陳康娜，李飛，郭新銘

作者單位： 519000 廣東省珠海市，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)的開展充分體現(xiàn)了以患者為中心、以促進(jìn)合理用藥為己任的藥學(xué)服務(wù)模式，為臨床治療提供更安全、經(jīng)濟(jì)、有效的高質(zhì)量靜脈輸液和藥學(xué)服務(wù)。相對傳統(tǒng)病區(qū)護(hù)士調(diào)配模式，靜脈用藥集中調(diào)配模式擁有明顯的質(zhì)量管控和技術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢，避免毒性藥物對護(hù)士和病區(qū)環(huán)境的污染；有效預(yù)防人員職業(yè)暴露，大大減輕護(hù)士工作負(fù)荷，提高工作效率，更能監(jiān)控臨床應(yīng)用靜脈藥物的合理性，提高合理用藥水平，提高靜脈藥物混合調(diào)配質(zhì)量，最大限度避免污染，減少藥品浪費(fèi)及降低醫(yī)療成本。2018年7月中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院PIVAS依據(jù)國家《靜脈用藥物集中調(diào)配管理規(guī)范》運(yùn)行。按照審方藥師審核—貼簽—排藥—進(jìn)倉調(diào)配—復(fù)核包裝—運(yùn)送的工作流程，負(fù)責(zé)全院近2 000張病床的住院患者的靜脈用藥混合調(diào)配。由于PIVAS工藝流程繁多，各工序連接緊密，加上前期管理經(jīng)驗(yàn)不足，化療藥品常調(diào)配不及時，導(dǎo)致患者用藥延后，影響病區(qū)護(hù)士的工作秩序和患者的滿意度。必須重視工作中的每一個環(huán)節(jié)，做精做細(xì)做好才能確保成品輸液安全、有效，才能滿足臨床的要求，才能為患者的靜脈用藥安全保駕護(hù)航。因此我院PIVAS引入源于日本企業(yè)的6S管理模式，即整理(seiri)、整頓(seiton)、清潔(seiketso)、清掃(seico)、素養(yǎng)(shitsuke)、安全(safety)6項(xiàng)內(nèi)容，目的在于提高效率、優(yōu)化流程、保障安全[1]。我院PIVAS在2019年7月正式實(shí)施6S管理，結(jié)果顯示各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)更加順暢并有明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院PIVAS成立于2019年7月，按國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),建筑面積為730 m2,分為潔凈區(qū)、控制區(qū)和輔助工作區(qū)3個區(qū)域。本中心參照國內(nèi)外無菌藥品調(diào)配的最新標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，設(shè)置萬級藥物調(diào)配間，并配備5臺百級生物安全柜和9臺水平層流凈化工作臺，分別用于危害藥品、抗菌藥物和普通、腸外營養(yǎng)藥物的混合調(diào)配。在自動化建設(shè)上，引入智能貼簽機(jī)與智能分揀機(jī)，提高效率，節(jié)約人力，減少人為差錯。負(fù)責(zé)全院40個病區(qū)2 000余張床位住院患者的化療靜脈用藥配置工作，全年配置化療藥品達(dá)5萬余袋。PIVAS的工作人員為全藥師模式，共24名藥師，平均年齡27歲，隸屬藥學(xué)部，負(fù)責(zé)審方、擺藥、調(diào)配、復(fù)核、藥品管理等工作。將PIVAS管理按時間段分為實(shí)施6S管理前(2019年1-6月)和實(shí)施6S管理后(2019年7-12月)。

1.2 6S管理方法 投票選出6名組長，實(shí)行組長責(zé)任制，每組負(fù)責(zé)一項(xiàng)6S的內(nèi)容。再將18名藥師分到6個小組即分成每組4人的6個小組。對存在的風(fēng)險點(diǎn)及產(chǎn)生內(nèi)部差錯的原因進(jìn)行分析總結(jié)并提出改善措施，于2019年7月正式實(shí)行，具體措施如下。

