彭 悅，廖 萱，蘭長(zhǎng)駿，劉 波,4，譚青青

0引言

1999年，Carl Zeiss公司推出了基于部分相干干涉(partial coherent interference，PCI)技術(shù)的IOL Master光學(xué)生物測(cè)量?jī)x，使得眼球生物測(cè)量方法從接觸式的超聲測(cè)量向非接觸式的光學(xué)生物測(cè)量轉(zhuǎn)變。IOL Master的高重復(fù)性使它成為了白內(nèi)障患者術(shù)前眼球生物參數(shù)測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，但仍存在一定局限性如混濁重的白內(nèi)障眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)檢出率相對(duì)較低[3-5]、無(wú)法判斷患者是否固視及測(cè)量出的AL是否為真眼軸，難以滿(mǎn)足屈光性白內(nèi)障手術(shù)的需要。Olsen[6]指出白內(nèi)障患者術(shù)后效果不理想的原因，由AL、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、角膜曲率(keratometry readings，K)值測(cè)量誤差引起者所占比例分別為36%、42%和22%。近年來(lái)基于掃頻光學(xué)相干斷層掃描(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)技術(shù)的新型生物測(cè)量?jī)xIOL Master 700應(yīng)用于臨床，其掃頻光源波長(zhǎng)為1055nm，掃描深度44mm，掃描寬度為眼前段6mm及視網(wǎng)膜1mm，組織分辨率22μm，掃頻激光以2000次/秒的速度從6個(gè)不同方向(0°、30°、60°、90°、120°、150°)進(jìn)行平面掃描，能可視化測(cè)量全眼軸長(zhǎng)及觀察黃斑凹形態(tài)以確認(rèn)固視，還可進(jìn)行白內(nèi)障混濁分級(jí)及預(yù)測(cè)術(shù)后IOL傾斜[7]。國(guó)外有部分研究指出IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障患者眼球生物參數(shù)有較好的重復(fù)性[8-10]，較IOL Master 500有更高的AL檢出率[8, 11]。目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)關(guān)于IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障患者眼球生物參數(shù)重復(fù)性的研究，由于不同種族人群眼球解剖差異，有必要探索IOL Master 700測(cè)量國(guó)人白內(nèi)障患者眼球生物參數(shù)的重復(fù)性及與基于PCI技術(shù)的IOL Master 500測(cè)量AL的一致性及檢出率，為臨床應(yīng)用提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本橫斷面研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2018ER(A)021]，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入2018-07/09在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科門(mén)診就診的白內(nèi)障患者133例225眼(右眼103眼，左眼122眼)，其中男61例100眼(右眼42眼，左眼58眼)；女72例125眼(右眼61眼，左眼64眼)，年齡35～93(平均62.50±10.61)歲，眼軸長(zhǎng)為19.33～36.44(平均23.78±2.14)mm，角膜曲率為39.98～50.34(平均44.28±1.59)D，Emery核硬度分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)207眼，Ⅳ級(jí)14眼，Ⅴ級(jí)4眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為白內(nèi)障且能配合完成所有眼部檢查者；(2)無(wú)眼部其它疾病及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)理解能力差無(wú)法配合檢查者；(2)有角膜屈光手術(shù)史及角結(jié)膜疾病者，如圓錐角膜、角膜瘢痕、翼狀胬肉等；(3)患有葡萄膜炎、青光眼、眼外傷、黃斑病變、全身系統(tǒng)疾病等的患者。

