章海斌，丁曉嬌，王練，王子安

結(jié)直腸癌(CRC)是一種能夠嚴(yán)重破壞人們身體健康的惡性腫瘤，且近些年患CRC的人數(shù)越來越多，因此結(jié)直腸癌已經(jīng)成為一種常見的疾病。我國CRC的發(fā)病率與病死率均為世界最高且仍不斷增長，其中我國CRC發(fā)病例數(shù)占全世界發(fā)病例數(shù)的18.6%，病死例數(shù)占全世界病死例數(shù)的20.1%[1]。隨著精準(zhǔn)治療相關(guān)研究的進(jìn)一步深入，研究者發(fā)現(xiàn)，Ras-Raf-MEK-ERK通路在CRC發(fā)生發(fā)展中起著重要調(diào)控作用，其中KRAS、NRAS及BRAF是該通路的重要組成部分，對細(xì)胞增殖、分化、基因表達(dá)、有絲分裂及細(xì)胞凋亡起調(diào)控作用[2]。其中BRAF基因位于7q34，長約190 kb，在絕大多數(shù)組織和細(xì)胞類型中，BRAF是MEK/ERK最為關(guān)鍵的激活因子。BRAF中起到重要作用的是有絲氨酸激酶通路中的絲氨酸—蘇氨酸蛋白激酶，絲氨酸—蘇氨酸蛋白激酶能夠通過信號傳導(dǎo)來調(diào)控細(xì)胞的生長、分化及凋亡[3]。對于具有MSI-H轉(zhuǎn)移性的CRC來講，在對該病癥進(jìn)行診斷和治療時需要用到免疫檢查點抑制劑，通過在實驗室所進(jìn)行的科學(xué)檢驗并對相關(guān)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行大量的分析與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)與程序性死亡蛋白受體-1相關(guān)的這類藥物的效果明顯。在經(jīng)過大量的研究后發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達(dá)與BRAF突變呈正相關(guān)，以及CD8+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞在 BRAF突變的CRC中的表達(dá)率較高[4]。說明了免疫治療方法能夠有效治療攜帶BRAF突變的CRC患者。本研究觀察PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑用于不同BRAF基因型晚期CRC治療的臨床效果與安全性，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年6月-2020年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的CRC晚期接受PD-1/PD-L1單藥免疫治療患者57例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為BRAF突變CRC晚期確診患者，TNM分期為ⅢB期或Ⅳ期；(2)患者接受PD-1/PD-L1單藥免疫治療后所表現(xiàn)出的臨床反應(yīng)具有評價性；(3)患者預(yù)計生存期>3個月；(4)已接受BRAF突變基因檢測；(5)存在可評估病灶。根據(jù)患者基因檢測結(jié)果分為BRAF突變組(29例)和BRAF野生組(28例)。2組患者性別、年齡、ECOG評分、分期及轉(zhuǎn)移部位等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組晚期CRC患者PD-1/PD-L1免疫治療基線特征比較

1.2 治療方法 2組患者均予注射用卡瑞利珠單抗(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20190027)200 mg靜脈注射，每次持續(xù)60 min，每2周1次，治療周期時長為4周，每2個治療周期進(jìn)行1次療效評價，持續(xù)至患者病情好轉(zhuǎn)或難以耐受治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)近期療效：于患者治療前及每2個治療周期后行影像學(xué)檢查，參照實體瘤近期療效評價(RECIST)對患者近期療效進(jìn)行評估，其中完全緩解(CR)：可見的腫瘤病變完全消失，維持>4周；部分緩解(PR)：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小≥50%，其他病灶無增大，無新病灶出現(xiàn)，維持>4周；穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小<50%，或增大≤25%，無新病灶出現(xiàn)，維持>4周；進(jìn)展(PD)：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積增大>25% 或新病灶出現(xiàn)。計算客觀緩解率(ORR)與疾病控制率(DCR)。其中ORR=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；DCR=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。(2)無進(jìn)展生存期(PFS)。(3)不良反應(yīng)：包括反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥、免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性結(jié)腸炎、甲狀腺功能減退等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。分類變量以頻數(shù)/率(%)表示；連續(xù)變量以中位數(shù)形式表示；組間數(shù)據(jù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗和χ2檢驗。無進(jìn)展生存期數(shù)據(jù)分析采用Log-rank檢驗和Kaplan-Meier生存曲線法。雙側(cè) α=0.05為統(tǒng)計學(xué)分析檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組近期療效比較 BRAF突變組ORR為27.6%、DCR為69.0%，BRAF野生組ORR為21.4%、DCR為53.5%，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者近期療效比較 [例(%)]

2.2 無進(jìn)展生存期比較 BRAF突變患者中位PFS為4.2個月，BRAF野生組患者中位PFS為6.65個月，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 2組PFS的Kaplan-Meier生存曲線比較

2.3 不良反應(yīng)比較 2組患者出現(xiàn)如反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥、免疫相關(guān)的肺、肝與結(jié)腸炎及甲狀腺功能減退等不良反應(yīng)，其中反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥發(fā)生率最高，且以1～2級為主，患者多可耐受。2組患者各級不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，BRAF突變的CRC治療策略引起更多關(guān)注和思考，并且現(xiàn)如今在CRC的臨床治療上也將EGFR基因定為主要靶點。而且大量的實驗得出BRAF突變與出現(xiàn)EGFR藥物抵抗直接相關(guān)。對于BRAF突變型CRC患者，EGFR靶向抑制劑帕尼單抗和西妥昔單抗治療效果差，且預(yù)后不良[5]。本研究旨在分析BRAF突變型CRC晚期患者在使用免疫檢查點抑制劑單藥方案治療后的病情是否得到緩解及此治療方案的安全性能否得到保證，這不僅有助于BRAF突變型CRC晚期患者的臨床治療，更可通過本研究印證晚期CRC患者免疫治療的療效及安全性穩(wěn)定且不受BRAF表達(dá)狀態(tài)的影響。