1.2.1 整理(seiri)：(1)整理相關(guān)的一系列文件制度，梳理化療藥物調(diào)配工作流程：便于藥師按制度、流程操作，可更高效完成調(diào)配任務(wù)。(2)整理資料，優(yōu)化審方系統(tǒng)。由于系統(tǒng)審方規(guī)則缺陷和內(nèi)嵌的說明書沒有及時更新。因此，導(dǎo)致審方差錯，藥師將梳理好的一些用藥規(guī)則維護(hù)到審方系統(tǒng)，可增加審方的準(zhǔn)確性和提高審方的效率[2]?？偨Y(jié)不同類型藥品的審方要點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)，同時制定審方標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，固化各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作，降低風(fēng)險。定期進(jìn)行不合理醫(yī)囑干預(yù)的總結(jié)，提高藥師醫(yī)囑審核能力。(3)重新設(shè)計(jì)輸液標(biāo)簽。6S前，標(biāo)簽紙版式設(shè)計(jì)不合理，難以快速區(qū)分相似的溶媒、不同規(guī)格的同種藥品、不同廠家的同種藥品，容易導(dǎo)致貼簽差錯和擺藥差錯。6S管理后，標(biāo)簽上溶媒規(guī)格會有“大”“中”“小”的前置提示，提高效率的同時提高準(zhǔn)確率。同理將藥品的商品名提前，便于區(qū)分不同廠家的同一藥物。比如化療藥注射用奈達(dá)鉑有兩個廠家同一規(guī)格，擺藥容易造成差錯，因此在標(biāo)簽上將商品名提前到化學(xué)名前，標(biāo)簽顯示為：(魯貝)注射用奈達(dá)鉑和(捷佰舒)注射用奈達(dá)鉑，可避免一品多規(guī)藥品的擺藥錯誤。(4)優(yōu)化目視管理。目視管理模式是一種新型信息管理模式，主要利用視覺感知為對象，提供結(jié)構(gòu)化、簡潔化的信息，從而提高工作效率，保證工作質(zhì)量[3]。外送箱標(biāo)識位置添加，6S管理前，胸部腫瘤、腹部腫瘤、頭頸腫瘤等名字相似的科室的成品輸液經(jīng)常放錯箱子，導(dǎo)致出門差錯。6S管理后，不僅外送箱的外面貼有科室標(biāo)志，箱子里面也貼有科室標(biāo)志，因此分裝成品輸液時，可更加明確放入的臨床科室。

1.2.2 整頓(seiton)：實(shí)行6S管理前，化療藥品調(diào)配間空間小，調(diào)配環(huán)境混亂：消毒酒精壺、紗塊、輸液、藥品等擺放無序。特別是配置好的藥品、未配置的藥品、退藥的藥品混放，導(dǎo)致重復(fù)調(diào)配的風(fēng)險非常大。整頓采用定置管理，即對生產(chǎn)現(xiàn)場中的人、物、場所三者之間的關(guān)系進(jìn)行科學(xué)研究，使之達(dá)到最佳結(jié)合狀態(tài)的一種科學(xué)管理方法[4]。按照定位放置要求，將調(diào)配相關(guān)物品：消毒酒精壺、紗塊、輸液、藥品等定位放置。合理的安排與布局可使配置的藥師安全、便捷地取得所需物品，在整齊的環(huán)境下完成調(diào)配工作，向空間和時間要效益，提高配置速度，保證藥品調(diào)配的安全。

1.2.3 清掃(seiso)：營造一個安全、潔凈的工作環(huán)境，確保工作有序、順利地開展，保護(hù)藥品免受微生物污染。6S管理前每天清潔沒有定具體職責(zé)，在摸索階段，由于分工不確定，導(dǎo)致玻璃屑無人清掃，遺忘清潔回風(fēng)口等。化療藥的清潔SOP未制定好。6S管理后(1)建立完整的清潔職責(zé)，將清潔消毒工作細(xì)化，避免遺漏和死角，并定期進(jìn)行菌落培養(yǎng)和物體表面菌落培養(yǎng)的監(jiān)督。(2)有嚴(yán)格的清潔消毒流程，日、周、月有不同的清潔任務(wù)，保證配藥環(huán)境的安全，盡量避免產(chǎn)生輸液的不良反應(yīng)；保證輸液的安全性。(3)清潔用具進(jìn)行目視管理，清潔腫瘤藥物配置間的抹布按顏色分為操作臺內(nèi)用棕色，操作臺外用藍(lán)色，避免交叉污染。(4)制定細(xì)胞毒藥品調(diào)配完成后的清潔SOP。比如增加了配置完藥品后，先用含氯消毒劑噴刷操作臺表面，將細(xì)胞毒藥品進(jìn)行滅活，再用清水擦拭和酒精消毒。

