李海軍，任 靜，董 良，楊瀟遠

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是因為各種眼部或全身疾病導致視網(wǎng)膜缺血缺氧，發(fā)生新生血管而繼發(fā)房角結(jié)構(gòu)損傷或關(guān)閉，致使眼壓升高造成視功能損害的一類難治性青光眼[1]。眼壓的有效控制與原發(fā)病變的處理，是改善患眼不適癥狀及保存殘余視功能的有效手段。常規(guī)的藥物或小梁切除手術(shù)療效不佳，引流閥植入術(shù)逐漸成為NVG的推薦治療方式之一[2]。多數(shù)NVG合并白內(nèi)障患者往往因晶狀體因素，增加了閥管植入困難與風險，且影響全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinal photocoagelation，PRP)連續(xù)治療，聯(lián)合超聲乳化術(shù)有其必要性，但聯(lián)合手術(shù)往往較單一手術(shù)復雜，其療效與風險也鮮有報道。因此，本文回顧性分析Ahmed閥植入聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療NVG療效，以探討NVG合并白內(nèi)障的適宜治療方式。

1對象和方法

1.1對象收集我院2015-04/2018-09收治的NVG合并白內(nèi)障患者93例93眼，其中男54例，女39例；年齡45～75歲；NVG病因包括增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)者46例46眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)者31例31眼，其他16例16眼。納入標準：(1)PDR、CRVO及缺血性眼病繼發(fā)NVG；(2)晶狀體混濁，LOCS Ⅲ分級>Ⅲ級；(3)抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物治療后、最大劑量降眼壓滴眼液使用后眼壓>21mmHg；(4)超聲生物顯微鏡(UBM)檢查提示房角關(guān)閉>180°；(5)術(shù)前常規(guī)行裂隙燈、眼底鏡、非接觸眼壓、視力及超聲生物顯微鏡等檢查，均行抗VEGF(雷珠單抗或康柏西普注射液)玻璃體腔注射治療，虹膜新生血管消退或改善后行抗青光眼手術(shù)。排除標準：(1)外傷、炎癥等繼發(fā)NVG；(2)抗VEGF治療后聯(lián)合降眼壓藥物使用后眼壓<21mmHg；(3)合并角膜變性、玻璃體腔積血或視網(wǎng)膜脫離等；(4)接受玻璃體切除、小梁切除、睫狀體光凝等治療；(5)伴有嚴重全身疾病需要接受其他相關(guān)治療者；(6)隨訪資料不全者。根據(jù)Ahmed閥植入術(shù)中是否聯(lián)合超聲乳化術(shù)進行分組，聯(lián)合組患者41例41眼，行Ahmed閥植入聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療；單閥組52例52眼僅行Ahmed閥植入術(shù)治療。兩組患者年齡、性別、NVG病因及術(shù)前眼壓、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、用藥情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法術(shù)前兩組患者均簽署知情同意書，行玻璃體腔抗VEGF藥物(雷珠單抗或康柏西普)注射治療后3～5d，再次行Ahmed閥植入/聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，手術(shù)均由我院青光眼專家完成。

1.2.1玻璃體腔注藥術(shù)表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，角鞏膜緣后3.5mm經(jīng)睫狀體平坦部垂直進針，注入康柏西譜或雷珠單抗0.05mL(0.5mg)于玻璃體腔，棉簽按摩進針口壓迫止血，透明角膜穿刺，放出適量房水，指測眼壓T+1，左氧氟沙星眼液點眼。

1.2.2 Ahmed閥植入/白內(nèi)障超聲乳化術(shù)全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，顳上方象限以穹窿為基底，大于3鐘點范圍放射狀結(jié)膜切口，經(jīng)外直肌與上直肌間鈍性分離筋膜組織，暴露至鞏膜赤道部，筋膜囊下0.02%絲裂霉素C棉片處理3min以上，約100mL生理鹽水沖洗，角鞏膜緣后常規(guī)制作4mm×3mm鞏膜瓣，1mL空針插入閥管口，推注生理鹽水初始化閥門，角鞏膜緣后13～14mm處預置5-0不可吸收絲線，固定閥盤，斜形修剪閥管，保留約1.5mm適宜長度經(jīng)瓣下植入前房，以不接觸角膜及虹膜面為宜，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣及8-0尼龍線縫合結(jié)膜組織，1.0mL地塞米松結(jié)膜下注射，術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。聯(lián)合組患者在閥盤固定后，標準透明角膜切口，黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離與分層，常規(guī)超聲乳化晶狀體核，I/A吸出殘余皮質(zhì)與黏彈劑，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)；完成鞏膜隧道穿刺，最后將引流管插入前房。術(shù)后兩組患者常規(guī)給予左氧氟沙星眼液、妥布霉素/地塞米松眼液點眼，每天4次，用藥時間15d以上。

1.2.3觀察指標與療效評價術(shù)后隨訪6mo以上(平均12.1±3.2mo)，行常規(guī)眼部裂隙燈、眼底鏡、B超等檢查，記錄BCVA、眼壓及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察視力變化情況，并根據(jù)眼壓評定臨床療效。