在CRC患者中，BRAF突變見占8%～10%。攜帶BRAF突變者常與MSI密切相關(guān)，預(yù)后差，且發(fā)病時腫瘤的分期無關(guān)。PETACC-3所研究的對象都是一些處于Ⅱ期或Ⅲ期的CRC患者，且在3 278例患者中選取1 403例患者來進(jìn)行腫瘤組織的相關(guān)基因檢測。對相關(guān)基因檢測結(jié)果進(jìn)行分析得出，當(dāng)CRC患者的腫瘤組織的相關(guān)基因中所突變的基因是BRAF基因時，如在微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)的CRC中，CRC患者的OS時間相對較短[6]。對此進(jìn)行相關(guān)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于CRC患者，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分組中，攜帶BRAF突變型中位OS時間較BRAF野生型相比，BRAF野生型的OS時間幾乎是攜帶BRAF突變型中位OS時間的2倍[7]。在MSS的CRC中，CRC患者如果攜帶來BRAF突變基因，就會有更高的癌癥特異性死亡風(fēng)險(HR=2.3，95%CI：1.3～4.0)。且有研究指出如患者為攜帶BRAF突變基因且微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)移性CRC，則此類患者在進(jìn)行一線化療(以5-FU為基礎(chǔ)的一線治療，聯(lián)合或不聯(lián)合單克隆抗體)后，不僅患者的OS時間(14個月∶30個月，P<0.001)會大幅度縮短，且患者的無進(jìn)展生存時間(3個月∶10個月，P<0.001)也會大幅度[8]。故當(dāng)CRC患者到達(dá)晚期后，微衛(wèi)星狀態(tài)并不是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，而影響預(yù)后的獨立危險因素是BRAF突變。這就意味著晚期CRC患者BRAF突變狀態(tài)是影響治療結(jié)果的重要因素。

程序性死亡受體-1(PD-1)是免疫抑制分子，當(dāng)PD-1與它的配體PD-L1結(jié)合就能夠啟動T細(xì)胞的程序性死亡，這樣就會使腫瘤細(xì)胞獲得免疫逃逸。對CRC患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)為MSI-H型的CRC患者占全部患者的17%。而在表達(dá)為MSI-H型的CRC患者中，因為錯配修復(fù)基因(MMR)胚系突變而導(dǎo)致患者表達(dá)為MSI-H型的CRC患者占25%，75%是由BRAF突變造成的[9]。Sergia等在CRC的研究中發(fā)現(xiàn)，MSI組的BRAF突變率為28%，而MSS組的BRAF突變率為7.5%，并且得出結(jié)論：MSS與MSI組CRC患者相比，MSS組CRC更難發(fā)生BRAF突變。BRAF野生型患者同時存在MSI-H表型的概率約為8%，而BRAF-mt CRC患者同時存在MSI-H表型的概率約為20%，由此可以看出抗PD-1/PD-L1治療能使BFAF突變患者獲益[10]。2018年NCCN指南推薦PD-1抑制劑納武單抗和帕姆單抗可用于治療轉(zhuǎn)移性或不可切除的MSI-H型晚期CRC。現(xiàn)已被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于各類表現(xiàn)為MSI-H的惡性腫瘤[11]?；颊咂毡閷γ庖呦嚓P(guān)藥物不會產(chǎn)生強(qiáng)烈的不良反應(yīng)[12]。Brahmer等[13]進(jìn)行了一項Ⅰ期臨床試驗(NCT00441337)，旨在評估Nivolumab的安全性、耐受性、療效和藥代動力學(xué)特征。在39例研究對象中有14例是轉(zhuǎn)移性BRAF突變型CRC患者，并且對這14例患者采取遞增劑量治療方式。在治療過程中，多次使用均未發(fā)現(xiàn)致命性不良反應(yīng)，患者耐受性良好。另一項多隊列Ⅰb期臨床試驗對Pembrolizumab進(jìn)行了安全性評估[14]。該研究收集了23例PD-L1陽性的CRC晚期患者的病例資料，并且這些患者的治療方式為Pembrolizumab治療，最后對患者進(jìn)行療效評估。觀察發(fā)現(xiàn)有8例研究對象出現(xiàn)口腔炎及疲乏等輕度不良反應(yīng)但無死亡病例?，F(xiàn)已進(jìn)入臨床研究階段?？ㄈ鹄閱慰故菄a(chǎn)的重組人源化抗PD-1單抗，能夠很好地用于霍奇金淋巴瘤的免疫治療，也能夠用于其他多種實體腫瘤的免疫治療，希望在未來卡瑞利珠能夠應(yīng)用于腫瘤患者的臨床治療。

本研究通過回顧性分析臨床實際患者病例數(shù)據(jù)來了解BRAF突變的轉(zhuǎn)移性CRC患者以及野生型CRC晚期患者在使用免疫檢查點抑制劑單藥方案治療后的病情是否得到緩解，以及這種治療方案的安全性能否得到保證。研究結(jié)果表明PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑能夠治療BRAF突變型CRC晚期患者。但考慮到本研究為單中心回顧性分析研究，樣本量較小，故研究數(shù)據(jù)與結(jié)果可能會受到影響而產(chǎn)生一定偏差，有待未來進(jìn)一步開展大樣本量的深入研究和求證。

綜上所述，PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑用于不同BRAF基因型晚期CRC治療的臨床效果與安全性均值得肯定，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。