高雪松

作者單位： 224000 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)結(jié)合了科研、臨床為一體的機(jī)構(gòu)，主要是由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)人員，按照規(guī)章制度和操作規(guī)程嚴(yán)格進(jìn)行細(xì)胞毒藥品、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液等臨床藥物配置服務(wù)中心，不僅能夠節(jié)省臨床科室醫(yī)護(hù)人員配藥時(shí)間、減輕工作負(fù)擔(dān)，還能夠保證輸液安全性[1-2]。雖然PIVAS存在較高推廣性，但仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，如超說(shuō)明書(shū)用藥、給藥途徑選擇不當(dāng)?shù)?。為保證患者得以安全、有效、合理的使用靜脈藥物，醫(yī)院應(yīng)注重不合理因素的排查，并制定相應(yīng)對(duì)策與措施，以達(dá)到安全用藥目的[3]。全面性管理對(duì)策主要針對(duì)工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)展，通過(guò)有效解決當(dāng)前存在的問(wèn)題，提高成品輸液質(zhì)量，減少藥品浪費(fèi)，進(jìn)而提升用藥安全性。本研究分析某院靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥因素并提出應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取2018年3月20日-2020年4月15日鹽城市第三人民醫(yī)院PIVAS出現(xiàn)的用藥不合理醫(yī)囑與患者資料，共481份。所涉及患者中男295例，女186例；年齡23～82(53.69±19.56)歲。

1.2 方法

1.2.1 不合理用藥分析：依據(jù)《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》《注射液配伍變化檢索表》《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等以及參照藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)醫(yī)囑中用藥合理性進(jìn)行評(píng)定。對(duì)所納入醫(yī)囑與患者資料進(jìn)行登記、查閱，設(shè)計(jì)表格，統(tǒng)計(jì)不合理用藥類(lèi)型，包括醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、單次劑量使用不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)、藥物稀釋濃度不當(dāng)、抗菌藥物使用不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)?shù)取?/p>

1.2.2 不合理用藥對(duì)策：組建審方藥師團(tuán)隊(duì)，建立跟蹤制度，藥師負(fù)責(zé)審方跟蹤和反饋，臨床藥師則對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)上報(bào)，團(tuán)隊(duì)對(duì)每周上報(bào)的不合理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，同時(shí)定制不合理醫(yī)囑反饋表和超說(shuō)明書(shū)使用申請(qǐng)表，并對(duì)后期醫(yī)囑進(jìn)行追蹤、反饋。醫(yī)務(wù)科對(duì)相關(guān)責(zé)任醫(yī)師在院內(nèi)質(zhì)控網(wǎng)站進(jìn)行公示并作出罰款等處罰。

2 結(jié) 果

2.1 PIVAS不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型 481份不合理用藥醫(yī)囑中，最常見(jiàn)不合理用藥類(lèi)型為溶媒選擇不當(dāng)(151份)，占比31.39%。具體不合理用藥類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 PIVAS不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型分析

2.2 溶媒選擇不當(dāng)具體情況 溶媒選擇不當(dāng)問(wèn)題中常見(jiàn)藥物包括泮托拉唑鈉、乙酰谷酰胺、多烯磷脂酰膽堿、水溶性維生素。見(jiàn)表2。

表2 溶媒選擇不當(dāng)具體情況分析

3 討 論

PIVAS是一個(gè)以合理用藥為原則、利于開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的新型藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，其不僅體現(xiàn)了醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)理念，還實(shí)現(xiàn)了臨床配藥、用藥在線(xiàn)監(jiān)測(cè)，從而保證了靜脈藥物調(diào)配質(zhì)量和臨床用藥合理性[4]。但在實(shí)際工作中，PIVAS亦存在一定不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，故需通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)、不合理醫(yī)囑干預(yù)、醫(yī)囑處理等方面，持續(xù)改進(jìn)，以保證臨床用藥安全性[5]。

