之間的距離決定了該手術(shù)的安全性，一般認(rèn)為250～750μm為理想拱高，術(shù)后較安全[3]。拱高的大小主要取決于后房型人工晶狀體(implantable collamer lens, ICL)的尺寸，而STAAR公司推薦ICL尺寸主要依賴于兩個因素：水平白到白直徑(horizontal white-to-white corneal diameter, hWTW)和前房深度(anterior chamber depth, ACD)。但部分患者利用hWTW和ACD選擇ICL尺寸后不能達(dá)到理想拱高,因此很多專家希望依賴于其他的生物指標(biāo)，來增加ICL尺寸選擇的準(zhǔn)確性，如虹膜色素到虹膜色素末端距離[4]、角膜曲率[5]、水平睫狀溝直徑(horizontal sulcus-to-sulcus, hSTS)、鞏膜突距離[6]、晶狀體的厚度[7]、眼軸長度[8]和晶狀體矢高(crystalline lens rise, CLR)[6]等。早在2006年，Baikoff[9]將CLR定義為水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前極頂點之間的距離,發(fā)現(xiàn)前房房角支撐型晶狀體植入眼內(nèi)后，出現(xiàn)色素播散綜合征的病例，其中70%發(fā)現(xiàn)CLR值大于600μm，認(rèn)為CLR值對選擇PPC-ICL晶狀體尺寸有影響。本研究旨在分析CLR及其他眼前節(jié)生物參數(shù)與ICL術(shù)后拱高的關(guān)系，為臨床醫(yī)生選擇ICL尺寸做為參考。

1對象和方法

1.1對象本次研究為回顧性研究。選取2017-07/2018-07在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科行PPC-ICL患者40例80眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡為18～50歲；(2)術(shù)前患者屈光度數(shù):球鏡>-0.75D，柱鏡<-6.00D，且屈光度數(shù)1a內(nèi)增長小于0.50DS；(3)ACD≥2.8mm；(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)>2500cell/mm2；(5)除近視、散光、高度近視眼底改變外，無其他眼部疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病、高血壓等全身疾病、精神疾病、哺乳期或妊娠期患者；(2)既往有眼部其他手術(shù)史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有的患者均簽署了知情同意書。納入患者年齡為18～35(平均24.40±5.76)歲，等效球鏡度數(shù)-5.88～-18.50(平均-10.51±3.18)D。

1.2方法所有患者均由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師手術(shù)，采用中央孔型ICL即V4c晶狀體，型號的選擇為根據(jù)Pentacam眼前節(jié)分析儀測量的hWTW和ACD值輸入STAAR公司網(wǎng)址后得出。其中ICL尺寸分別為12.1為12眼，12.6為44眼，13.2為24眼。采用Compact Touch STS超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope, UBM)測量眼的hSTS及晶狀體曲率(lens curvature,LC)即晶狀體前極頂點和STS測量之間的距離。Pentacam眼前節(jié)分析儀測量hWTW、ACD和術(shù)后1a拱高。使用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)測量時，在明亮光線下，將患者下頜放在下頜托上，額頭緊貼額托，囑患者緊盯前方光標(biāo)，AS-OCT選擇前房角模式，儀器自動捕獲圖像后，得出角膜中央厚度(central corneal thickness, CCT)、兩虹膜角膜夾角連線(horizontal iridocorneal angle-to-iridocorneal angle diameter, ATA)、CLR、ACD。所有檢查由同一位熟練操作者進(jìn)行檢查。PPC-ICL手術(shù)前后拱高見圖1、2。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前眼前節(jié)參數(shù)及術(shù)后1a拱高結(jié)果納入患者術(shù)前hWTW直徑為11.10～12.20(11.55±0.34)mm，hSTS直徑為10.66～11.86(11.40±0.35)mm，ATA為11.00～12.33(11.64±0.39)mm，ACD為2.84～3.61(3.21±0.24)mm，LC為0.16～0.66(0.48±0.15)mm，CLR為-481～116(-160.42±180.92)μm。術(shù)后1a拱高為150～990(487.70±179.20)μm。根據(jù)術(shù)后拱高不同分為三組，各組術(shù)前眼前節(jié)參數(shù)見表1。

2.2眼前節(jié)參數(shù)之間及與術(shù)后1a拱高相關(guān)性CLR與ACD負(fù)相關(guān)(r=-0.706，P<0.01)，見圖3。CLR與LC正相關(guān)(r=0.667，P<0.01)，見圖4。CLR與hSTS無明顯相關(guān)性(r=0.147，P=0.194)，見圖5。CLR與ATA無明顯相關(guān)性(r=0.208，P=0.065)，見圖6。CLR與hWTW無明顯相關(guān)性(r=0.123，P=0.275)，見圖7。CLR與術(shù)后1a拱高負(fù)相關(guān)(r=-0.509，P<0.01)，見圖8。ACD與術(shù)后1a拱高正相關(guān)(r=0.680，P<0.01)，見圖9。

