楊良鳳，趙明明，李小石，張鑫，周威

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指在遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性疾病過程中，有兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征[1]。MODS如不能及時得到有效治療可演變?yōu)椴∷缆蕵O高的多器官功能衰竭(MOF)，危及患者的生命健康[2]。目前臨床上對MODS的治療主要根據(jù)衰竭器官及時采取支持治療和液體復蘇，有Meta分析提示，既往應用較廣的間歇性血液透析(IHD)并不能有效縮短MODS的病程、降低病死率[3]。有研究認為，連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)在改善水電解質紊亂、促進有毒物質排出等方面彌補了IHD的不足[4]。本研究采取CRRT-IHD序貫治療MODS，旨在尋求更有效的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月-2019年10月南京市高淳人民醫(yī)院收治的MODS患者86例，APACHEⅡ評分19～29分，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組男29例，女14例；年齡40～62(51.73±10.26)歲。對照組男27例，女16例；年齡42～58(49.28±11.03)歲。2組患者在性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 納入標準：均符合MODS的診斷標準[4-5]。排除標準：(1)多臟器功能出現(xiàn)嚴重衰竭者；(2)合并其他系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 2組患者均按照相關治療指南積極治療，包括液體復蘇、血管活性藥物的使用、抗菌藥物、嚴格控制高血糖、氧療(包括機械通氣)及血液凈化等。在此基礎上，對照組患者給予IHD治療，觀察組患者采取CRRT-IHD序貫治療。

1.3.1 對照組：采用常規(guī)器官支持治療及病因治療，有血液凈化指征并血流動力學穩(wěn)定者采用IHD治療，碳酸氫鹽血液透析，深靜脈置管建立循環(huán)通路,透析器采用日本Nipro公司生產(chǎn)的CA-HP130中空纖維透析器，面積1.3 m2,每次4 h，每周3～4次，設置透析器的血流量和透析液流量分別為200～300 ml/min和500 ml/min，并加入適量肝素抗凝，如患者經(jīng)評估出血傾向較高則降低劑量或換用低分子肝素，具體療程視患者恢復情況而定，一般不應低于1周。

1.3.2 觀察組：有血液凈化治療指征的患者采用CRRT-IHD序貫治療：(1)當患者全身炎性反應嚴重，生命體征不穩(wěn)定，正在行機械通氣治療或有其他血液透析的禁忌證，而有血液凈化指征時，選擇CRRT治療；(2)CRRT治療時，如判斷患者病情處于高峰，行HVHF治療及血液灌流聯(lián)合血液濾過治療；(3)當血流動力學穩(wěn)定，炎性反應高峰逐漸下降，機械通氣等治療已撤離時，選擇IHD治療。具體方法為：(1)于頸靜脈或股靜脈采用雙腔留置管建立通路，采用珠海健帆HA-230型樹脂型灌流器進行血液灌流，并將CRRT濾器與之串聯(lián)，除第1天使用2個灌流器外每天只用1個灌流器，每次2 h，療程3 d。(2)灌流結束后將灌流器拆下，采用日本旭化成ACH-10型CRRT機和AEF-07濾器，設置為凈化模式進行CRRT治療，置換量控制在40～50 ml·kg-1·h-1，每天8～10 h，療程3 d。血液灌流和CRRT完成后，血流動力血穩(wěn)定，呼吸機脫機后進行IHD治療，如部分患者癥狀持續(xù)得不到緩解，則繼續(xù)CRRT至癥狀明顯緩解。(3)IHD：每次3～4 h，監(jiān)測患者血肌酐水平以確定透析頻率，療程與對照組相同。

1.4 觀察指標 (1)比較2組患者治療前后APACHEⅡ評分和MODS評分：①APACHEⅡ評分包括急性生理學、年齡及慢性健康評分三部分，評分為三者之和，以15分為界劃分重癥與非重癥，分值越高表明患者病情越危重。②MODS評分量表以6個臟器系統(tǒng)的客觀生化指標衡量，每個系統(tǒng)得分0～4分，分別對應系統(tǒng)功能基本正常至顯著損害，MODS評分=各系統(tǒng)最高分的總和，最高分為24分[6]，量表見表1。(2)比較2組患者治療前后血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、碳酸氫根及動脈血pH。(3)比較2組患者的28 d病死率。

表1 MODS評分量表

2 結 果

2.1 治療前后APACHEⅡ評分和MODS評分比較 治療前，2組患者的APACHE Ⅱ評分和MODS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者的APACHE Ⅱ評分和MODS評分均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分和MODS評分比較分)

2.2 治療前后SCr、BUN、碳酸氫根及動脈血pH比較 治療前，2組患者的SCr、BUN、碳酸氫根及動脈血pH比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者SCr、BUN均明顯低于治療前，而碳酸氫根和動脈血pH明顯高于治療前，且觀察組患者SCr、BUN低于對照組，碳酸氫根高于對照組(P<0.01)，2組治療后動脈血pH比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后SCr、BUN、碳酸氫根及動脈血pH比較

2.3 28 d病死率比較 觀察組的28 d病死率為11.63%(5/43)，明顯低于對照組的37.21%(16/43)(χ2=7.623,P=0.006)。

3 討 論

MODS是由全身炎性反應綜合征進一步加重所致，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可分為一期速發(fā)型和二期遲發(fā)型，前者發(fā)生于原發(fā)病后24 h內(nèi)，兩個及以上的器官同時出現(xiàn)功能障礙，后者多個器官間發(fā)病存在間歇期，且多為實質器官如心、腎等最先受損[7]。目前認為兩次打擊導致的炎性反應失控可能是MODS最重要的病理學基礎和根本成因。因此，MODS治療的重點在于如何最大程度減輕炎性反應對各器官系統(tǒng)的損害，控制機體酸堿失衡，加快患者器官功能恢復[8]。目前臨床上主要治療措施包括CRRT和IHD，CRRT又稱床旁血液濾過，指通過長時間的血液凈化以彌補腎功能缺損，有助于體內(nèi)代謝毒素排出體外，維持機體水電解質平衡，在濾過SCr、BUN的同時清除過度產(chǎn)生的細胞因子和炎性遞質，近年來在ICU應用漸廣[9]。國內(nèi)相關研究認為相較于IHD而言，CRRT對MODS的療效更確切，尤其對合并有急性腎功能衰竭的MODS患者而言，CRRT的優(yōu)先級高于IHD[10]。本研究采用的CRRT-IHD序貫治療方案將血液灌流、CRRT和IHD有機結合，相較于單用可彌補各自的不足。本研究結果顯示，觀察組治療后APACHEⅡ評分和MODS評分均顯著低于對照組，提示序貫治療效果更突出，有利于患者康復；觀察組的28 d病死率亦明顯低于對照組。同時觀察組治療后SCr、BUN等血生化指標方面表現(xiàn)均優(yōu)于對照組，提示序貫治療在改善腎功能、控制氮質血癥等方面更有效，故對伴急性腎衰竭患者值得采用此類方案。

綜上所述，CRRT-IHD序貫治療可提高MODS患者存活率，改善預后效果，臨床工作中應根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方案。