本研究結(jié)果中，最常見(jiàn)的不合理類(lèi)型為溶媒選擇不當(dāng)，占比31.39%，其次為給藥次數(shù)不當(dāng)、抗菌藥物使用不當(dāng)、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、藥物稀釋濃度不當(dāng)、單次劑量使用不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)。分析原因?yàn)椋?1)臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑極易混淆，再加上審方要求準(zhǔn)確、快速，不僅要求醫(yī)師具備臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要求其具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，一旦某個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，便可導(dǎo)致醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，因此需加強(qiáng)操作者相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)[6]；(2)由于藥物成分復(fù)雜多樣，在配置過(guò)程中，極易造成溶媒選擇錯(cuò)誤，引發(fā)不良事件，如表2中泮托拉唑鈉、乙酰谷酰胺、多烯磷脂酰膽堿、水溶性維生素均存在溶媒選擇錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響患者用藥效果與用藥安全[7]；(3)關(guān)于藥物稀釋濃度不當(dāng)，對(duì)于某些藥物而言，藥液濃度直接決定療效，如七葉皂苷靜脈滴注，速度過(guò)快或濃度過(guò)高，均可對(duì)血管產(chǎn)生較大刺激，引起局部反應(yīng)，故250 ml溶媒中，七葉皂苷劑量須<10 mg；(4)針對(duì)抗菌藥物使用不當(dāng)，鑒于現(xiàn)階段臨床醫(yī)師為了降低院內(nèi)感染率，常對(duì)手術(shù)患者采取預(yù)防性用藥，雖可控制感染發(fā)生率，但易產(chǎn)生耐藥性，影響患者治療效果與康復(fù)[8]。

采用帕累托圖分析法分析PIVAS出現(xiàn)不合理醫(yī)囑因素：(1)醫(yī)師多精于本科室用藥，對(duì)非本科室常用藥可因?yàn)橄嚓P(guān)知識(shí)了解不全面，從而出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，如抗腫瘤藥物用法用量、溶媒品種的選定，再加上非專(zhuān)科醫(yī)師不了解其他科室藥物，極易出現(xiàn)不合理醫(yī)囑；(2)隨著醫(yī)療技術(shù)的完善，不同廠(chǎng)家可生產(chǎn)同一品種藥物，雖然名稱(chēng)、形狀大致相同，但在選擇溶媒時(shí)存在差異；(3)醫(yī)師的職稱(chēng)、工作年限也是導(dǎo)致PIVAS不合理醫(yī)囑的主要因素；(4)在臨床實(shí)際工作期間，PIVAS醫(yī)師在審方過(guò)程中，可因?yàn)閮H審核長(zhǎng)期醫(yī)囑，忽略了臨時(shí)醫(yī)囑的審核，導(dǎo)致醫(yī)師無(wú)法全面判定給藥頻次；(5)醫(yī)師在用藥期間，常依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給藥，未結(jié)合患者實(shí)際情況，從而導(dǎo)致給藥途徑、溶媒品種、給藥頻率錯(cuò)誤；(6)藥品品種更換速度較快，醫(yī)師未能及時(shí)掌握新型藥物使用方法和特點(diǎn)，從而出現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象[9]。

