徐少林，韋小妮，韋寶斌，覃培栩，藍(lán)依依，李想，趙春燕

細(xì)菌耐藥已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給臨床治療帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。了解醫(yī)院的耐藥情況，可以加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床合理用藥，減少因耐藥菌的產(chǎn)生而帶來(lái)的不利影響。本文就2018年柳州市婦幼保健院細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2018年于柳州市婦幼保健院培養(yǎng)的臨床標(biāo)本而獲得的非重復(fù)株病原菌。用于細(xì)菌培養(yǎng)和分離的平板購(gòu)自鄭州安圖公司；細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)分別采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的Bact/Alert 120 3D血培養(yǎng)儀和VITEK-2全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)及配套的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡。

1.2 方法 以CLSI 2017版為依據(jù)，藥敏試驗(yàn)采用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株為ATCC 25922、ATCC 49247、ATCC 49619、ATCC 25923，均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委臨檢中心。耐藥檢測(cè)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌均采用儀器法檢測(cè)，青霉素不敏感的肺炎鏈球菌用E-test條對(duì)其復(fù)核。采用CarbaNP試驗(yàn)對(duì)耐碳青霉烯類腸桿菌進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分布 2018年分離細(xì)菌非重復(fù)株2 488株，住院和門(mén)診患者分別占84.69%(2 107/2 488)和15.31%(381/2 488)，其中革蘭陰性菌1 361株占54.70%，革蘭陽(yáng)性菌1 127株占45.30%。革蘭陰性菌中前5位為大腸埃希菌317株(12.74%)、流感嗜血桿菌296株(11.90%)、肺炎克雷伯菌249株(10.01%)、銅綠假單胞菌112株(4.50%)、卡他莫拉菌112株(4.50%)；革蘭陽(yáng)性菌前5位為肺炎鏈球菌478株(19.21%)、金黃色葡萄球菌285株(11.45%)、無(wú)乳鏈球菌102株(4.10%)、表皮葡萄球菌80株(3.22%)、人葡萄球菌44株(1.77%)。分離菌株的標(biāo)本類型以下呼吸道標(biāo)本(包括痰和肺泡灌洗液)占比最多為60.49%(1 505/2 488)，其他依次為膿液/分泌物21.54%(536/2 488)、血液6.95%(173/2 488)、尿液4.70%(117/2 488)、其他標(biāo)本6.31%(157/2 488)。

2.2 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率為64.35%(278/432)和35.65%(154/432)，其中MRSA檢出率為27.34%(76/278)，MRCNS檢出率為80.52%(124/154)。MRSA對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀及利福平藥物極為敏感，但對(duì)青霉素G和苯唑西林極度耐藥；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)耐藥性與MRSA相類似，不同的是MSSA對(duì)苯唑西林極度敏感，對(duì)克林霉素和紅霉素的敏感性也較高；MRCNS對(duì)青霉素G、苯唑西林、復(fù)方新諾明和紅霉素耐藥率可達(dá)70%以上，對(duì)其他藥物則較敏感；甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)與之略有不同，除對(duì)青霉素G、紅霉素耐藥率高于60%，對(duì)其他藥物都較敏感。見(jiàn)表1。

表1 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥結(jié)果 (%)

2.2.2 腸球菌屬：檢出腸球菌38株，其中糞腸球菌18株(47.37%)，屎腸球菌20株(52.63%)。糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性相對(duì)屎腸球菌整體偏低，尤其是對(duì)青霉素G、氨芐西林、呋喃妥因無(wú)耐藥菌株，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因耐藥率明顯低于屎腸球菌。見(jiàn)表2。

表2 腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥結(jié)果 (%)

2.2.3 鏈球菌屬：檢出主要致病鏈球菌559株，肺炎鏈球菌最多，達(dá)到85.51%，均為非腦膜炎株，無(wú)乳鏈球菌次之為18.25%。肺炎鏈球菌對(duì)復(fù)方新諾明、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均可達(dá)90%以上；無(wú)乳鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素和阿奇霉素耐藥率均相對(duì)較高，可達(dá)60%以上；部分抗菌藥物未檢出耐藥菌株。見(jiàn)表3。

表3 鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥結(jié)果 (%)

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科：檢出耐碳青霉烯類腸桿菌12株，明顯少于其他醫(yī)院[1-2]。檢出大腸埃希菌317株，其中ESBL陽(yáng)性菌株139株，陽(yáng)性率為43.85%。ESBL陽(yáng)性菌株的耐藥率較陰性菌株明顯要高，ESBL陽(yáng)性菌株對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢菌素類(頭霉素例外)、氨曲南、喹諾酮類、氨基糖苷類，其他藥物如頭孢替坦、厄他培南則均高度敏感。249株肺炎克雷伯菌中ESBL陽(yáng)性菌株42株，陽(yáng)性率為16.87%，較大腸埃希菌低，ESBL陽(yáng)性菌株對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢菌素類(頭霉素例外)、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星耐藥率高于陰性菌株，對(duì)其他抗菌藥物均高度敏感。見(jiàn)表4。

表4 ESBL陽(yáng)性和陰性菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥結(jié)果 (%)

2.3.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：檢出非發(fā)酵革蘭陰性桿菌149株，其中銅綠假單胞菌112株，鮑曼不動(dòng)桿菌37株。銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均較低，耐藥率最高藥物為頭孢他啶、頭孢吡肟和亞胺培南，耐藥率為9.82%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所檢測(cè)藥物均高度敏感，耐藥率最高藥物為慶大霉素，耐藥率為8.11%。見(jiàn)表5。