視力變化評定標準[3]：術(shù)前BCVA與末次訪視比較，(1)視力提高：視力提高≥1行；(2)視力不變：視力無變化或降低在1行以內(nèi)；(3)視力降低：視力降低≥1行。

臨床療效評定標準[4]：(1)絕對治愈：不使用降眼壓藥物且眼壓≤21mmHg；(2)條件治愈：使用≤2種降眼壓藥物且眼壓≤21mmHg；(3)失?。貉蹓菏Э?，眼壓>21mmHg且用藥無效。

2結(jié)果

2.1兩組患者BCVA情況聯(lián)合組患者術(shù)前視力無光感者3眼，光感者5眼，手動～數(shù)指者6眼，0.01～0.1者21眼，0.1以上者6眼；末次隨訪視力提高16眼(39%)，不變11眼(27%)，降低14眼(34%)，其中10眼視力從手動/眼前提高至0.01～0.1，3眼視力最大提高至0.4，4眼視力從0.01下降至光感，2眼視力下降至無光感。單閥組患者術(shù)前視力無光感者4眼，光感者8眼，手動～數(shù)指者9眼，0.01～0.1者19眼，0.1以上者12眼；末次隨訪視力提高15眼(29%)，不變13眼(25%)，降低24眼(46%)，其中12眼從數(shù)指或手動提高至0.01～0.1，12眼從0.01以上下降至手動或光感，5眼下降至無光感。末次隨訪時兩組患者視力變化情況差異無統(tǒng)計學意義(U=916.5，P=0.217)。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 眼(%)

2.2兩組患者眼壓及藥物使用情況手術(shù)前后兩組患者眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=97.62，P時間<0.001；F組間=54.26，P組間<0.001；F組間×時間=11.8，P組間×時間<0.001)。兩組患者術(shù)前、玻璃體腔注藥后、Ahmed閥植入術(shù)后1d，1wk，1mo眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ahmed閥植入術(shù)后3、6mo及末次隨訪時眼壓均較術(shù)后1mo增高，且單閥組較聯(lián)合組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。術(shù)前單閥組使用降眼壓藥物2.08(2.08，3.66)種，聯(lián)合組使用2.62(1.85，3.39)種，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(U=915.5，P=0.221)；術(shù)后隨訪期間，單閥組使用降眼壓藥物2.04(0.75，2.86)種，聯(lián)合組使用0.63(0.00，2.40)種，兩組患者術(shù)后用藥均較術(shù)前減少(Z單閥組=245，P=0.025；Z聯(lián)合組=489，P=0.033)，且聯(lián)合組使用降眼壓藥物種類少于單閥組(U=764.0，P=0.014)。

2.3兩組患者臨床療效情況末次隨訪時，單閥組絕對治愈23眼(44%)，條件治愈13眼(25%)，失敗16眼(31%)；聯(lián)合組絕對治愈21眼(51%)，條件治愈9眼(22%)，失敗11眼(27%)；兩組患者臨床療效差異無統(tǒng)計學意義(U=991.0，P=0.531)。兩組絕對治愈率累積生存分析，Log-rank檢驗提示差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.065，P=0.302)，見圖1。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況隨訪期間，單閥組患者中圖1兩組患者絕對治愈率Kaplan-Meier生存曲線圖。

24眼出現(xiàn)并發(fā)癥，聯(lián)合組患者中21眼出現(xiàn)并發(fā)癥(若同一例患者出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥，按1眼記錄)，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為46%、51%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.515，P=0.218)。聯(lián)合組以炎性滲出(56%)為主，前房積血(46%)次之，單閥組以淺前房(35%)居多，其次為炎性滲出(31%)、前房積血(25%)，其中兩組除淺前房、炎性滲出發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余并發(fā)癥發(fā)生率均無差異(P>0.05，表3)。同一患眼可同時發(fā)生多種并發(fā)癥，如淺前房常伴有脈絡膜脫離或低眼壓等。此外，單閥組2例2眼發(fā)生閥管角膜內(nèi)皮接觸(超聲乳化術(shù)后改善)，聯(lián)合組無閥管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；兩組患者均未見其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

NVG是因缺血缺氧，大量VEGF分泌，致使新生血管發(fā)生，房角纖維膜收縮損壞小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)或虹膜黏連，繼發(fā)眼壓增高的眼病，PDR、CRVO及眼部缺血是繼發(fā)性NVG的常見原因[5]。近年研究表明，充分PRP與抗VEGF治療是其有效的防控措施，然而，終末階段的NVG患者，往往需要抗青光眼手術(shù)治療，傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)效果欠佳，閥植入手術(shù)較小梁切除成功率提高[6-7]。但NVG合并白內(nèi)障患眼往往具有淺前房、窄房角及混濁屈光介質(zhì)，不利于閥管植入及PRP治療，聯(lián)合超聲乳化術(shù)有其必要性，但聯(lián)合手術(shù)較單一手術(shù)復雜，風險高，且其效果不明，因此，本研究探討基于抗VEGF治療，Ahmed閥植入聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療NVG合并白內(nèi)障的療效。