1.2.4 規(guī)范(seiketsu)：實(shí)行6S管理前，調(diào)配化療藥物的順序是隨機(jī)的，由于計(jì)算工作量，選擇相對簡單的藥品優(yōu)先調(diào)配。由于化療藥品屬臨時批，每天10：00前一直不間斷接受醫(yī)囑，導(dǎo)致每天調(diào)配量不確定，配液人員的不確定性，需每天臨時調(diào)整人員工作安排，影響工作效率。實(shí)行6S管理中的規(guī)范后：(1)合理安排工序，規(guī)范調(diào)配次序：配置耗時長的藥品優(yōu)先處理。比如要求先對難溶難配的5-Fu化療泵進(jìn)行平均分配調(diào)配，再調(diào)配別的化療藥品，即先難后易,保證藥品最后幾乎同時配好，不影響出倉時間。(2)實(shí)施彈性排班制，則有規(guī)律地安排人員上崗。比如當(dāng)日化療藥品調(diào)配數(shù)量達(dá)到50袋，則需要2個人進(jìn)倉調(diào)配，70袋左右則增加1個人，每增加20袋需增加一個人員進(jìn)倉調(diào)配。確?？梢园磿r按質(zhì)完成化療藥成品輸液的調(diào)配，準(zhǔn)時出倉。

1.2.5 素養(yǎng)(shitsuke)：實(shí)行6S管理前，調(diào)配人員對化療藥品性質(zhì)不了解，沒有掌握不同類別化療藥品的調(diào)配方法和技巧。實(shí)行6S管理中的素養(yǎng)后：(1)邀請專家進(jìn)行專業(yè)技能知識的授課和培訓(xùn)，提高員工職業(yè)素養(yǎng)。同時不間斷輪流派出PIVAS人員參加全國各省、市與“靜脈用藥集中調(diào)配”相關(guān)的學(xué)習(xí)班，參加人員學(xué)習(xí)后還要分享學(xué)習(xí)到的先進(jìn)理念、經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)。(2)成立教學(xué)小組，制作配置化療泵的教學(xué)視頻、編寫《化療藥物調(diào)配指南》《化療藥物配置操作規(guī)程》等資料。(3)系統(tǒng)培訓(xùn)化療藥品配置方法，采取一對一互幫模式、定期分享配置技巧、進(jìn)行配置化療藥品的理論學(xué)習(xí)。讓操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，提高工作效率，提高藥師綜合素質(zhì)。(4)定期組織理論和操作考核[5]。制定一系列不同操作的考核評分表，考核必須達(dá)標(biāo)才可以上崗配藥，若考核沒有通過暫停配藥工作。

1.2.6 安全(safety)：成立內(nèi)部質(zhì)量控制小組，制定內(nèi)部質(zhì)量控制相關(guān)條款，使員工持續(xù)保持良好的工作狀態(tài)與形成不斷的督察保證化療藥成品輸液品質(zhì)[6]。(1)建立完善差錯管理制度。對差錯類型進(jìn)行分級管理，主要分為4個等級，不同差錯類型歸為不同等級并進(jìn)行相應(yīng)等級的金額處罰。而對發(fā)現(xiàn)差錯的人員給予績效獎勵。(2)對登記的差錯進(jìn)行定期匯總分析。定期輪流組織集體學(xué)習(xí)分析討論差錯的原因并提出改進(jìn)措施。(3)建立實(shí)施監(jiān)督反饋機(jī)制。靜配中心每個工作環(huán)節(jié)均有監(jiān)控錄像，每一臺配藥操作臺均有監(jiān)控錄像，質(zhì)控人員定期調(diào)取監(jiān)控錄像，給操作人員評分和指出需要改進(jìn)的地方。(4)科室每月評選“化療配藥之星”，即配化療藥最多，出錯率最少的人員當(dāng)選。并給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵，激發(fā)員工的工作熱情和主觀能動性[7]。

