張靜，余雄杰，李園，王鵬，陳錦華

作者單位： 430022 武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院

中國隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，心血管病危險因素流行趨勢明顯，心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，中國已成為全球心血管病負(fù)擔(dān)最重的國家之一[1]。心血管病為慢性疾病，療程長、病情遷延不愈，長期藥物治療是主要手段。但隨著新藥不斷出現(xiàn)，藥物治療方案不斷更新，且患者多合并相關(guān)并發(fā)癥，使藥物治療更加復(fù)雜。臨床藥師在藥物治療的合理使用、相互作用及不良反應(yīng)等方面嚴(yán)格把關(guān)，為患者及臨床醫(yī)護(hù)人員提供用藥咨詢，以提高患者藥物治療的安全性和有效性。本研究對臨床藥師在心內(nèi)科及心外科病房接收的用藥咨詢進(jìn)行匯總，采用帕累托圖分析，從而進(jìn)一步提高臨床藥師在心血管專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2018年1月-2020年6月武漢亞洲心臟病醫(yī)院臨床藥師在臨床查房、出院宣教及通過電話網(wǎng)絡(luò)渠道完成的藥物咨詢原始記錄，共計741例。

1.2 方法 根據(jù)《新編藥物學(xué)》第18版[2]及藥品說明書等相關(guān)資料對咨詢藥物類別和咨詢內(nèi)容進(jìn)行分類。咨詢藥物類別包括消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗感染藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)藥物等；咨詢內(nèi)容包括用法用量、注意事項、不良反應(yīng)、配伍禁忌及相互作用等。收集用藥咨詢記錄單中的咨詢者身份、咨詢方式、咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容及答復(fù)方式進(jìn)行統(tǒng)計，用描述性分析法計算咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容的構(gòu)成比，并繪制帕累托圖，以分析主要因素和次要因素。

1.3 帕累托圖的繪制 分別以咨詢藥物類別和咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以藥物咨詢次數(shù)為主要縱坐標(biāo)做直方圖；以累計構(gòu)成比為次要縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖進(jìn)行分析。根據(jù)帕累托圖分類原則，累計構(gòu)成比在0～80%區(qū)間為主要因素(A類)，累計構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間為次要因素(B類)，累計構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間為一般因素(C類)[3-5]。

2 結(jié) 果

2.1 咨詢?nèi)藛T分布 741例藥物咨詢記錄中，咨詢?nèi)藛T以臨床醫(yī)護(hù)人員為主，共501例，占67.6%，其中醫(yī)師占比較高，達(dá)46.6%。見表1。

表1 咨詢?nèi)藛T種類分布

2.2 咨詢方式與答復(fù)方式 咨詢方式：通過電話網(wǎng)絡(luò)渠道進(jìn)行藥物咨詢396例(53.4%)；通過臨床查房或出院宣教時當(dāng)面提出用藥咨詢345例(46.6%)。答復(fù)方式：臨床藥師即刻回復(fù)522例(70.4%)；查閱資料確認(rèn)后再予以答復(fù)219例(29.6%)。

2.3 咨詢藥物類別 同一藥物咨詢中可能涉及多種類別的臨床用藥，即實際的咨詢藥物例次>用藥咨詢例數(shù)。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，我院741例心血管?？朴盟幾稍児采婕?2類藥物，完成咨詢藥物759例次。其中心血管系統(tǒng)用藥、抗感染藥物、血液系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物和電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)藥物的累計構(gòu)成比為0～80%，為主要因素(A類)；內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物及影響免疫功能藥物的累計構(gòu)成比80%～90%，為次要因素(B類)。見表2和圖1。

圖1 咨詢藥物種類的帕累托圖

表2 心血管?？朴盟幾稍兊淖稍兯幬锓N類分布及因素類型

2.4 咨詢內(nèi)容類別 741例心血管?？朴盟幾稍兊淖稍儍?nèi)容可分為15類，完成咨詢藥物792例次。其中用法用量、推薦用藥、配伍禁忌及相互作用、注意事項、藥品間作用比較及選擇和不良反應(yīng)的累計構(gòu)成比為0～80%，為主要因素(A類)；藥動學(xué)、適應(yīng)證及藥品名稱的累計構(gòu)成比為80%～90%，為次要因素(B類)。見表3和圖2。

