彭夢哲，袁炳林

作者單位： 528403 廣東省中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部(彭夢哲)，手術(shù)麻醉一科(袁炳林)

認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，麻醉早期出現(xiàn)稱為譫妄，持續(xù)時(shí)間較長時(shí)稱為POCD，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和日?；顒?dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。POCD的臨床癥狀表現(xiàn)為認(rèn)知改變、記憶受損、精神錯(cuò)亂及人格變化等，老年患者因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛管理、麻醉和自身因素更容易發(fā)生POCD，在非心臟手術(shù)患者中，POCD患者發(fā)病率高達(dá)25.8%左右。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛不僅可降低應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，還能造成POCD的發(fā)生。近年來研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，與舒芬太尼復(fù)合使用可減少舒芬太尼劑量及舒芬太尼引起的POCD[1-2]，但骨科老年患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中是否也有這種效果未見報(bào)道，本研究觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對骨科老年患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2020年3月廣東省中山市人民醫(yī)院收治的骨科擇期手術(shù)患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組男25例，女20例；年齡(67.32±3.18)歲；體質(zhì)量(23.01±0.43)kg/m2。對照組男25例，女20例；年齡(67.32±3.18)歲；體質(zhì)量(23.01±0.43)kg/m2。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神或認(rèn)知異常、惡性腫瘤、長期使用鎮(zhèn)痛藥物、心血管疾病、遺傳疾病、藥物過敏及臟器功能異常者[4-5]。

1.3 方法 氣管插管全麻，術(shù)前0.5 h給予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.3 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，機(jī)械通氣，持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，吸入1%～2%七氟醚，順阿曲庫銨維持麻醉。術(shù)畢前10 min停止給藥，靜脈注射舒芬太尼1～1.5 μg/kg。術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，對照組給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050580)0.05 μg·kg-1·h-1，觀察組加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.1 μg·kg-1·h-1，輸注速度為2 ml/h，單次0.5 ml，時(shí)間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組術(shù)前1 d和術(shù)后1 d、3 d、5 d簡易精神狀態(tài)評分量表(MMSE)評分[6]和7 d POCD發(fā)生率，術(shù)后4 h、12 h、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]，第1、2、3個(gè)24 h舒芬太尼用量及不良反應(yīng)。

1.4.1 MMSE評分：包括定向力(最高10分)、記憶力(最高3分)、注意力和計(jì)算力(最高5分)、回憶能力(最高3分)、語言能力(最高9分)共5個(gè)維度；定向力類問題包括時(shí)間定向和空間定向，各有5個(gè)問題，答對每問給1分；記憶力類問題共一個(gè)，根據(jù)回答情況給予0～3分；注意力和計(jì)算力問題給予0～5分；回憶力問題給予0～3分；語言能力類問題共6個(gè)，包括命名能力(0～2分)、復(fù)述能力(0～1分)、閱讀能力(0～1分)、三步命令(0～3分)、書寫能力(0～1分)和結(jié)構(gòu)能力(0～1分)。MMSE總分最高30分，<27分為認(rèn)知功能障礙，27～30分為正常。

1.4.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分：煩躁不安為1分，清醒，安靜合作為2分；嗜睡但對指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，能快速喚醒為4分；入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深入睡眠，對呼叫無反應(yīng)為6分。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.3 VAS評分：使用10 cm刻度尺，“0”表示無痛，“10”表示劇烈疼痛，從“0”到“10”表示疼痛程度逐漸增加，患者根據(jù)自我感受在刻度尺上標(biāo)記以表述疼痛程度，其中0～2為舒適，3～4為輕度不適，5～6為中度不適，7～8為嚴(yán)重不適，9～10為極度不適。

2 結(jié) 果

2.1 MMSE評分及7 d POCD發(fā)生率比較 術(shù)前1 d、術(shù)后5 d，2組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d，觀察組MMSE評分均高于對照組，觀察組7 d POCD發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組MMSE評分及7 d POCD發(fā)生率比較

