萬盟，沈德祥，朱余兵，陶臻

作者單位： 210006 南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院藥學(xué)部(萬盟、沈德祥、朱余兵)，感染科(陶臻)

2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒(COVID-19)感染的肺炎病例，2020年1月23日對(duì)武漢市采取應(yīng)急封城防控策略至2020年4月8日解封為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，先后歷經(jīng)了快速增長期、暴發(fā)期、平穩(wěn)期、清存期四個(gè)階段[1-2]。之后的很長一段時(shí)間，均處于新冠肺炎長期防控的后疫情時(shí)期。綜合醫(yī)院門診藥房直接面對(duì)患者，如何運(yùn)用新技術(shù)、新設(shè)備減少人員交叉感染機(jī)會(huì)，保障工作人員安全，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與效率是后疫情時(shí)期需解決的問題?，F(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房均配置新型調(diào)劑設(shè)備，智能化設(shè)備的合理運(yùn)用[3-4]為門診藥房的工作提供了有力的武器，特別是在新冠病毒疫情防控變得持久化、常態(tài)化后，需合理有效使用這些設(shè)備，真正讓智能化設(shè)備發(fā)揮最大的效果。本文結(jié)合我院的情況，提供一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，旨在為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線藥學(xué)人員提供參考。

1 門診藥房基本構(gòu)成與防護(hù)要求

根據(jù)職能不同，我院門診藥房包括普通門診藥房與發(fā)熱門診藥房。由于面向患者不同，防護(hù)級(jí)別也不同。按照院感要求，穿戴不同的防護(hù)措施。普通門診藥房藥師采用基本防護(hù)；參與發(fā)熱門診藥品補(bǔ)充可能接觸新型冠狀病毒肺炎疑似病例的藥師采用二級(jí)防護(hù)[5]。普通門診裝備Rowa Vmax與Rowa Cmax自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，人物流分區(qū)域管理。發(fā)熱門診藥房引入自動(dòng)化智能藥柜(ADC)，藥師遠(yuǎn)程管理，由發(fā)熱門診護(hù)士輔助患者取藥。藥房構(gòu)成與防護(hù)措施見表1。

表1 門診藥房構(gòu)成與防護(hù)措施

2 智能化設(shè)備的使用情況

2.1 普通門診藥房智能化設(shè)備的應(yīng)用 三臺(tái)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)同時(shí)使用(Rowa Vmax 2臺(tái)，Rowa Cmax 1臺(tái)，Germany)。每臺(tái)儲(chǔ)藥量25 000盒左右，各配1臺(tái)自動(dòng)進(jìn)藥系統(tǒng)(Rowa ProLog，Germany)。發(fā)藥機(jī)配備冷藏單元，可供冷藏藥品的儲(chǔ)存與發(fā)放。Rowa Vmax采用雙機(jī)械手臂夾取藥品。藥品直接由儲(chǔ)藥隔層夾取至傳送帶上，由螺旋滑道輸送至窗口藥師身邊，由藥師復(fù)核發(fā)藥(直發(fā)窗口)。每臺(tái)Rowa Vmax可對(duì)應(yīng)1～3個(gè)窗口，每個(gè)窗口配備1名藥師。Rowa Cmax采用單手臂+斜滑槽形式，儲(chǔ)藥隔層藥品由手臂夾取至滑槽中，滑槽可同時(shí)調(diào)配處方中發(fā)藥機(jī)可提供的所有藥品，藥品利用重力下落至傳送帶，調(diào)劑藥師在出藥口取藥后，補(bǔ)充處方剩余藥品并核對(duì)，傳送至窗口。每個(gè)窗口配備1名窗口藥師和調(diào)劑藥師(混發(fā)窗口)。依托門診藥房藥品管理系統(tǒng)(MDIS)，實(shí)現(xiàn)藥品的精細(xì)化管理?；颊呃U費(fèi)后，持醫(yī)?？?、醫(yī)院就診卡或處方條碼至自助取號(hào)機(jī)刷卡取號(hào)，等候取藥。藥品補(bǔ)充通過自動(dòng)進(jìn)藥系統(tǒng)(Rowa ProLog)24 h不間斷自動(dòng)掃描藥品上儲(chǔ)藥隔層，補(bǔ)充庫存。