表3 心血管?？朴盟幾稍兊淖稍儍?nèi)容分布及因素類型

圖2 咨詢內(nèi)容的帕累托圖

3 討 論

3.1 心血管?？朴盟幾稍兲攸c 由表1可見，心血管專科臨床藥師的用藥咨詢主要以醫(yī)護(hù)人員為主，其中醫(yī)師占比46.6%，這可能與臨床藥師的工作環(huán)境有關(guān)，每天跟隨病區(qū)醫(yī)師參與臨床診療，在開具醫(yī)囑過程中遇到藥物方面的問題可直接咨詢臨床藥師；同時查房過程及出院用藥宣教時也會接收來自患者及家屬的用藥咨詢。作為心血管?？漆t(yī)院，我院心內(nèi)科及心外科病區(qū)較多，臨床藥師未能完全覆蓋所有病區(qū)，因此咨詢方式除跟醫(yī)查房時當(dāng)面提出的用藥咨詢外，還會通過電話網(wǎng)絡(luò)渠道進(jìn)行解答，也從側(cè)面反映臨床對不斷更新藥品知識的需求。

由于心血管疾病屬慢性疾病，需長期的藥物治療管理，患者大多為老年人，且病種多為冠心病、瓣膜病、高血壓及心律失常等，常合并其他基礎(chǔ)疾病，臟器功能衰退，需多藥聯(lián)合使用，故咨詢內(nèi)容涉及多學(xué)科，專業(yè)性強(qiáng)，導(dǎo)致即刻回復(fù)占比70.4%。無法即刻回復(fù)的，臨床藥師在查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料后于當(dāng)天予以解答，并后續(xù)進(jìn)行跟蹤隨訪，完善遺留問題。在解答用藥咨詢的過程中，需要臨床藥師熟練掌握相關(guān)疾病的國內(nèi)外治療指南、專家共識等，尤其是特殊人群的用藥注意事項，對實時的醫(yī)保用藥政策也應(yīng)及時關(guān)注，同時良好的溝通能力可及時準(zhǔn)確地為醫(yī)護(hù)患提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

3.2 咨詢藥物類別分析 從統(tǒng)計的結(jié)果顯示，心血管系統(tǒng)用藥、抗感染藥物、血液系統(tǒng)藥物的咨詢占咨詢總數(shù)的63.7%，其中心血管系統(tǒng)用藥占咨詢總數(shù)的28.1%，在咨詢藥物類別中排名第1位，這可能與我院收治的患者特點有關(guān)。作為心血管?？漆t(yī)院，我院收治的多為冠心病、瓣膜病、心律失常及心力衰竭的患者，均需心血管藥物維持治療。冠心病患者需長期服用抗血栓藥物；瓣膜病術(shù)后及房顫患者需服用抗凝藥物，因此咨詢血液系統(tǒng)藥物的人數(shù)也較多，尤其是傳統(tǒng)抗血栓藥物與新型藥物之間的區(qū)別，如何權(quán)衡利弊及兩類藥物之間如何轉(zhuǎn)換治療等均是血液系統(tǒng)藥物的咨詢熱點。老年患者身體器官機(jī)能減弱，自身免疫抑制及抵抗力逐漸降低，既往合并基礎(chǔ)疾病多，較容易合并感染，特別是心外科ICU病區(qū)患者多為嚴(yán)重感染、感染性休克、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多重耐藥菌混合感染，這就導(dǎo)致特殊級抗菌藥物、多藥聯(lián)合抗感染使用的頻率較高，如何從廣譜、多聯(lián)的經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染治療，圍術(shù)期抗感染治療的療程控制，針對特殊人群如肝腎功能不全患者的藥物治療方案調(diào)整等[6]，均促成了抗感染藥物咨詢的問題較多。

3.3 藥學(xué)咨詢內(nèi)容探討 從統(tǒng)計的結(jié)果顯示，用法用量、推薦用藥、配伍禁忌及相互作用、注意事項、藥品間作用比較與不良反應(yīng)的咨詢占咨詢總數(shù)的78.5%，構(gòu)成用藥咨詢內(nèi)容的主要因素(A類)。通過數(shù)據(jù)分析可了解心血管?？漆t(yī)護(hù)人員及患者在用藥方面的具體需求，臨床藥師可以此為工作切入點，加強(qiáng)相關(guān)藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和總結(jié)，定期為臨床進(jìn)行匯總及培訓(xùn)，提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