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分及VAS評分比較 2組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4 h、12 h、48 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分及VAS評分比較分)

2.3 舒芬太尼用量及不良反應(yīng)比較 觀察組各時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組不良反應(yīng)均為惡心嘔吐。見表3。

表3 2組舒芬太尼用量及不良反應(yīng)比較

3 討 論

我國醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，骨科手術(shù)不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，可有效改善老年骨科患者預(yù)后，但術(shù)后疼痛不可避免，尤其是骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后早期疼痛更嚴(yán)重，中重度疼痛可達(dá)30%以上，此外老年患者心血管退化，對全麻藥物、手術(shù)刺激承受能力差，術(shù)后又需盡快進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)功能訓(xùn)練，改善患處關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防術(shù)后粘連，而疼痛不利于早期康復(fù)鍛煉，且術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛有致POCD的風(fēng)險(xiǎn)，因此合理用藥十分重要。

POCD常在術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生，可形成永久認(rèn)知障礙，與基礎(chǔ)疾病、年齡、術(shù)中時(shí)間、術(shù)后疼痛、睡眠破壞及炎性因子水平等有關(guān)[9]。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，通過μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，單用劑量較大時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，術(shù)后譫妄和POCD風(fēng)險(xiǎn)更高[10-11]。右美托咪定是目前廣泛應(yīng)用的輔助性麻醉藥物，具有顯著的中樞性降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及腦保護(hù)功能作用；右美托咪定為新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過腦干藍(lán)斑α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，通過藍(lán)斑核和脊髓，以及抑制機(jī)體在刺激狀態(tài)下產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果；右美托咪定具有半衰期短、呼吸抑制少、容易喚醒等優(yōu)勢，此外刺激終止后可再次進(jìn)入睡眠狀態(tài)，從而保護(hù)患者腦、心、腎等臟器功能，是目前較理想的麻醉用藥。

MMSE評分是麻醉清醒后認(rèn)知狀態(tài)敏感指標(biāo)，特異性約為82%，敏感性約為87%；觀察組術(shù)后1 d、3 d MMSE評分高于對照組；7 d POCD發(fā)生率及各時(shí)間段舒芬太尼用量低于對照組。提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可降低骨科老年患者POCD風(fēng)險(xiǎn)?？紤]是原因如下[12-13]：(1)右美托咪定為高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，通過藍(lán)斑、脊髓發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，對腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等炎性因子有抑制作用，因此降低POCD風(fēng)險(xiǎn)。(2)對患者呼吸循環(huán)影響小，誘導(dǎo)并維持自然非動(dòng)眼睡眠，提供滿意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，緩解焦慮，從而降低POCD風(fēng)險(xiǎn)。(3)右美托咪定與阿片類藥物具有協(xié)調(diào)鎮(zhèn)痛作用，可減少舒芬太尼劑量，從而降低對認(rèn)知功能的影響。Yie等[14]指出右美托咪定和舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可降低老年患者術(shù)后24 h、48 h、72 h舒芬太尼用量，與本研究結(jié)論一致。本研究術(shù)后4 h、12 h、48 h時(shí)觀察組VAS評分較對照組低，考慮與二者協(xié)同作用提高鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。二者在鎮(zhèn)靜和不良反應(yīng)上比較提示聯(lián)合用藥不增加不良反應(yīng)。老年患者對麻醉藥物親和力及受體數(shù)量明顯降低，肝臟代謝和清除麻醉藥物能力相對較差，血漿蛋白分泌降低，非結(jié)合型藥物增加，起效快，麻醉程度深，但劑量較大者可引起蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；因此合理聯(lián)合右美托咪定和舒芬太尼可避免單一用藥的不足，有利于減少用藥不良反應(yīng)。此外，因?yàn)楸狙芯繕颖据^小，關(guān)于聯(lián)合與單用藥在不良反應(yīng)上的差異還有待今后擴(kuò)大樣本量后繼續(xù)研究。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛對老年患者認(rèn)知功能影響小，具有更好鎮(zhèn)痛效果，安全性高。