1.2方法由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者分別用IOL Master 700與IOL Master 500對(duì)白內(nèi)障患者眼球生物參數(shù)進(jìn)行3次測(cè)量。囑患者將頭部置于下頜托，調(diào)整好頭部位置至正位，檢查者調(diào)整儀器手柄將檢測(cè)鏡頭對(duì)準(zhǔn)患眼，囑患者注視測(cè)量鏡頭中燈源，對(duì)焦清晰后進(jìn)入測(cè)量界面。兩儀器3次均未測(cè)出AL者視為AL測(cè)量失敗，記錄眼球生物參數(shù)包括AL、ACD、Km、K1、K2、晶狀體厚度(lens thickness，LT)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、白到白的角膜直徑(white-to-white distance，WTW)，在裂隙燈下對(duì)晶狀體混濁進(jìn)行分級(jí)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)確定數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性(P>0.05)，組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差(within-standard deviation，Sw)、重測(cè)試重復(fù)性(test-retest repeatability，TRT)、相對(duì)變異系數(shù)(coefficient of variation，CoV)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)指標(biāo)評(píng)價(jià)重復(fù)性。Sw應(yīng)用單因素方差分析方法[12]進(jìn)行計(jì)算，以評(píng)估組內(nèi)測(cè)量的差異性，TRT定義為2.77Sw，又名重復(fù)性限(repeatability limits)，表示在重復(fù)性條件下，兩次測(cè)試結(jié)果的絕對(duì)差小于或等于此數(shù)值的概率為95%[13]，值越小代表重復(fù)性越高；CoV為Sw與總體均值之比，值越小表明測(cè)量變異越小，代表重復(fù)性越高；ICC通過(guò)可靠性分析計(jì)算而得，當(dāng)ICC≥0.90時(shí)表示較高的相關(guān)性，ICC<0.75表示較差相關(guān)性，0.75

2結(jié)果

2.1 IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障眼球生物參數(shù)的重復(fù)性IOL Master 700測(cè)量AL、Km、K1、K2、ACD、LT、CCT、WTW的Sw分別為0.027mm、0.112、0.148、0.162D、0.015、0.010mm、2.355μm、0.134mm，CoV為0.115%～1.162%，ICC≥0.923，其中AL的ICC最高為1.000，所有參數(shù)均有較高的重復(fù)性(表1)。

表1 IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障眼球生物參數(shù)重復(fù)性結(jié)果

圖1 IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量白內(nèi)障AL的相關(guān)性。

圖2 IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量白內(nèi)障AL的一致性。

2.2 IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量白內(nèi)障AL的相關(guān)性及一致性比較納入兩種儀器均檢出白內(nèi)障AL的197眼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量的AL平均值分別為23.805±2.162、23.782±2.162mm，二者差值為0.023±0.010mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.645，P<0.001)，95%LoA范圍為0.003～0.043mm，最大變異為0.043mm，有6.6%的點(diǎn)位于一致性界限范圍以外。其中AL≥26mm的21眼，IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量的AL平均值分別為28.703±3.181、28.682±3.177mm，二者差值為0.020±0.013mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.988，P<0.001)，95%LoA范圍為-0.005～0.045mm，最大變異為0.045mm；AL<26mm的176眼，IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量的AL平均值分別為23.221±0.925、23.197±0.926mm，二者差值為0.024±0.009mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=34.139，P<0.001)，95%LoA范圍為0.006～0.042mm，最大變異為0.042mm。兩儀器測(cè)量AL呈高度正相關(guān)(r=1.000，P<0.001)，見(jiàn)圖1。結(jié)果表明IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量白內(nèi)障AL具有較好一致性，見(jiàn)圖2。

2.3 IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量白內(nèi)障AL的檢出率比較共測(cè)量225眼，IOL Master 700檢出白內(nèi)障AL 211眼，檢出率為93.8%；IOL Master 500檢出白內(nèi)障AL 197眼，檢出率為87.6%，二者檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.147，P=0.023)。

3討論

白內(nèi)障摘除手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)變，術(shù)前精準(zhǔn)測(cè)量AL、K、ACD等眼球生物參數(shù)對(duì)于IOL度數(shù)計(jì)算至關(guān)重要。而AL是計(jì)算IOL度數(shù)最重要的參數(shù)，故IOL Master 700與IOL Master 500的AL檢出率的評(píng)估有助于更好地服務(wù)于臨床。