2.2 發(fā)熱門診藥房智能化設(shè)備的應(yīng)用 發(fā)熱門診藥房將ADC軟件系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)藥品與處方信息跨硬件和平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享。在此基礎(chǔ)上，可實(shí)現(xiàn)處方的前置性審核，同時(shí)滿足藥品庫存、效期批號(hào)、取藥、補(bǔ)充等管理工作流程的信息化。取藥與補(bǔ)充藥品均采用高級(jí)別的安全驗(yàn)證，保證取用與補(bǔ)充庫存的準(zhǔn)確。

3 為適應(yīng)后疫情時(shí)期，智能化設(shè)備在門診藥房的應(yīng)用措施

3.1 普通門診藥房分區(qū)管理 普通門診藥房采用報(bào)到機(jī)+自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配的取藥模式。分為三個(gè)區(qū)域：第一區(qū)域?yàn)樗幏看翱谕?，患者憑處方或就診卡在報(bào)到機(jī)刷卡取號(hào)，避免窗口排隊(duì)。等候區(qū)域座椅間隔設(shè)置，保持1 m以上。窗口地標(biāo)設(shè)置一米線及路線導(dǎo)引，引導(dǎo)患者完成取藥后有序離開。報(bào)到機(jī)及等候區(qū)每天消毒。大屏幕媒體不間斷播放取藥流程與防控注意事項(xiàng)。第二區(qū)域?yàn)榇翱趨^(qū)域，窗口藥品復(fù)核與用藥交代區(qū)域，藥師按要求防護(hù)，窗口及工作臺(tái)區(qū)域每天消毒。第三區(qū)域是調(diào)配及辦公區(qū)，調(diào)配分直發(fā)與混發(fā)兩種，直發(fā)完全由發(fā)藥機(jī)完成，混發(fā)由調(diào)劑藥師配好后由傳遞通道傳至發(fā)藥窗口。窗口區(qū)域與調(diào)配區(qū)域分開，設(shè)置進(jìn)出通道，窗口藥師與患者、調(diào)劑藥師與窗口藥師之間均不直接接觸。各區(qū)域加強(qiáng)消毒，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。見圖1。

圖1 普通門診藥房分區(qū)域管理示意圖

3.2 適應(yīng)新時(shí)期自動(dòng)發(fā)藥機(jī)藥品調(diào)整 由于新型冠狀病毒肺炎的常態(tài)化防控要求，以及門診開放科室的調(diào)整、國家醫(yī)保局“長處方”報(bào)銷政策[7]等，各種變化使發(fā)藥機(jī)內(nèi)藥品也必須隨之調(diào)整，以適應(yīng)新變化。運(yùn)用MDIS管理系統(tǒng)，及時(shí)分析門診患者取藥規(guī)律的變化，有利于提高調(diào)配效率，讓患者快速取到藥品，減少等候時(shí)間。我院分析2020年2-4月藥品發(fā)出情況及藥品搭配程度，結(jié)果見表2。根據(jù)分析結(jié)果調(diào)整自動(dòng)發(fā)藥機(jī)藥品，調(diào)整方法：(1)發(fā)藥數(shù)量排名靠前的藥品，通過限定單張?zhí)幏絾纹贩N數(shù)量的方式，控制大處方不進(jìn)入直發(fā)窗口。(2)藥品搭配度高，藥品盒數(shù)卻不多的處方，多進(jìn)入直發(fā)窗口。(3)單個(gè)患者處方藥品總盒數(shù)超過20盒，不進(jìn)入直發(fā)窗口。單品種藥品超過10盒，也不進(jìn)入直發(fā)窗口。(4)增加Rowa Vmax藥品品種，處方藥品總盒數(shù)少的患者，優(yōu)先分配在直發(fā)窗口取藥。降低Rowa Vmax發(fā)藥量大的藥品儲(chǔ)存上限，空間容納更多快發(fā)藥品。(5)增加Rowa Cmax中發(fā)藥數(shù)量大的品種的上限，充分發(fā)揮其速度優(yōu)勢(shì)。通過以上方法，目標(biāo)是增加發(fā)藥機(jī)存藥天數(shù)，盡量依靠Prolog補(bǔ)藥，減少人工補(bǔ)藥次數(shù)。同時(shí)穩(wěn)定直發(fā)率，患者報(bào)到時(shí)合理分配到直發(fā)或混發(fā)窗口。

