顧鵬

作者單位： 226403 江蘇省如東縣第二人民醫(yī)院藥劑科

中藥飲片指經(jīng)炮制制成的中藥，基礎(chǔ)為中醫(yī)藥理論，能夠在中醫(yī)臨床直接應(yīng)用，在辨證施治中發(fā)揮著不可或缺的作用，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)千百年來(lái)的精神智慧。但中藥飲片會(huì)引發(fā)各種不良反應(yīng)。若想有效保證藥物科學(xué)性、安全性，關(guān)鍵是要準(zhǔn)確把握用藥劑量。一方面準(zhǔn)確配伍、選藥，另一方面準(zhǔn)確選擇中藥處方中所有藥物用量[1]。臨床患者具有不同的體質(zhì)、病情，即便疾病種類相同，也不會(huì)具有完全相同的藥物用量[2]。因此臨床應(yīng)充分重視該類問(wèn)題。為更好把握中藥飲片處方用藥劑量，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究統(tǒng)計(jì)分析2018年1月-2020年1月包含20味中藥品種的中藥飲片處方40 000張的相關(guān)資料，調(diào)查分析中藥飲片處方不良反應(yīng)的發(fā)生情況與用藥劑量的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性選取2018年1月-2020年1月江蘇省如東縣第二人民醫(yī)院包含20味中藥品種的中藥飲片處方40 000張。

1.2 方法 分析40 000張中藥飲片處方中20味中藥品種的用藥劑量，了解中藥飲片引發(fā)的各類不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 20味中藥品種的用藥劑量分析 40 000張中藥飲片處方中，超劑量處方6 722張，占總數(shù)的16.80%。20味中藥品種中，最高使用頻率劑量超過(guò)藥典最大限量2味，處方平均用藥劑量超過(guò)藥典最大限量6味，處方中最高用藥劑量超過(guò)藥典最大限量17味。見表1。

表1 40 000張中藥飲片處方中20味中藥品種的用藥總劑量

2.2 20味中藥品種的不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 40 000張中藥飲片處方中，發(fā)生不良反應(yīng)22張，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.06%，其中內(nèi)服處方12張，外用處方10張，分別占54.55%、45.45%；涉及中藥品種16味，發(fā)生不良反應(yīng)64例次，其中超劑量處方16例次，占25.00%。見表2。

表2 40 000張中藥飲片處方中不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

3 討 論

中藥飲片是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，可直接用于調(diào)配或制劑的中藥材及其加工的炮制品。中藥飲片并不是通常我們所說(shuō)的中藥材，二者具有明顯的區(qū)別。中藥材是中藥飲片的原料。中藥材是指符合藥品標(biāo)準(zhǔn)，一般是指藥材原植物、動(dòng)物、礦物，除去非藥用部位的商品藥材。藥品范疇內(nèi)的中藥材是指經(jīng)過(guò)凈制處理后的藥材。但中藥材和中藥飲片無(wú)絕對(duì)的界限。中藥飲片包含部分經(jīng)產(chǎn)地加工的中藥切片、原形藥材飲片及經(jīng)過(guò)切制、炮制的飲片。從概念角度理解，中藥飲片、中藥材具有較模糊的定義，無(wú)絕對(duì)界限。通常情況下，中藥飲片指經(jīng)炮制加工方法處理過(guò)的中藥材，或段狀中藥切片、原形藥材飲片等?，F(xiàn)階段，臨床依據(jù)調(diào)配與制劑將中藥飲片分為精制飲片、免煎飲片及普通飲片等多種，其中普通中藥飲片最能體現(xiàn)中醫(yī)用藥特點(diǎn)，因此具有最為廣泛的應(yīng)用。我國(guó)2012年幾家藥品生產(chǎn)企業(yè)被曝光在對(duì)中藥飲片進(jìn)行制作的過(guò)程中將化工染料添加其中。含化工染料的中藥飲片一方面會(huì)引發(fā)各種不良反應(yīng)，另一方面會(huì)對(duì)患者用藥安全性造成不良影響。據(jù)此，臨床及患者日益充分重視用藥安全問(wèn)題。

炮制中藥飲片能增強(qiáng)藥效，為患者服用提供有利條件。但會(huì)在不合理炮制藥品的作用下發(fā)生不良反應(yīng)。如未經(jīng)過(guò)科學(xué)炮制生大黃會(huì)在極大程度上增加消化系統(tǒng)不良反應(yīng)等。黃丹、雄黃等中藥材一方面帶有藥性效用，另一方面帶有毒性效用，需要合理配伍、準(zhǔn)確炮制后才能入藥，只有這樣才能對(duì)其毒性進(jìn)行有效抑制或?qū)⑵湎簟＿@就需要嚴(yán)格踐行藥品制作監(jiān)督管理?；颊卟涣挤磻?yīng)發(fā)生的原因中，煎煮不當(dāng)占最重要地位，如一些患者片面認(rèn)為，只要掌握好火候，就能夠有效煎煮中藥，為了方便，在煎制過(guò)程中選取金屬器皿，極易造成高溫作用下中藥藥物成分和金屬發(fā)生反應(yīng)，一方面削弱藥效，影響藥性，另一方面可能使本身無(wú)不良反應(yīng)的藥劑在煎煮方法方式不合理的情況下對(duì)患者身體健康造成不良影響。在患者不良反應(yīng)的影響因素中，患者自身耐藥性占有重要地位，極易導(dǎo)致同一種飲片，一些患者用藥后未發(fā)生不良反應(yīng)，但另一些患者用藥后則會(huì)有一定程度的不良反應(yīng)。如果患者具有較差的藥物耐受性，其具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率。幼兒及老年人體質(zhì)虛弱，具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率。用藥不良反應(yīng)的影響因素中，配伍與禁忌、具有過(guò)長(zhǎng)的用藥時(shí)間、用藥過(guò)量等占有重要地位。服用中藥具有較多的要求與講究，服藥期間未充分重視飲食禁忌也會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，藥品之間缺乏恰當(dāng)?shù)呐湮闀?huì)引發(fā)不良反應(yīng)，如患者為皮膚病，用藥期間應(yīng)避免進(jìn)食發(fā)物，以有效預(yù)防病癥復(fù)發(fā)，降低皮膚系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率。在鞏固病情、痊愈等因素的影響下，臨床較易使患者具有過(guò)長(zhǎng)的用藥時(shí)間或用藥過(guò)量，主要原因?yàn)榛颊邔?duì)中藥的傳統(tǒng)認(rèn)知錯(cuò)誤。據(jù)此，今后處方醫(yī)師在開藥過(guò)程中應(yīng)充分重視用藥配伍與禁忌，并綜合考慮患者的差異性，從而一方面保證用藥有效，另一方面保證患者能夠承受藥性，并督促患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，從而最大限度降低中藥飲片不良反應(yīng)發(fā)生率。