3.3.1 用法用量：咨詢藥物用法用量的構(gòu)成比最高，占25.4%，分析原因為：(1)我院就診對象以中老年居多，自我管理能力下降，對醫(yī)院為患者打印的用法標(biāo)簽存在許多疑惑，需要藥師耐心解釋便于其理解記憶。(2)臨床藥師每天在臨床科室跟醫(yī)查房，醫(yī)師在開具部分非專科用藥時，對不熟悉的藥品、特殊的用法用量，習(xí)慣與臨床藥師確認(rèn)劑量。(3)因藥物在肝腎功能不全、嬰幼兒等特殊患者體內(nèi)藥代動力學(xué)的改變，致使醫(yī)師針對特殊人群用藥的劑量調(diào)整關(guān)注度較高。如他汀類調(diào)脂藥物在腎功能不全(CKD)患者中的劑量調(diào)整，由于阿托伐他汀和氟伐他汀主要通過肝臟代謝，<5%的藥物經(jīng)過腎臟排泄，因此，當(dāng)腎小球濾過率下降時無需調(diào)整劑量，但普伐他汀、辛伐他汀及瑞舒伐他汀經(jīng)腎臟排泄，會在CKD患者體內(nèi)蓄積，因此當(dāng)患者處于CKD 3～5期時服用劑量減半[7]。同時臨床藥師在日常工作中也經(jīng)常接收抗凝藥物在特殊人群中劑量調(diào)整的相關(guān)咨詢。如低分子肝素在CKD不同時期的劑量推薦，阿加曲班在肝功能不全患者中應(yīng)用時如何選擇起始劑量等。臨床藥師需熟悉掌握藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)，充分了解藥物代謝及排泄清除途徑，以便于分析對肝腎功能的影響，并結(jié)合患者自身情況準(zhǔn)確推薦用法用量。

3.3.2 推薦用藥：推薦用藥在藥物咨詢中占比第2位，為16.7%。因同類藥物品種繁多，在診療過程中根據(jù)患者病情，結(jié)合藥物特點確定治療方案可以更精準(zhǔn)地實現(xiàn)個體化治療。尤其針對基礎(chǔ)疾病多、妊娠或哺乳等特殊人群需要考慮的藥學(xué)參數(shù)更多，臨床藥師常接收到這方面的用藥咨詢給予用藥推薦。如患者孕前患有原發(fā)性高血壓，孕后哺乳期可選擇哪種降壓藥更安全。伴有高血壓的哺乳期婦女選擇降壓藥需考慮多種因素：降壓效果、是否抑制泌乳、是否通過母乳分泌、嬰兒的藥物清除率等。同時藥物分泌到母乳是一個復(fù)雜的過程，受蛋白結(jié)合率、酸度和親脂性的影響。根據(jù)哺乳期安全用藥分級，目前仍無降壓藥符合L1級，可供選擇的均為L2級。常用降壓藥物中，硝苯地平、普萘洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾、卡托普利、依那普利等藥物對母親及乳兒影響較小，應(yīng)用較安全。但服藥前需充分權(quán)衡利弊，適時哺乳，防止蓄積，避免在乳汁中藥物濃度高峰期間哺乳，可采取用藥前哺乳，用藥期間密切觀察乳兒反應(yīng)[8]。

3.3.3 配伍禁忌及相互作用：心血管?？萍膊∨R床表現(xiàn)多樣，且多數(shù)患者伴有基礎(chǔ)疾病,需聯(lián)合服用多種藥物,臨床醫(yī)護(hù)人員既要保證療效,又要確保藥物安全,避免藥品不良反應(yīng),但由于專業(yè)限制,不熟悉各類藥物之間的相互作用，尤其是非?？扑幬铮试擃悊栴}的咨詢記錄也較多，占比14.0%。如既往患有抑郁癥的患者因冠心病入院并植入支架1枚，臨床醫(yī)師詢問PCI術(shù)后常規(guī)心血管?？朴盟幣c抗抑郁藥之間是否存在相互作用。經(jīng)查閱，患者使用的抗抑郁藥物為奧沙西泮、米氮平、草酸艾司西酞普蘭片，因奧沙西泮、米氮平與抗高血壓藥物合用時可使降壓作用增強(qiáng)，患者正在使用奧美沙坦酯氨氯地平片，日常服用藥物期間需定期監(jiān)測血壓，避免低血壓。同時草酸艾司西酞普蘭片可能引起血小板減少，與非甾體抗炎藥合用可能增加出血風(fēng)險，同時該藥經(jīng)CYP2C19代謝，與CYP2C19底物合用，可能會升高此類藥物的血藥濃度，因患者正在使用拜阿司匹林、氯吡格雷片，使用過程中需定期監(jiān)測患者凝血功能及血小板活性，避免出血風(fēng)險或血栓的形成。

除藥效學(xué)方面的相互作用，護(hù)理人員也經(jīng)常就藥物配伍問題咨詢臨床藥師，如腸外營養(yǎng)液的配置順序，是否可將脂肪乳制劑與葡萄糖注射液直接混合。因溶液pH值影響脂肪乳油水界面雙電層間的電位差，隨pH值降低，電位差逐漸縮小，乳劑趨于不穩(wěn)定。在配置過程中，勿將脂肪乳與酸性的葡萄糖溶液直接混合。正確的配制流程應(yīng)是氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合后檢查有無沉淀和變色，確認(rèn)無異后才可加入脂肪乳制劑[9]。