AL為計(jì)算IOL度數(shù)最重要的指標(biāo)，有研究指出當(dāng)AL改變0.01mm將會(huì)引起約0.03D屈光度的變化[6]，本研究IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障AL的Sw為0.027mm，重復(fù)性較好，導(dǎo)致的計(jì)算IOL度數(shù)變化為0.081D，臨床上此微小改變不足影響植入IOL度數(shù)的選擇。Huang等[5]評(píng)價(jià)IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障患者AL的重復(fù)性，其TRT為0.03mm，與Bullimore等[10]研究TRT為0.02mm類(lèi)似，均有較好的重復(fù)性。本研究TRT為0.076mm，較Huang和Bullimore的研究差異稍大，分析原因可能有兩點(diǎn)：(1)納入檢查者年齡范圍不同；(2)白內(nèi)障患者群體的晶狀體混濁程度不同，但本研究重復(fù)性也較好。

隨著散光IOL、多焦點(diǎn)IOL等功能性IOL在臨床上運(yùn)用增加，K值的精準(zhǔn)測(cè)量更值得重視。IOL Master 700采用遠(yuǎn)心光學(xué)技術(shù)三環(huán)(1.5、2.5、3.5mm直徑)18點(diǎn)的測(cè)量模式測(cè)量角膜曲率。本研究IOL Master 700測(cè)量的Km、K1和K2的Sw分別為0.112、0.148和0.162D，ICC為0.995～0.998，重復(fù)性較好。Jung等[15]采用IOL Master 700測(cè)量101例白內(nèi)障眼Km、K1和K2的Sw分別為0.069、0.098和0.076D，ICC為0.989～0.997，Bullimore等[10]報(bào)道的Km的Sw為0.09D，二者均較本研究重復(fù)性更好，可能與本研究測(cè)量白內(nèi)障相對(duì)較重影響固視有關(guān)。Srivannaboon等[8]和Sel等[16]的研究也顯示IOL Master 700測(cè)量K值有較好重復(fù)性。目前認(rèn)為納入角膜后表面散光進(jìn)行IOL度數(shù)計(jì)算更為準(zhǔn)確，Srivannaboon等[17]評(píng)估了60例行白內(nèi)障手術(shù)患者的術(shù)后屈光誤差，在考慮IOL Master 700測(cè)量角膜后表面散光情況下，術(shù)后屈光誤差更小。IOL Master 700測(cè)量K值的高重復(fù)性可為臨床醫(yī)師提供更可靠的術(shù)前參考，目前國(guó)內(nèi)IOL Master 700暫不提供角膜后表面散光的測(cè)量數(shù)據(jù)。

IOL Master 700測(cè)量ACD的Sw為0.015mm，ICC為0.999，與Bullimore等[10]、Jung等[15]測(cè)量ACD的Sw為0.01mm和0.008mm類(lèi)似，均有較好重復(fù)性。有研究指出IOL計(jì)算誤差主要來(lái)源是術(shù)后IOL位置[6, 18-19]，而術(shù)前ACD的測(cè)量與預(yù)測(cè)術(shù)后IOL位置密切相關(guān)，故ACD測(cè)量的準(zhǔn)確性可減少I(mǎi)OL度數(shù)計(jì)算誤差。隨著年齡的增長(zhǎng)，LT逐漸增加可使前房變淺從而增加患青光眼風(fēng)險(xiǎn)，LT也影響著第四代如Holladay2公式及最新計(jì)算IOL度數(shù)公式計(jì)算的準(zhǔn)確性。本研究測(cè)量LT的Sw為0.010mm，與既往文獻(xiàn)[6, 18-19]報(bào)道的重復(fù)測(cè)量白內(nèi)障患者的Sw為0.01mm高度一致，測(cè)量重復(fù)性較好。

CCT的精確測(cè)量有助于矯正眼壓測(cè)量值及評(píng)估角膜屈光手術(shù)切削厚度的安全性。本研究重復(fù)測(cè)量CCT的Sw為2.355μm、ICC為0.996，CoV為0.438%，有較好重復(fù)性。另有研究指出重復(fù)測(cè)量白內(nèi)障患者CCT的Sw為2.5μm，ICC為0.996，重復(fù)性較好[10, 20]，支持本研究結(jié)論。WTW測(cè)量的準(zhǔn)確性影響IOL度數(shù)計(jì)算，本研究測(cè)量的Sw、CoV、ICC分別為0.134mm、1.162%和0.923，與Bullimore等[10]研究結(jié)果類(lèi)似，重復(fù)性較好，優(yōu)于Chan等[20]的研究，可能與白內(nèi)障患者配合程度有關(guān)。本研究IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障患者的所有生物參數(shù)均有較高的重復(fù)性，為臨床應(yīng)用提供了精確可靠的數(shù)據(jù)參考。

