王芳，李影，趙軍，賈振祥，宿艷敏，穆海風(fēng)

作者單位： 071000 河北省保定市第一醫(yī)院

我國正加速進(jìn)入老齡化社會(huì)，多病共存、多重用藥、機(jī)體功能下降是老年患者面臨的嚴(yán)峻問題。在中國，42%的老年人同時(shí)患有兩種以上疾病，且患病率有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]，多病共存導(dǎo)致多重用藥不可避免且非常普遍，而多重用藥會(huì)增加藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用，從而降低患者依從性，增加藥物不良反應(yīng)，增加患者住院率等。

藥物治療管理(medication therapy management services，MTM)是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師對(duì)患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥的依從性，預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效[2]。MTM最先在美國發(fā)展起來，多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，MTM服務(wù)模式為老年慢病管理的一種藥學(xué)專業(yè)手段，可有效保障老年人的合理用藥，從而降低或規(guī)避藥物相關(guān)問題帶來的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少藥物不良反應(yīng)，降低醫(yī)療支出。我國的MTM目前仍處于起步和探索階段，現(xiàn)將1例老年慢病共存患者多重用藥的病例進(jìn)行分析，為基層醫(yī)院開展MTM提供參考。

1 病例資料

患者，男，62歲，主因體質(zhì)量減輕3個(gè)月余于2020年5月29日來我院用藥咨詢門診咨詢。查體：身高165 cm，體質(zhì)量43 kg，血壓100/60 mmHg，心率66 次/min。

1.1 病史及用藥史 患者20余年前曾患甲型肝炎，已治愈；10年前及9年前因雙側(cè)股骨頭壞死，先后行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；慢性阻塞性肺疾病，肺氣腫5年，長(zhǎng)期應(yīng)用沙美特羅替卡松吸入劑、噻托溴銨噴霧劑、復(fù)方妥英麻黃茶堿片、沙丁胺醇片、鹽酸氨溴索分散片治療，用藥后患者血糖升高，偶爾測(cè)空腹血糖6.5～7.5 mmol/L，控制飲食血糖可基本達(dá)標(biāo)；8個(gè)月前患急性心肌梗死，行冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)，后規(guī)律口服阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片及硝酸異山梨酯片；4個(gè)月前，血糖控制不佳，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷2型糖尿病，規(guī)律口服二甲雙胍腸溶片；1個(gè)月前，診斷頸椎間盤突出，口服氯諾昔康片、脈血康膠囊、維生素B1片。20 d前出現(xiàn)腹瀉，伴腹痛，自訴為黑便，就診于附近診所，口服藥治療(具體不詳)，1 d后好轉(zhuǎn)，2 d后無黑便。15 d前飲食不潔后再次出現(xiàn)腹瀉，伴腹痛、黑便，再次口服藥物治療1 d后好轉(zhuǎn)。因最近3個(gè)月，體質(zhì)量下降約3 kg來我院咨詢。

1.2 化驗(yàn)與檢查 頸椎CT(2020年4月18日)：C2～3、C3～4、C4～5椎間盤突出，頸椎骨增生，C5～6椎間隙變窄。生化檢測(cè)(2020年5月29日)：糖化血紅蛋白6.00%，血小板計(jì)數(shù)75×109/L，葡萄糖6.5 mmol/L。便潛血(2020年5月29日)(+)，紅細(xì)胞2～3個(gè)/HP。

1.3 診斷 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；慢性阻塞性肺疾?。还跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?型糖尿?。活i椎間盤突出；消化道出血。

1.4 患者藥物治療信息 患者正在應(yīng)用的藥品有17種，具體情況見表1。

表1 患者用藥情況

2 患者藥物相關(guān)問題及藥師建議

藥師通過適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性4個(gè)維度展開對(duì)患者用藥的分析，逐一評(píng)估4個(gè)維度涵蓋的7個(gè)方向：藥物治療不足、藥物治療過度、無效藥物、劑量不足、藥物不良事件、劑量過高、用藥依從性差，列出藥物相關(guān)問題并給出建議。