3討論

由于術(shù)后拱高決定了PPC-ICL手術(shù)的安全性，如術(shù)后拱高未達(dá)到理想范圍，患者有發(fā)生青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎[10-11]的可能，而STAAR公司推薦ICL尺寸僅采用ACD和hWTW，因此眾多學(xué)者希望利用多種眼生物參數(shù)來提高ICL尺寸選擇的準(zhǔn)確性。由于ICL植入于水平睫狀溝，因此有學(xué)者利用UBM測量的LC和hSTS做為新型預(yù)測ICL尺寸的參數(shù)指標(biāo)[12]，Optimal ICL size (mm, in BSS)=3.75+0.46×(hSTS)+0.95×(ACD)+1.25×(STSL)，其中STSL為晶狀體前表面面積(anteriorcrystalline lens surface)。而Zheng等[13]利用UBM測量，認(rèn)為預(yù)測術(shù)后拱高可使用下列公式: vault(mm)=1.785+0.017×ACA+0.051×Lenscur-0.203×WTW，其中ACA為前房面積(anterior chamber area)，Lenscur為晶狀體前表面中心中央曲率半徑(central curvature radius of the anterior surface of the lens)。這些研究均表明晶狀體前表面對ICL晶狀體尺寸和術(shù)后拱高有影響。但Meta分析[14]表明依據(jù)hSTS與hWTW兩者計算所得的術(shù)后拱高其臨床結(jié)果及統(tǒng)計分析無明顯差異。且UBM測量受到檢查者的手法、儀器的分辨率、患者眼球偏位等影響，重復(fù)率欠佳。而AS-OCT為非侵入檢查，測量圖像清晰、重復(fù)性好，因此有學(xué)者認(rèn)為可利用AS-OCT測量的ATA值計算ICL長度[15]。Nakamura等[6]利用多元回歸分析開發(fā)了NK-公式，Optimal ICL size (mm, in balanced salt solution)=4.20+0.719×(ACW)(mm)+0.655×(CLR)(mm)，其中ACW為鼻側(cè)睫狀突到顳側(cè)睫狀突之間的距離(anterior chamber width)，說明CLR值與ICL尺寸大小相關(guān)，這與我們的研究結(jié)果相似。而ICL長度和ATA亦是決定術(shù)后拱高的重要因素[16]。徐靖等[17]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后拱高受術(shù)前等效球鏡、ICL度數(shù)和長度的影響。崔同峰等[18]發(fā)現(xiàn)后房角度數(shù)越小，拱高越大，尤其是后房角<30°，會導(dǎo)致更高的拱高。

表1 術(shù)后1a不同拱高患者術(shù)前眼前節(jié)參數(shù)

圖3 CLR與ACD的相關(guān)性。

由此可見，國內(nèi)外研究均表明不能僅采用hWTW和ACD作為選擇ICL尺寸的依據(jù)，多種眼生物參數(shù)均會影響到術(shù)后拱高。本研究證實了CLR作為反映晶狀體前凸度的數(shù)值與術(shù)后拱高具有負(fù)性相關(guān)性，而其與反映眼球橫徑之間如hWTW及ATA、hSTS的數(shù)值沒有相關(guān)性。若ICL尺寸在臨界值時，CLR值較低，可選擇小一號尺寸，反之CLR值較高，可選擇大一號尺寸。但由于本研究使用了明亮光線下AS-OCT測量出的CLR結(jié)果，光亮度不同，虹膜壓力不同，CLR及拱高的變化是否會發(fā)生變化，將是我們下一步的研究方向。

圖4 CLR與LC的相關(guān)性。

其他研究也強調(diào)了ACD與拱高之間的關(guān)系。Seo等[19]發(fā)現(xiàn)按照STAAR公司的建議選擇ICL尺寸時，如果術(shù)前ACD大于正常值，則術(shù)后拱高似乎比預(yù)期的要大，且CLR和ACD呈負(fù)相關(guān)性。這與我們的研究結(jié)果相似，ACD越大，晶狀體前表面凸度越小，CLR值較小。Lee等[20]分析了影響V4c晶狀體獲得最佳拱高范圍的術(shù)前影響因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)后拱高與術(shù)前ACD之間存在顯著關(guān)聯(lián)，認(rèn)為ACD是最相關(guān)的變量，在ACD較大時術(shù)后拱高較高，這與我們的研究結(jié)果相似。因此，若ICL尺寸在臨界值時，ACD較大，可適當(dāng)選擇大一號尺寸。

圖5 CLR與hSTS的相關(guān)性。

圖6 CLR與ATA的相關(guān)性。

圖7 CLR與hWTW的相關(guān)性。

圖8 CLR與術(shù)后1a拱高的相關(guān)性。

圖9 ACD與術(shù)后1a拱高的相關(guān)性。

在ICL尺寸選擇公式中使用最廣泛的仍是STAAR公司推薦的公式，在幾種臨界情況下，此算法根據(jù)實際ACD值提出不同的ICL大小，一般建議ACD值為≤3.5mm。在這種情況下，ACD、CLR和術(shù)后拱高之間的相關(guān)性非常重要。當(dāng)ACD值較低時，該公式將推薦較小的ICL尺寸。由于ACD與CLR的負(fù)性相關(guān)性，此時，會得到更合適的拱高值。而當(dāng)ACD較大時，盡管CLR值較低，但計算出的ICL尺寸較大，因此得到的實際拱高值可能較預(yù)測拱高更大。因此在一些臨界情況下，不僅需根據(jù)hWTW和ACD值，還需根據(jù)hSTS、ATA、CLR值綜合判斷，獲得滿意拱高。

目前我們的研究還存在幾個局限，由于病例數(shù)限制，未將CLR值按照ACD劃分，而不同拱高三組之間部分組別病例數(shù)較少，因此各組CLR值區(qū)別未進(jìn)行比較。

1王紅霞, 周奇志, 高陽. 有晶狀體眼后房型人工晶狀體V4c植入術(shù)矯正高度近視的臨床效果. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志 2017; 19(8):476-481

2何呂福, 王曉華, 湛麗莎, 等. 帶中心孔植入式透鏡(V4c ICL)矯正高度近視的視覺質(zhì)量研究. 眼科新進(jìn)展 2019; 39(9):866-869