表2 2020年2-4月日均超過100盒的藥品品種及搭配度分析

3.3 發(fā)熱門診藥房使用ADC 為最大限度減少發(fā)熱門診交叉感染，保障工作人員安全，我院將自動(dòng)化智能藥柜用于發(fā)熱門診發(fā)藥終端，替代原先設(shè)置藥房和派駐藥師的工作模式，實(shí)現(xiàn)發(fā)熱門診藥品管理的智能化?；颊咴诎l(fā)熱門診內(nèi)就醫(yī)后，醫(yī)師檢查診斷后開具處方，處方上傳HIS進(jìn)行前置性審核，患者憑就診卡自助繳費(fèi)，由發(fā)熱門診護(hù)士協(xié)助患者取藥。流程示意圖見圖2。

圖2 發(fā)熱門診藥房ADC工作流程

4 使用智能化設(shè)備效果分析

4.1 實(shí)現(xiàn)分區(qū)管理，減少交叉感染機(jī)會(huì) 分三個(gè)區(qū)域管理，工作人員職責(zé)明確，消毒效率提高[8]，且減少交叉感染機(jī)會(huì)。窗口外為患者等候區(qū)域，防控的重點(diǎn)是避免患者聚集。通過自助報(bào)到機(jī)避免患者排隊(duì)，患者取藥后均根據(jù)地標(biāo)和導(dǎo)引標(biāo)識(shí)有序離開。窗口內(nèi)藥師采用無接觸發(fā)藥方式，在自動(dòng)發(fā)藥機(jī)參與調(diào)配后，窗口藥師不需要離開窗口取藥，配好的藥品由直發(fā)螺旋滑道或混發(fā)傳遞通道直接傳送至身邊，藥師復(fù)核后放置窗口柜臺(tái)上，患者取走。調(diào)配區(qū)域有藥品貨架和自動(dòng)發(fā)藥機(jī)儲(chǔ)藥單元，藥品儲(chǔ)存不接觸患者及窗口藥師，保障了藥品安全。審方和管理藥師也在這一區(qū)域內(nèi)。利用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)分區(qū)管理，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)分區(qū)管理也實(shí)現(xiàn)了分區(qū)域消毒，包干負(fù)責(zé)，效率提高節(jié)省人力。分區(qū)消毒安排見表3。

表3 普通門診藥房分區(qū)域消毒安排

4.2 適應(yīng)特殊時(shí)期取藥規(guī)律，減少患者等候時(shí)間 從2020年2月開始，疫情開始后患者人數(shù)減少，而取藥量顯著增加，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2-4月我院患者的處方平均藥品盒數(shù)由每張6.90盒提高到9.13盒。根據(jù)2-4月疫情時(shí)期的數(shù)據(jù)分析，調(diào)整分發(fā)參數(shù)，合理分配患者至相應(yīng)窗口。2020年5-7月直發(fā)率與2019年同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而發(fā)藥盒數(shù)明顯增加(P<0.05)。見表4、表5。合理的分配使等候時(shí)間大大縮短，5 min內(nèi)完成取藥的人數(shù)占70.64%，15 min內(nèi)取藥的人數(shù)占95.21%。見表6。

