史俊虎，周傳奇，劉 杉，楊儉偉，肖 麗，白 萍

0引言

急性淚囊炎是眼科淚道疾病的急癥，其發(fā)病同淚總管及淚囊的解剖特點(diǎn)有關(guān)，如感染未及時(shí)控制常常會(huì)向淚囊周圍擴(kuò)散，輕者引發(fā)眶前部組織感染，重者引發(fā)眶深部蜂窩組織炎、眶內(nèi)膿腫，如擴(kuò)散至顱內(nèi)引發(fā)海綿竇感染可危及生命[1-2]。針對(duì)這種急癥，傳統(tǒng)的臨床治療方法是全身應(yīng)用抗生素[3]，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎，待局部急性感染得到控制后行經(jīng)皮或經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。如何在早期使急性感染得到有效控制，合理的藥物和給藥途徑至關(guān)重要，我們總結(jié)分析了2014/2019年在河北省眼科醫(yī)院眼整形淚器病科就診的急性淚囊炎患者80例，對(duì)其致病菌種類、藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2014-01/2019-10在河北省眼科醫(yī)院眼整形淚器病科就診的80例急性淚囊炎患者的淚囊內(nèi)膿液標(biāo)本。患者年齡12d～75歲，平均37.67±0.43歲。均為單眼患者，男13例，女67例。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得研究對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集與培養(yǎng)

1.2.1.1膿液標(biāo)本提取患眼結(jié)膜囊內(nèi)眥部以0.25%丁卡因滴眼液行表面麻醉，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)充上淚小點(diǎn)，2mL注射器配6號(hào)淚道探針垂直由上淚小點(diǎn)進(jìn)入上淚小管，而后轉(zhuǎn)向水平方向向鼻側(cè)推進(jìn)，將上眼瞼拉向顳側(cè)，使得淚小管拉直，碰及骨面后垂直向下90°進(jìn)入淚囊，在淚囊中心時(shí)進(jìn)行抽吸，會(huì)有大量膿液被吸出，淚囊隨之變小。立即封存標(biāo)本于無菌試管并送檢登記。提取標(biāo)本時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：(1)如膿液較黏稠無法用6號(hào)針頭吸出，可更換7號(hào)針頭吸出；如仍不能吸出，可經(jīng)注射器向內(nèi)推注0.9%氯化鈉注射液0.2～0.3mL，加以稀釋后再行抽吸；(2)如淚囊內(nèi)有隔膜，無法穿透膜性物抽取膿液，可退至淚總管處更換角度進(jìn)針抽吸；(3)患者因局部腫脹疼痛無法耐受抽取，可使用2%鹽酸利多卡因注射液行眶下神經(jīng)阻滯麻醉減輕疼痛；(4)操作禁忌粗暴、抽吸過程注意觀察患者有無局部紅腫擴(kuò)散及全身不適癥狀。

1.2.1.2細(xì)菌及真菌培養(yǎng)將淚囊膿液分別常規(guī)接種于營(yíng)養(yǎng)肉湯、血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板及真菌彩色培養(yǎng)基。其中，真菌彩色培養(yǎng)基放入真菌保溫箱中培養(yǎng)與鑒定；營(yíng)養(yǎng)肉湯、血瓊脂平板、麥康凱平板放入電熱恒溫保溫箱中做需氧培養(yǎng)。再取巧克力平板放入5%～10% CO2燭缸中培養(yǎng)，經(jīng)35℃～37℃培養(yǎng)18～24h后觀察結(jié)果。若有細(xì)菌生長(zhǎng)，則挑取可疑菌落，進(jìn)行革蘭氏染色涂片；在光學(xué)顯微鏡下，觀察細(xì)菌形態(tài)與染色性質(zhì)，以初步確定鑒定方向；然后采用VITEK32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與菌株鑒定。由于條件有限，本研究未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。細(xì)菌與真菌培養(yǎng)的整個(gè)過程均在無菌條件下進(jìn)行。細(xì)菌鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)的檢驗(yàn)程序進(jìn)行操作。

1.2.2藥物敏感性試驗(yàn)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1藥物敏感性試驗(yàn)操作采用VITEK32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏儀，對(duì)于不同的細(xì)菌采用不同的藥敏卡片。此外，增加了手工藥物敏感性檢測(cè)方法來補(bǔ)充卡片上沒有而臨床又需要的眼科藥物。

1.2.2.2藥物敏感性的判定標(biāo)準(zhǔn)抑菌環(huán)直徑大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量數(shù)據(jù)的單位為毫米。