3.3.4 注意事項：藥物注意事項在患者的咨詢內(nèi)容中也是常見問題。臨床藥師日常對出院患者進(jìn)行支架植入術(shù)及心臟瓣膜置換術(shù)后用藥宣教時，經(jīng)常有患者就回家服藥期間注意事項相關(guān)問題進(jìn)行提問，提示公眾逐步認(rèn)識到規(guī)范化合理用藥對保障藥物有效性及安全性至關(guān)重要，從而提高患者服藥的依從性。同時臨床中護(hù)理人員也會針對藥物輸注過程中的注意事項進(jìn)行提問，如蔗糖鐵注射液輸注時的注意事項。蔗糖鐵注射液只能與生理鹽水混合使用，不能與其他藥物混合，開啟后需立即使用，稀釋好的溶液應(yīng)在12 h內(nèi)使用完畢。為減少低血壓和靜脈外注射的危險，首選給藥方式為靜脈滴注。初次使用的患者建議先給予小劑量進(jìn)行測試，給藥15 min后未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，再按常規(guī)劑量進(jìn)行治療。

3.3.5 其他藥物咨詢內(nèi)容：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品間作用常見于臨床醫(yī)師不熟悉同類藥物的區(qū)別點，臨床藥師通過查找文獻(xiàn)及說明書解答臨床的困惑。如肝功能損害患者予以腸外營養(yǎng)時，中長鏈脂肪乳和結(jié)構(gòu)脂肪乳之間有何區(qū)別；曲美布汀與多潘立酮均為胃動力藥，在促進(jìn)胃腸道蠕動方面有何區(qū)別等；同時涉及藥物不良反應(yīng)的問題主要是需藥師參與鑒別哪種藥物引起的不良反應(yīng)；治療藥物引起不良反應(yīng)的機(jī)制與處理方法；幫助臨床區(qū)分輸液反應(yīng)與藥品不良反應(yīng)的相關(guān)問題等，如前列地爾10 μg溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中，即刻產(chǎn)生白色沉濁，患者滴注后出現(xiàn)靜脈炎，想了解出現(xiàn)此臨床現(xiàn)象的原因。有相關(guān)文獻(xiàn)證明前列地爾的給藥方法與其導(dǎo)致的靜脈炎密切相關(guān)。前列地爾為脂微球載體制劑，其本質(zhì)是載藥的O/W型亞微乳劑，若加入過多的水性溶媒容易造成破乳，滲漏出來的前列腺素E1本身是一種致炎因子和制熱原，可刺激血管，從而會產(chǎn)生致炎、致痛的不良反應(yīng)[10]。

4 結(jié) 論

帕累托圖的主要目的是從繁雜的數(shù)據(jù)中找到最重要的少數(shù)，幫助發(fā)現(xiàn)最根本的問題[11]。本研究通過帕累托圖分析可及時了解心血管?？朴盟幾稍兊募汹厔莺妥儎于呄颍瑸楹笃谧稍児ぷ鞯纳钊腴_展提供依據(jù)，提升臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[3]。

針對帕累托圖(A類)主要問題，我院已采取以下改進(jìn)措施：(1)對門診患者的藥品統(tǒng)一粘貼用法標(biāo)簽，并在標(biāo)簽上注明服藥注意事項，便于患者規(guī)范合理用藥，提高用藥依從性。(2)針對患者提問較多的問題，集中查閱文獻(xiàn)及說明書，撰寫科普文章，并及時發(fā)布在藥學(xué)部公眾號平臺，便于患者自行閱讀和收藏。(3)每周由臨床藥師輪流分享典型的用藥咨詢案例，供全科交流學(xué)習(xí)，提高知識儲備。(4)加強(qiáng)信息化建設(shè)，將藥品信息維護(hù)在藥典中，開具醫(yī)囑時增加提示框，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中合理用藥軟件內(nèi)容。(5)重點關(guān)注特殊人群的用藥方案，對臨床常用藥物在肝腎功能不全、嬰幼兒等患者中的劑量調(diào)整整理成表格形式發(fā)放給各臨床科室，便于日常查閱及記憶，并加大對臨床醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)力度，進(jìn)行每周一講，更新藥物相關(guān)知識。

心血管慢病管理需長期的藥物治療作為基石。藥物咨詢服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響藥物治療的安全性和有效性，也直接影響患者對醫(yī)院整體服務(wù)的評價。臨床藥師需不斷提升自身專業(yè)水平和實踐能力，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)患的溝通交流，深入臨床為患者提供最優(yōu)質(zhì)的個體化藥學(xué)服務(wù)，實現(xiàn)自我價值的同時進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。