表5 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥結(jié)果 (%)

2.3.3 其他革蘭陰性菌：分離的296株流感嗜血桿菌中，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株141株占47.64%，其對(duì)氨芐西林100.00%耐藥，對(duì)阿莫西林/克拉維酸和氯霉素的耐藥率分別為7.09%和3.55%。

3 討 論

我院2018年共分離非重復(fù)株臨床病原菌2 488株，革蘭陰性菌1 361株占54.70%，革蘭陽(yáng)性菌1 127株占45.30%。革蘭陰性菌中前5位為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌；革蘭陽(yáng)性菌前5位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌，與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[3-4]數(shù)據(jù)較為一致。肺炎鏈球菌的分離率高于同年[1]的全國(guó)水平(10.7%),這與我院收治患兒多是社區(qū)獲得性細(xì)菌感染肺炎有關(guān)，與臨床診斷相符。

我院MRSA檢出率為27.34%，低于2018年全國(guó)[3]的30.9%和廣西的34.5%，但近3年呈上升趨勢(shì)[5]，其主要引起兒童社區(qū)獲得性肺炎和成人乳腺炎，耐藥形勢(shì)應(yīng)引起臨床和院感部門(mén)的重視。因?yàn)闊o(wú)萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥株檢出，所以糖肽類抗菌藥物仍是治療MRSA的主要藥物。MRCNS檢出率為80.52%，高于2018年全國(guó)[3]的75.7%和廣西的76.1%，主要來(lái)源于血培養(yǎng)的分離菌，多數(shù)是單次檢出，重新復(fù)查基本均為陰性，考慮為抽血導(dǎo)致的污染菌，提示規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本的重要性，應(yīng)減少污染，從源頭上避免誤用抗菌藥物，加劇多重耐藥菌的產(chǎn)生。除此之外，還分離到38株腸球菌，主要是糞腸球菌和屎腸球菌。兩者耐藥差異明顯，屎腸球菌耐藥性較糞腸球菌高，氨芐西林和青霉素適合于臨床治療糞腸球菌感染。我院檢出鏈球菌中肺炎鏈球菌占比85.51%，主要分離自兒童呼吸道標(biāo)本，其對(duì)紅霉素、四環(huán)素及復(fù)方新諾明耐藥率較高，均超過(guò)90%，與中國(guó)兒童相關(guān)耐藥數(shù)據(jù)較為一致[6]，對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星及氯霉素均較敏感，耐藥率為10%左右，提示對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎患者，從有效性[7]和患者接受度來(lái)講，仍然可考慮青霉素作為首選藥物。分離自孕產(chǎn)婦陰道和肛周分泌物的102株無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素、頭孢菌素和萬(wàn)古霉素全部敏感，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素和阿奇霉素耐藥率均較高，但低于王辛等[8]的報(bào)道，建議青霉素過(guò)敏的患者使用頭孢菌素類藥物進(jìn)行治療。

我院檢出腸桿菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，ESBL陽(yáng)性率分別是43.85%和16.87%，低于上海市的64.0%和73.2%[9]和廣州市的57.97%和47.49%[10]，這可能存在地域差異或由臨床用藥的差異導(dǎo)致，而且大腸埃希菌ESBL檢出率高于肺炎克雷伯菌，這與全國(guó)各地耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果較為一致[11-12]。碳青霉烯類作為腸桿菌的最后一道防線，出現(xiàn)在以兒童患者為主的婦幼保健院，說(shuō)明細(xì)菌耐藥仍是臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，要求院感部門(mén)要加強(qiáng)防控，避免耐藥菌株擴(kuò)散，進(jìn)而引起院感事件。銅綠假單胞菌對(duì)所有抗菌藥物的耐藥率均在10%以下，其中對(duì)阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星無(wú)耐藥株，保持較好的敏感性，未產(chǎn)生多重耐藥菌。37株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所檢測(cè)藥物亦均高度敏感，耐藥率最高的是慶大霉素，其他抗菌藥物的耐藥率均在3%以下，這有別于全國(guó)同期水平及同市的三甲醫(yī)院的耐藥數(shù)據(jù)[3，13]。我院分離株主要來(lái)自于兒童，病情較輕，與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌高檢出的綜合性醫(yī)院有明顯區(qū)別，高檢出率多與廣譜抗菌藥物的應(yīng)用方式及患者基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致侵襲性操作有關(guān)[14]。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格做好環(huán)境清潔和手衛(wèi)生及抗菌藥物的使用管理，防止多重耐藥菌株產(chǎn)生。

流感嗜血桿菌作為社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，本年度檢出296株，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株檢出率為47.64%，與李夢(mèng)薇等[13]醫(yī)院兒童陽(yáng)性檢出率50%接近，高于蘇州地區(qū)兒童的30.8%[15],高于2011-2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中兒童的28.5%。約25.8%的不產(chǎn)酶菌株氨芐西林耐藥，稱為BLNAR菌株[16],這些菌株即使一些β-內(nèi)酰胺類藥物體外試驗(yàn)顯示敏感也應(yīng)視為耐藥,必須引起重視。

綜上所述，2018年柳州市婦幼保健院細(xì)菌耐藥情勢(shì)仍然嚴(yán)重，多變的細(xì)菌耐藥性給臨床用藥帶來(lái)很大的困難。為避免細(xì)菌耐藥的加劇，需要醫(yī)院多部門(mén)協(xié)作，加強(qiáng)病房的管理和抗菌藥物的耐藥監(jiān)測(cè)，臨床應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，合理使用抗菌藥物。