2結(jié)果

2.1不同年份致病菌株檢出率的變化患者80例均成功提取標(biāo)本，未出現(xiàn)局部出血、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥。送檢后56例標(biāo)本的致病菌菌株陽性，平均檢出率為70%。近6a來致病菌菌株的檢出率總體呈減低趨勢(shì)，見表1。

表1 不同年份急性淚囊炎致病菌菌株的檢出情況

表2 檢出陽性標(biāo)本的急性淚囊炎56例致病菌菌種的分布情況

2.2標(biāo)本檢出情況檢出陽性標(biāo)本的急性淚囊炎56例致病菌菌種較多，以革蘭氏陽性球菌為主，革蘭氏陰性桿菌基本都為條件致病菌，真菌1例，見表2。

2.3藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果陽性標(biāo)本56例中有55例為不同種類細(xì)菌，分別對(duì)其做藥物敏感性試驗(yàn)，因考慮經(jīng)濟(jì)因素，1例真菌陽性標(biāo)本未進(jìn)行真菌藥物敏感性試驗(yàn)。部分藥物未針對(duì)所有菌株行敏感性試驗(yàn)、未使用該藥的例數(shù)記為：未做例數(shù)；敏感率為某藥的敏感例數(shù)/(總例數(shù)-未做例數(shù))，耐藥率為某藥的耐藥例數(shù)/(總例數(shù)-未做例數(shù))。大部分細(xì)菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氯霉素較敏感。臨床常用藥物中，革蘭氏陽性球菌對(duì)利福平、左氧氟沙星、氯霉素、環(huán)丙沙星等臨床常用藥物較敏感；革蘭氏陰性桿菌對(duì)妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星等較敏感。55例細(xì)菌標(biāo)本中對(duì)臨床常用第一、二代頭孢菌素有明顯耐藥，其中革蘭氏陰性桿菌對(duì)頭孢唑啉耐藥達(dá)64%，革蘭氏陽性球菌對(duì)克林霉素有較高耐藥性達(dá)74%，見表3。

表3 53例細(xì)菌標(biāo)本的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

3討論

3.1急慢性淚囊炎的主要致病菌對(duì)比急性淚囊炎一般發(fā)生于嬰幼兒或者年齡較大、體質(zhì)相對(duì)較差、合并有糖尿病等慢性病的老年患者。嬰幼兒急性淚囊炎多有新生兒淚囊炎病史，而老年患者多在慢性淚囊炎基礎(chǔ)上感染毒力強(qiáng)的細(xì)菌而急性發(fā)作，發(fā)作時(shí)向周圍組織擴(kuò)散形成淚囊周圍膿腫，甚至引起淚囊周圍蜂窩組織炎，容易反復(fù)發(fā)作[4-5]。本研究中急性淚囊炎主要致病菌為革蘭氏陽性球菌占68%，其中最常見為金黃色葡萄球菌占38%。不同學(xué)者研究慢性淚囊炎優(yōu)勢(shì)致病菌同樣為革蘭氏陽性球菌[6-8]，謝楊楊等[6]對(duì)慢性淚囊炎致病菌的研究顯示革蘭氏陽性球菌構(gòu)成慢性淚囊炎主要致病菌，占72.52%，其中人葡萄球菌為27.48%，成為慢性淚囊炎的主要致病菌。劉先寧等[7]、安娜等[8]學(xué)者研究結(jié)果表明，慢性淚囊炎患者主要的致病菌為革蘭氏陽性球菌占比為54%，其中表皮葡萄球菌最常見為44%。對(duì)比上述結(jié)果：急慢性淚囊炎的主要致病菌同為革蘭氏陽性球菌，不同之處為細(xì)菌菌群毒力強(qiáng)者如金黃色葡萄球菌容易引起淚囊炎的急性發(fā)作；部分伴有糖尿病、腎病等系統(tǒng)性疾病的老年患者，以及早產(chǎn)、抵抗力低下的嬰幼兒可由銅綠假單胞菌、弗氏檸檬酸桿菌等條件致病菌引發(fā)淚囊炎急性發(fā)作。