為提高用藥安全性，需注意以下幾點(diǎn)干預(yù)：(1)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員法制教育和專(zhuān)業(yè)化知識(shí)培訓(xùn)：在成立PIVAS前，便需開(kāi)展培訓(xùn)，主要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常見(jiàn)靜脈注射藥物配置方法、藥物之間適應(yīng)證、溶媒介質(zhì)的選擇等知識(shí)培訓(xùn)，并注意在主觀上消除醫(yī)師不合理醫(yī)療現(xiàn)狀，多與患者溝通，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，從而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。(2)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政監(jiān)管：加強(qiáng)醫(yī)院的管理，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)確、客觀、科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院，不斷提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，并根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)院專(zhuān)屬的管理體系、評(píng)估指標(biāo)、質(zhì)量控制，且不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥相關(guān)知識(shí)的依從性。(3)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)：可通過(guò)業(yè)務(wù)講座、臨床藥師查房、醫(yī)學(xué)教育等形式，強(qiáng)化藥品相關(guān)知識(shí)，確保每位醫(yī)務(wù)人員均熟悉、掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，從而在根本上保證用藥的經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性。(4)制定一個(gè)合理、科學(xué)的超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)范，且在條件允許下，依據(jù)科室、醫(yī)院實(shí)際情況，擬定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程，并要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行[10]。(5)細(xì)節(jié)化應(yīng)對(duì)方案：①完善各項(xiàng)制度和培訓(xùn)：不定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥品知識(shí)培訓(xùn)，且擬定《合理用藥管理制度》，尤其是新進(jìn)藥品，對(duì)于新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員，可開(kāi)展一對(duì)一學(xué)習(xí)模式，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)；②藥師參與審方：為了更好地發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)作用，需邀請(qǐng)臨床藥師參與本次審方工作，為了加速審方速度，還需運(yùn)用系統(tǒng)進(jìn)行審方；③及時(shí)更新系統(tǒng)：采用HIS系統(tǒng)，及時(shí)將藥品完整信息輸入數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)，保持每天更新，并將所有醫(yī)囑分為黑色、綠色、黃色、紅色，除了綠色為合理醫(yī)囑外，其他均需認(rèn)真逐條審核；④規(guī)范用藥：將藥品說(shuō)明書(shū)擬定成手冊(cè)，促進(jìn)醫(yī)師規(guī)范用藥；⑤登記和反饋：由專(zhuān)人負(fù)責(zé)每月月底統(tǒng)計(jì)分析不合理醫(yī)囑，及時(shí)擬定出應(yīng)對(duì)方案，并及時(shí)反饋至醫(yī)務(wù)處或臨床科室，開(kāi)展獎(jiǎng)懲制度[11]。

注重開(kāi)展相關(guān)對(duì)策，主要優(yōu)勢(shì)在于：(1)通過(guò)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，能夠提高醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和藥品知識(shí)的了解度：通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)用藥知識(shí)的了解，不僅能提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)用藥安全意識(shí)，保證臨床用藥合理性，還能夠?qū)⒅R(shí)貫穿于日常生活中，促使患者得到多角度、全方面的用藥知識(shí)宣教，從而便于構(gòu)建良好的安全合理用藥文化氛圍，此外利用獎(jiǎng)懲制度，能夠激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作主動(dòng)性和積極性[12]。(2)制度與時(shí)俱進(jìn)的改進(jìn)：①需不斷分析藥學(xué)部門(mén)現(xiàn)狀，根據(jù)最新監(jiān)管政策、用藥指南，不斷調(diào)整現(xiàn)有的制度，并建立、完善各項(xiàng)制度，從而在根本上保障合理用藥模式的推行；②需通過(guò)院內(nèi)內(nèi)網(wǎng)不斷更新新型藥品相關(guān)知識(shí)，如用藥方法、說(shuō)明書(shū)、藥物禁忌證，更重要的是建立日常監(jiān)督機(jī)制，明確固定用藥方案[13]。(3)建立溝通和反饋機(jī)制：在臨床用藥過(guò)程中，需與各科醫(yī)師做好溝通工作，通過(guò)定期組織護(hù)士、醫(yī)師聯(lián)合交流和學(xué)習(xí)，一方面能夠幫助藥師更新新藥知識(shí)，學(xué)習(xí)了解臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，提高用藥安全性；另一方面能夠幫助護(hù)士、醫(yī)師拓寬合理用藥知識(shí)面。同時(shí)通過(guò)藥師的參與，能夠從不同角度開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，保證用藥方案擬定的科學(xué)性、安全性[14-15]。

綜上所述，PIVAS推廣價(jià)值較高，但仍存在不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此需規(guī)范各項(xiàng)流程標(biāo)準(zhǔn)，以提高配置安全性，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不斷制定、整理用藥規(guī)范，能夠促進(jìn)合理用藥安全性，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)。