表4 2020年與2019年同期日處方比較張/d)

表5 2020年與2019年同期日發(fā)藥量比較盒/d)

表6 2020年與2019年同期患者等候時(shí)間分布比較 (%)

4.3 優(yōu)化發(fā)熱門診藥房管理 在新冠病毒肺炎出現(xiàn)以來，發(fā)熱門診成為防控疫情的重要戰(zhàn)場，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療是關(guān)鍵。投入ADC以前，白天由藥師在發(fā)熱門診藥房調(diào)劑發(fā)藥，夜間由值班護(hù)士協(xié)助取藥。為方便發(fā)熱門診護(hù)士夜間取藥，以往藥品種類并不多。顯然，這樣的模式并不適用于新冠病毒肺炎的防控。ADC投入使用以后，取藥變得智能化，護(hù)士甚至患者也可很準(zhǔn)確與快速地取到藥品。發(fā)熱門診常備藥品也由原先的14種，增加到26種。見表7。同時(shí)，藥品盤點(diǎn)花費(fèi)的時(shí)間也大大縮短，管理流程簡化。結(jié)果見圖3。

表7 2020年與2019年發(fā)熱門診藥房藥品比較

圖3 使用ADC前后流程變化

4.4 減少發(fā)熱門診交叉感染風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)熱門診包括分診臺(tái)、診室、放射檢查室、檢驗(yàn)室及藥房。設(shè)計(jì)整體思路是將人流通道與物流通道區(qū)分，醫(yī)療通道與病患通道區(qū)分；清潔通道與污染通道區(qū)分；并將各自的人流、物流方向程式化，最大程度地避免院內(nèi)感染的發(fā)生。在發(fā)熱門診構(gòu)成中，藥房必不可少，但傳統(tǒng)模式中[9]，藥房的布局會(huì)增加1個(gè)房間、1個(gè)窗口、2個(gè)通道，同時(shí)也配置1名藥師調(diào)配處方，增加了人員與傳染病患者接觸的機(jī)會(huì)。ADC的引入可通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程的藥品管理，完成處方審核、藥品效期管理、藥品盤點(diǎn)、藥品補(bǔ)充等工作。簡化流程的同時(shí)，減少與傳染患者接觸機(jī)會(huì)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，利用發(fā)熱門診原藥房附近的位置，改造安裝CT機(jī)，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離或早期治療的作用。同時(shí)也降低發(fā)熱患者前往放射影像科交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5 小 結(jié)

疫情防控是一場持久戰(zhàn)，是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，醫(yī)院藥房應(yīng)抓住機(jī)會(huì)，依靠新技術(shù)、新理念改變傳統(tǒng)工作模式，提高藥房的整理的管理水平與工作效率。智能化設(shè)備的使用，現(xiàn)代化信息技術(shù)手段的引入，實(shí)現(xiàn)了藥品的精細(xì)化和數(shù)字化管理[10-11]，使藥品供應(yīng)更具準(zhǔn)確性和安全性[12-13]。特別是在新型冠狀病毒肺炎防控后疫情時(shí)期，可有效提高藥房工作效率，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著疫情防控的常態(tài)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)許多工作模式將發(fā)生變化，處于變革中的藥房，也將迎來一系列挑戰(zhàn)：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的普及、藥品物流鏈的延伸、藥師在線咨詢、國家集采藥品的推進(jìn)、DRGs支付模式等，均促使目前的醫(yī)院藥房必須做出改變。藥學(xué)部的藥學(xué)人員除在日常工作中做好自身防護(hù)措施的同時(shí)，更要積極轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，充分利用信息化與智能化，以適應(yīng)不同情況下醫(yī)院藥學(xué)管理需求。