3.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)對(duì)急性淚囊炎治療的指導(dǎo)價(jià)值(1)藥品種類選擇：本研究中大部分急性淚囊炎致病菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星較敏感，其中革蘭氏陽性球菌對(duì)萬古霉素、利福平、左氧氟沙星、氯霉素、環(huán)丙沙星較敏感，革蘭氏陰性桿菌對(duì)妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星、氨曲南較敏感。55例細(xì)菌標(biāo)本中對(duì)第一、二代頭孢菌素有明顯耐藥，其中革蘭氏陰性桿菌對(duì)頭孢唑啉耐藥達(dá)64%，對(duì)頭孢呋辛耐藥達(dá)58%；因急性淚囊炎致病菌以革蘭氏陽性球菌為主、從其藥物敏感性的角度經(jīng)驗(yàn)用藥選擇利福平、左氧氟沙星、氯霉素等治療較為適宜。(2)藥物劑型及給藥途徑選擇：利福平、左氧氟沙星、氯霉素等藥物因毒副作用大部分不適宜全身用藥；且急性淚囊炎發(fā)病人群多見于有全身系統(tǒng)性疾病老年患者和早產(chǎn)低體質(zhì)量的嬰幼兒患者，部分患者自身亦不宜選擇全身使用抗生素。上述藥物的眼用制劑局部抗感染治療更適宜用于治療急性淚囊炎。近年來有學(xué)者報(bào)道治療急性淚囊炎中除了常規(guī)使用相應(yīng)的敏感抗生素滴眼液點(diǎn)眼治療，對(duì)急性淚囊炎患者及時(shí)進(jìn)行淚道探通、對(duì)淚總管減壓引流，在保證淚囊膿腔對(duì)外暢通情況下，沖洗淚道是可行的，對(duì)于炎癥的控制是有益的[9]；還可使用敏感抗生素稀釋溶液進(jìn)行淚囊腔的灌洗[5,10-14]。本研究中55例細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者經(jīng)探通后使用敏感抗生素灌洗1～3次后局部急性感染癥狀均有效控制。(3)眼用制劑藥物選擇：左氧氟沙星與妥布霉素兩類藥物所制滴眼液是眼科臨床常用局部抗感染藥物，妥布霉素滴眼液尤其經(jīng)常用于兒童淚囊炎患者的經(jīng)驗(yàn)用藥。謝楊楊等[6]對(duì)慢性淚囊炎致病菌的研究顯示大多數(shù)致病菌對(duì)妥布霉素敏感，其中革蘭氏陽性球菌對(duì)妥布霉素敏感率為87.37%，革蘭氏陰性桿菌對(duì)妥布霉素敏感高達(dá)92.86%；左氧氟沙星敏感率同妥布霉素接近。但楊曉釗等[15]對(duì)慢性淚囊炎的研究表明革蘭氏陽性菌對(duì)妥布霉素敏感率低至9.0%，革蘭氏陰性菌對(duì)妥布霉素敏感率低至22.20%；革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌對(duì)左氧氟沙星敏感率均高于80.0%。舒黛莉等[16]研究也表明革蘭氏陽性球菌對(duì)妥布霉素的耐藥率超過50.0%。本研究中革蘭氏陰性桿菌對(duì)妥布霉素仍有較高的敏感性為100%，但革蘭氏陽性球菌對(duì)妥布霉素敏感率明顯降低，僅54%；研究中革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌對(duì)左氧氟沙星均有較高的敏感性，分別為89%、100%，近年的研究也表明[17-19]，兒童接受喹諾酮類抗生素治療未出現(xiàn)關(guān)節(jié)及骨骼損傷，故左氧氟沙星可作為急性淚囊炎早期治療的首選局部用藥。

3.3細(xì)菌培養(yǎng)陽性率降低的原因分析本研究中自2014/2019年細(xì)菌培養(yǎng)陽性率總體呈下降趨勢(shì)，分析原因：近年來各級(jí)醫(yī)院對(duì)淚器疾病的重視程度不斷提升，但診療水平在各級(jí)醫(yī)院之間尚有較大差距，部分來自基層醫(yī)院的急性淚囊炎患者來我院之前大部分有較長(zhǎng)時(shí)間抗生素局部及全身應(yīng)用史，使陽性檢出率有下降趨勢(shì)；另外考慮細(xì)菌不生長(zhǎng)，有厭氧菌感染可能性[19]。

總之，通過對(duì)急性淚囊炎致病菌分布及藥物敏感性分析研究，我們認(rèn)為革蘭氏陽性球菌是急性淚囊炎的主要致病菌，以金黃色葡萄球菌最常見。對(duì)急性淚囊炎患者及時(shí)留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并運(yùn)用滴眼、淚囊灌洗等方式局部應(yīng)用敏感抗生素，可盡快控制急性淚囊炎感染癥狀，左氧氟沙星可作為急性淚囊炎早期治療的首選局部用藥。

2朱利民, 何彥津, 林婷婷. 眼眶急性炎癥的病例分析及鑒別診斷. 眼科新進(jìn)展2019；39(7)：649-653