1．3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 差錯發(fā)生率:記錄每月內(nèi)部差錯事件發(fā)生次數(shù)，主要包括審方差錯、貼簽差錯、擺藥差錯、調(diào)配差錯及成品輸液發(fā)放差錯[2]。

1.3.2 優(yōu)秀率:根據(jù)科室人員專業(yè)知識及操作考核成績對PIVAS人員進(jìn)行考核，滿分100分，≥90分為優(yōu)秀，統(tǒng)計(jì)并比較6S管理前后優(yōu)秀率[8]。

1.3.3 化療藥品配置平均時間：評估工作效率即一個人配置一組化療藥品的平均時間，內(nèi)容包括配置人員數(shù)量、配置藥物量、配置開始至結(jié)束時間及配置總用時等[9]。

2 結(jié) 果

實(shí)施6S管理后，24名工作人員的差錯率低于6S管理前，平均配置速率高于6S管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。工作人員綜合考核結(jié)果優(yōu)于6S管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 6S模式管理前后24名工作人員調(diào)配差錯率及調(diào)配速度比較

表2 6S模式管理前后24名工作人員綜合考核結(jié)果比較

3 討 論

PIVAS是醫(yī)院藥學(xué)部門的一個重要組成部分，確保合理用藥、成品輸液質(zhì)量，并按時出倉送達(dá)病區(qū)是PIVAS工作的核心要求。同時，PIVAS具有復(fù)雜的工作流程、勞動強(qiáng)度大、配藥風(fēng)險性大、發(fā)放輸液準(zhǔn)時性要求高等特點(diǎn)，即工作呈流水線型作業(yè)模式，包含十多個步驟，環(huán)環(huán)相扣，任何環(huán)節(jié)稍有疏漏均會影響患者的用藥安全[10]。比如化療藥品排藥差錯，計(jì)算差錯、不熟悉配藥操作流程、工作人員責(zé)任心不強(qiáng)、配藥技巧沒掌握等因素，均會對輸液安全造成極大安全隱患。因而尋求更安全合理的管理模式對降低PIVAS差錯，提高輸液安全具有重要意義。因此，我院PIVAS在管理方面采用6S管理模式，以期對PIVAS調(diào)配化療藥品的全流程進(jìn)行更加精細(xì)的管理。

6S管理是一種對人員、物品、工作流程進(jìn)行綜合管理的模式，追求高效、持久、美觀，從而達(dá)到提高質(zhì)量和效率、保障安全、降低成本、提高設(shè)備壽命等核心目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，我院PIVAS通過6S管理模式化療藥品的配置效率大大提高、差錯率下降明顯、專業(yè)綜合水平提高，充分說明了采取6S管理的有效性，充分證實(shí)了6S管理的有效性和實(shí)際應(yīng)用價值。

通過實(shí)施6S管理后，我院PIVAS在流程上有了很大的優(yōu)化，因此重新修訂了相關(guān)的制度、操作規(guī)程，形成規(guī)范，讓制度保持與時俱進(jìn)，可以更好地指導(dǎo)工作的開展，提高工作效率，同時也重新修改考核標(biāo)準(zhǔn)，增加新的要求，追求質(zhì)量安全永無止境，大大提升工作人員的專業(yè)技能，統(tǒng)一配藥相關(guān)操作規(guī)范，達(dá)到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，保證輸液安全。

綜上所述，將6S管理模式用于PIVAS可有效提高工作人員的專業(yè)素質(zhì)、工作效率，減少差錯的發(fā)生和保持調(diào)配環(huán)境整潔安全，實(shí)行了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，保證臨床靜脈用藥的合理、安全、有效，即為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。PIVAS工作具有多樣性及復(fù)雜性，而質(zhì)量改進(jìn)卻是永無止境，我院還有許多方面需要完善與改進(jìn)，因此需不斷擴(kuò)充、完善6S模式的在PIVAS中的應(yīng)用。