臨床實(shí)踐證實(shí)，近年來(lái)，很多因素造成臨床增加中藥處方中用藥劑量，包括：(1)中醫(yī)師在辨證施治的過(guò)程中會(huì)依據(jù)地域、季節(jié)及病情等調(diào)整用藥劑量、方案，如在藥物治療體格健壯患者的過(guò)程中，需要中藥劑量較大，在長(zhǎng)期藥物治療一些慢性病患者也需要適當(dāng)增加用藥量；(2)醫(yī)師認(rèn)為治療效果隨著用藥劑量的增加而提升。超劑量用藥可能會(huì)損害人體，促進(jìn)不良反應(yīng)的發(fā)生，在將中藥材消耗量增加的情況下，藥農(nóng)為追求經(jīng)濟(jì)利益，會(huì)大量生產(chǎn)劣質(zhì)中藥，從而對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的健康發(fā)展造成不良影響。此外，大劑量中藥處方會(huì)增加煎煮中藥的難度，且浪費(fèi)中藥材。本研究結(jié)果表明，40 000張中藥飲片處方中，超劑量處方6 722張，占總數(shù)的16.80%。20味中藥品種中，最高使用頻率劑量超過(guò)藥典最大限量2味，處方平均用藥劑量超過(guò)藥典最大劑量6味，處方中最高用藥劑量超過(guò)藥典最大限量17味。40 000張中藥飲片處方中，發(fā)生不良反應(yīng)22張，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.06%，其中內(nèi)服處方12張，外用處方10張，分別占54.55%、45.45%。20味中藥品種中，不良反應(yīng)涉及中藥品種16味，出現(xiàn)64次，其中超劑量出現(xiàn)16例次，占25.00%。說(shuō)明超劑量用藥在一定程度上影響各類不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定、法規(guī)判斷超劑量用藥的違法性，并依據(jù)中醫(yī)有關(guān)用量“變”的規(guī)律來(lái)評(píng)判[3]。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為[4]，一些藥典存在脫離臨床實(shí)踐等問(wèn)題，即相關(guān)藥典中具有較小的劑量閾值，因此，在一些臨床需求下超過(guò)藥典規(guī)定用量，也具有一定的合理性[5]。但超劑量使用中藥并不是隨意疊加藥物，具有綜合性的作用，醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確辨證施治后超量用藥，全方位掌握各類藥物及其藥效，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，依據(jù)中藥藥理，結(jié)合患者的特殊性、疾病的復(fù)雜性，進(jìn)一步充分重視藥物煎煮、服用方式等[6]。

現(xiàn)階段，我國(guó)普遍存在中藥飲片超劑量使用現(xiàn)象，既浪費(fèi)中藥資源，又增加中藥飲片引發(fā)的不良反應(yīng)[7]?；诖耍t(yī)院在軟件的輔助下實(shí)時(shí)監(jiān)控用藥，在HIS系統(tǒng)中管理超劑量用藥，依據(jù)藥典規(guī)定劑量范圍的上限、2倍上限對(duì)有毒類、無(wú)毒類中藥飲片進(jìn)行處理[8]。醫(yī)師開具處方時(shí)系統(tǒng)會(huì)第一時(shí)間提示超劑量，進(jìn)入超劑量處方界限，需輸入密碼再次確定后才能開具，會(huì)有醫(yī)師的雙簽名顯示在處方中超劑量中藥藥名的右上方，這就避免醫(yī)師自身原因造成的超劑量用藥，一方面提升處方總合格率，另一方面減少各類不良反應(yīng)發(fā)生[9-10]。從總體上來(lái)說(shuō)，臨床極普遍地超劑量應(yīng)用了中藥飲片，應(yīng)依據(jù)藥物使用的高效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性嚴(yán)格控制。醫(yī)院可在各類對(duì)策、各類信息化方法、宣傳冊(cè)子、部分行政手段等的輔助下管理超劑量用藥，如在醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)中分析研究、備案等，從而減少各類不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者用藥安全得到有效保證[11-12]。

綜上所述，中藥飲片處方不良反應(yīng)極易發(fā)生于超劑量用藥的情況，值得臨床充分重視。