本研究顯示IOL Master 700和IOL Master 500測(cè)量白內(nèi)障患者AL相差0.023±0.010mm，與崔蕊等[21]、王子楊等[22]、沈琳等[23]所測(cè)白內(nèi)障患者AL差異均為0.03mm結(jié)果類(lèi)似。Olsen[6]指出當(dāng)AL改變0.01mm將會(huì)引起約0.03D屈光度的變化，兩儀器所致計(jì)算IOL度數(shù)差異僅僅為0.069D；而95%LoA最大變異為0.043mm，導(dǎo)致計(jì)算IOL度數(shù)最大變異為0.129D，遠(yuǎn)低于IOL度數(shù)梯度0.50D，臨床上可忽略此微小改變。軸性高度近視被定義為AL≥26mm或屈光不正度數(shù)>-6.0D[24]，為探討不同眼軸兩種設(shè)備測(cè)量眼軸的一致性，按眼軸長(zhǎng)度分為兩組，其中AL≥26mm的21眼，IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量的AL平均值分別為28.703±3.181、28.682±3.177mm，二者差值為0.020±0.013mm；AL<26mm的176眼，IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量的AL平均值分別為23.221±0.925、23.197±0.926mm，二者差值為0.024±0.009mm，兩種設(shè)備測(cè)量的不同眼軸一致性好?？傊?，IOL Master 700與IOL Master 500測(cè)量白內(nèi)障AL的總體差異較小且有高度正相關(guān)性，二者測(cè)量AL仍有極好一致性。

本研究IOL Master 700和IOL Master 500測(cè)量225只白內(nèi)障眼AL的檢出率分別為93.8%和87.6%，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IOL Master 700檢出率更高。分析了IOL Master 500未檢出而IOL Master 700檢出AL的白內(nèi)障眼，多為晶狀體核硬度大于等于Ⅳ級(jí)或后囊下混濁白內(nèi)障患者。Akman等[3]、Srivannaboon等[8]采用IOL Master 700與IOL Master 500分別測(cè)量188、100只白內(nèi)障眼的AL，IOL Master 700的AL檢出率均為100%，而IOL Master 500的AL檢出率分別為91%和95%。同樣Himschall等[11]測(cè)量1226只白內(nèi)障眼的AL、IOL Master 500檢出率為93.6%，其中IOL Master 500未能檢出AL的65例中有23例自愿接受IOL Master 700檢查，IOL Master 700檢出21眼白內(nèi)障AL。另有研究也指出IOL Master 700檢測(cè)白內(nèi)障患者AL更高效[21-22]，原因可能為IOL Master 700利用掃頻光測(cè)量，波長(zhǎng)更長(zhǎng)、組織穿透力更強(qiáng)，對(duì)于混濁較重及后囊下白內(nèi)障檢出率更高。但本研究中IOL Master 700仍有14眼白內(nèi)障AL未檢出，其中5眼為晶狀體皮質(zhì)全乳白色混濁，3眼為Ⅴ級(jí)核，6眼為Ⅳ級(jí)核并有后囊下混濁，IOL Master 700發(fā)出的光源無(wú)法透過(guò)極度混濁的組織進(jìn)行測(cè)量，仍需借助超聲輔助測(cè)量。

本研究不足之處在于未進(jìn)行IOL度數(shù)計(jì)算并植入IOL后檢查術(shù)后屈光度與IOL度數(shù)計(jì)算之間的差異，這將是后期的研究?jī)?nèi)容。綜上所述，IOL Master 700測(cè)量白內(nèi)障患者AL、Km、K1、K2、ACD、LT、CCT、WTW的重復(fù)性較好，其中AL重復(fù)性最好。IOL Master 700與IOL Master 500 AL測(cè)量一致性較好，IOL Master 700針對(duì)混濁較重及后囊下白內(nèi)障檢出率更高，測(cè)量結(jié)果可以為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)并準(zhǔn)確計(jì)算IOL。