本研究納入患者抗VEGF藥物玻璃體腔注射3～5d后，行Ahmed閥植入抗青光眼治療，晶狀體混濁或前房狹窄患眼聯(lián)合超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，視功能嚴重損害患眼Ⅰ期不予以植入人工晶狀體或Ⅱ期人工晶狀體植入。Ahmed閥植入術(shù)后，兩組患者眼壓明顯下降，術(shù)后1mo后，眼壓有緩慢增高趨勢，輔助眼球按摩后眼壓控制，術(shù)后3、6mo及末次隨訪時，聯(lián)合組眼壓較單閥組眼壓下降幅度增加，組間眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。盡管聯(lián)合組絕對治愈率較單閥組相對較高(51%vs44%)，但累積生存分析提示差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.065，P=0.302)，同時，兩組患者使用降眼壓藥物種類術(shù)后均較術(shù)前減少，聯(lián)合組減少更明顯，聯(lián)合組和單閥組條件治愈率分別為22%和25%，但兩組患者臨床療效無顯著差異(U=991.0，P=0.531)。孫重等[8]在Ahmed青光眼引流閥植入治療NVG的臨床療效研究中，闡述術(shù)后不同時間點眼壓較術(shù)前顯著下降，手術(shù)完全成功率71%，條件成功率86%，證實Ahmed引流閥植入術(shù)是NVG治療的有效方法。Arcieri等[9]關(guān)于NVG患者注射抗VEGF后行Ahmed閥植入術(shù)后2a的研究中，證實抗VEGF治療具有輕度降眼壓作用，同時Ahmed閥植入術(shù)后眼壓顯著下降。本研究發(fā)現(xiàn)，Ahmed閥植入可有效降低NVG患者眼壓，能減少降眼壓藥物使用數(shù)量，聯(lián)合超聲乳化術(shù)較單閥植入降眼壓幅度更明顯，但不能提高總體臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，單閥組和聯(lián)合組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為46%、51%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.515，P=0.218)。聯(lián)合組以炎性滲出為主，前房積血次之，單閥組以淺前房居多，其次為前房積血、炎性滲出，除淺前房、炎性滲出發(fā)生率具有組間差異，其余并發(fā)癥發(fā)生率兩組間均無統(tǒng)計學差異。此外，聯(lián)合組無閥管植入特有并發(fā)癥，單閥組2例患者閥角膜內(nèi)皮接觸，超聲乳化術(shù)后改善?？梢娐?lián)合手術(shù)無顯著增加風險，反而減少淺前房發(fā)生率，可有效避免閥管角膜內(nèi)皮接觸。Kwon等[10]在對Ahmed閥植入聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療青光眼的臨床療效研究中認為，超聲乳化術(shù)有利于預防淺前房的發(fā)生。方愛武等[11]在Ahmed青光眼閥治療NVG術(shù)后淺前房的預防研究中認為，應用透明質(zhì)酸鈉及可吸收縫線結(jié)扎引流管等綜合措施可預防NVG術(shù)后淺前房的發(fā)生及由淺前房引起的一系列并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，Ahmed青光眼閥植入聯(lián)合超聲乳化術(shù)，除前房炎性反應加重外，并未增加其他并發(fā)癥，且有利于減少術(shù)后淺前房的發(fā)生。

在視力方面，聯(lián)合組患者中視力提高39%，下降為34%，其中10眼從手動/眼前提高至0.01～0.1，3眼從數(shù)指/眼前提高至0.4；單閥組患者中視力提高29%，下降46%，其中12眼從數(shù)指或手動提高至0.01～0.1，12眼從0.01以上下降至手動或光感，5眼下降至無光感。本研究結(jié)果與趙麗君等[12]研究結(jié)果具有相似之處，聯(lián)合組與單閥組視力均有不同程度改善，但單閥組視力下降明顯，說明除眼壓的有效控制外，混濁晶狀體的摘除可減少其對視功能的影響，也利于后續(xù)充分PRP治療，延緩原發(fā)病變進展，促進視力康復。因此，針對合并白內(nèi)障的NVG患者行Ahmed植入聯(lián)合超聲乳化術(shù)，具有更大的降眼壓幅度，同時可有效減少術(shù)后淺前房發(fā)生，并降低閥管角膜接觸風險，且減少晶狀體混濁干擾視網(wǎng)膜原發(fā)病變的進一步PRP治療，并最大程度地改善其殘存視功能，但也增加手術(shù)難度，加重術(shù)后前房炎性反應程度。

綜上所述，針對NVG合并白內(nèi)障患眼，抗VEGF術(shù)后， Ahmed閥植入聯(lián)合超聲乳化術(shù)與單一閥植入術(shù)均能有效控制眼壓，但聯(lián)合手術(shù)降眼壓幅度更大，淺前房發(fā)生低，也更利用后續(xù)綜合治療而保存患眼殘存視功能，除外前房炎性反應較重，也較為安全，但本研究樣本量小，且隨訪時間較短，仍需要后續(xù)多中心、大樣本的隨機臨床研究予以驗證。