2.1 藥物治療過度

2.1.1 更適合進(jìn)行非藥物治療的疾病情況：患者診斷“頸椎間盤突出”，主要癥狀表現(xiàn)為左手第一、二指麻木，目前口服藥物氯諾昔康片、脈血康膠囊、維生素B1片治療，訴用藥后，癥狀無好轉(zhuǎn)。參考《脊柱退變性神經(jīng)根疼痛治療專家共識(shí)》[3]，與骨科臨床醫(yī)師溝通后，藥師建議停用相關(guān)藥物，避免受涼受潮，改變生活工作中的不良姿勢(shì)和習(xí)慣，可使用頸托限制頸部的運(yùn)動(dòng)避免頸部損傷加重。

2.1.2 同一適應(yīng)證應(yīng)用多種藥理作用相近的藥物：患者診斷為慢性阻塞性肺疾病，長(zhǎng)期使用沙美特羅替卡松吸入劑、噻托溴銨噴霧劑、復(fù)方妥英麻黃茶堿片、沙丁胺醇片及鹽酸氨溴索分散片。沙美特羅為長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，沙丁胺醇為短效β2受體激動(dòng)劑，復(fù)方妥英麻黃茶堿片含麻黃堿，為腎上腺受體激動(dòng)劑，對(duì)β受體亦有激動(dòng)作用。參考2020慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)，慢性阻塞性肺疾病的管理分為穩(wěn)定期和急性加重期，穩(wěn)定期管理推薦藥物為長(zhǎng)效抗膽堿能藥物、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、吸入性糖皮質(zhì)激素，而短效β2受體激動(dòng)劑為急性加重期的推薦治療。茶堿為甲基黃嘌呤類，由于不良反應(yīng)較大，不推薦長(zhǎng)期用藥。復(fù)方妥英麻黃茶堿片中含苯妥英鈉，為肝藥酶誘導(dǎo)劑，患者患多種慢性病，服藥種類多，存在潛在的藥物相互作用，從而影響療效及不良反應(yīng)。患者目前為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，藥師建議停用復(fù)方妥英麻黃茶堿片、沙丁胺醇片。患者目前無痰，鹽酸氨溴索分散片屬無適應(yīng)證用藥，藥師建議停用。

2.2 可疑藥物不良反應(yīng)

2.2.1 體質(zhì)量降低：患者近期出現(xiàn)體質(zhì)量降低，不排除藥物因素，縱觀患者用藥清單，考慮最可能相關(guān)的藥物為二甲雙胍腸溶片。體質(zhì)量減少是二甲雙胍非常常見的不良反應(yīng)，甚至有學(xué)者認(rèn)為可增加肥胖癥作為二甲雙胍的適應(yīng)證[4]。故建議停用二甲雙胍，改用阿卡波糖控制血糖。阿卡波糖的主要作用機(jī)制為抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，進(jìn)而降低餐后血糖，尤其對(duì)亞洲人群效果較好[5]。

2.2.2 消化道出血：患者近期出現(xiàn)腹瀉、黑便，參考便潛血陽性(+)，考慮存在消化道出血，可能與患者長(zhǎng)期口服雙聯(lián)抗血小板藥物有關(guān)，另外患者近期因頸椎間盤突出，加用了氯諾昔康和脈血康，增加了藥物對(duì)胃腸道的刺激與出血的風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣壳把“逵?jì)數(shù)75×109/L，參考?xì)W洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)表的對(duì)ACS合并血小板減少患者的處理意見[6]及《急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》[7]，應(yīng)避免使用替格瑞洛，患者目前已有消化道出血癥狀，為高危出血人群，可考慮單藥(阿司匹林或氯吡格雷)抗血小板治療，故建議停用替格瑞洛，繼續(xù)口服阿司匹林。

2.3 藥物治療不足 考慮患者已有消化道出血癥狀，追問病史，患者訴最近幾個(gè)月每天晨起空腹時(shí)均有胃部不適癥狀，用餐后即可緩解，與消化科醫(yī)師溝通后，建議行胃鏡檢查，患者拒絕，故藥師建議加用奧美拉唑口服抑酸、保護(hù)胃黏膜。

2.4 對(duì)天然藥物、保健品、廣告藥品認(rèn)識(shí)存在誤區(qū) 在與患者的溝通中發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為天然藥物(包括中藥材)不良反應(yīng)較小，甚至沒有不良反應(yīng)，且盲目相信藥品廣告、保健品，認(rèn)為這些藥療效確切，只要經(jīng)濟(jì)條件允許就可以購買。發(fā)現(xiàn)冠心病后，自行在藥店購買“丹參粉”開水沖服保護(hù)心臟，自訴發(fā)現(xiàn)頸椎間盤突出后，在集市上購買“藥酒”外用治療?；颊吣壳按嬖谙莱鲅Y狀，而丹參具有活血祛瘀之功效，可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間，不利于疾病的治療，且丹參粉劑量不宜掌握，療效也不可靠，故藥師建議停用。患者自行購買的“藥酒”，成分不詳、療效不知、生產(chǎn)日期與有效期全無，建議停用。

2.5 其他藥物性問題 患者近期睡眠不佳，偶爾需加用艾司唑侖片助眠，詳問病史及梳理患者用藥情況，認(rèn)為患者睡眠不佳可能與以下因素有關(guān)：(1)患者2型糖尿病，易口渴，睡前飲水較多，夜尿次數(shù)3～4次/夜，可能會(huì)影響患者睡眠。故藥師建議睡前減少飲水，避免夜尿過多。(2)他汀類藥物會(huì)影響睡眠[8]，主要集中在脂溶性他汀，換為水溶性他汀可好轉(zhuǎn)[9]，藥師建議停用阿托伐他汀，換為瑞舒伐他汀調(diào)脂，但患者訴家中還有較多阿托伐他汀，想用完后再考慮換藥，故藥師建議晨起服藥，阿托伐他汀半衰期較長(zhǎng)，可在一天之中任意時(shí)間服藥，睡眠障礙的患者可將服藥時(shí)間安排在早晨[10]。

3 為患者制定用藥清單

充分了解患者的疾病情況、用藥情況、訴求后，結(jié)合以上建議，藥師為患者制定了用藥清單，見表2。藥物種類由原來的17種減少至8種，藥品費(fèi)用由原來的2 071元/月，降低至1 002元/月，月藥品費(fèi)用減少支出51.6%。對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，增加患者依從性。具體情況見表2。

表2 患者用藥清單

4 隨訪與記錄

自2020年5月29日患者首診后，截止到2020年8月1日，藥師對(duì)患者進(jìn)行了5次電話隨訪，自訴體質(zhì)量未進(jìn)一步降低，血糖控制較平穩(wěn)，基本達(dá)標(biāo)；2020年6月4日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查便潛血(-)，晨起空腹時(shí)胃腸道不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，近期無黑便癥狀；使用頸托后，患者手指麻木癥狀改善；慢性阻塞性肺疾病癥狀無加重；調(diào)整阿托伐他汀用藥時(shí)間后，患者睡眠無好轉(zhuǎn)，已于2020年6月25日換用瑞舒伐他汀鈣片5 mg口服每天1次調(diào)脂固斑，調(diào)整用藥后，患者訴睡眠狀況明顯改善；未出現(xiàn)其他新發(fā)不適。

5 討 論

多病共存、多重用藥在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中越來越受重視，老年人為特殊的患病群體，器官功能的減退及共病顯著增加了醫(yī)療決策的復(fù)雜和困難程度。我國目前的診療模式還是?？苹?，共病老年患者輾轉(zhuǎn)于多個(gè)?？凭驮\，?？漆t(yī)師依據(jù)指南對(duì)本科室疾病進(jìn)行治療，往往忽略患者其他疾病及用藥問題，極易造成藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用。研究顯示[11]，隨著多重用藥在老年患者中的普遍存在，藥物相關(guān)問題也隨之增多。

近年來，藥師在慢病管理中的作用逐漸凸顯[12-14]，藥師參與老年慢病患者用藥管理，可有效提高患者依從性、提高疾病控制率。在該病例中，藥師通過MTM評(píng)估與管理，對(duì)藥物相關(guān)問題進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的治療建議，優(yōu)化治療方案，減少藥品支出，并對(duì)患者進(jìn)行慢性病用藥指導(dǎo)及健康教育，隨訪發(fā)現(xiàn)由多重用藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)改善，患者的各項(xiàng)體征無較大波動(dòng)。由此可見，藥師從專業(yè)角度發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年慢病患者實(shí)施MTM，可提高患者用藥安全性、有效性、依從性和經(jīng)濟(jì)性。