何瑞連，余文飛

作者單位： 527300 廣東省云浮市慢性病防治中心藥劑科

處方是由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書，具有法律意義。我中心門診工作繁重，醫(yī)師每天接診的患者多，開具處方時難免會出現(xiàn)不合理現(xiàn)象，而藥學(xué)技術(shù)人員對處方進(jìn)行審核，對促進(jìn)用藥合理性有重要的意義。合理用藥可保障患者的用藥安全性、有效性，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生的風(fēng)險，對醫(yī)院的未來發(fā)展有利[1-4]。為了解我中心門診處方不合理的情況，對我中心西藥房2020年1-6月門診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過HIS系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2020年1-6月云浮市慢性病防治中心西藥房的門診處方，每月抽取不少于當(dāng)月門診處方總處方量的1‰，且絕對數(shù)不少于100張，共抽取處方1 200張，對處方進(jìn)行點評分析，篩選出不合理處方75張。其中男46例(61.33%)，女29例(38.67%)；年齡3～82歲，中位年齡46.13歲。

1.2 方法 以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、藥品說明書、《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》為點評依據(jù)，對1 200張?zhí)幏竭M(jìn)行點評分析，分析用藥合理性，并分析不合理用藥情況。

2 結(jié) 果

1 200張?zhí)幏街校侠硖幏? 125張，合理率為93.75%；不合理處方75張，不合理率為6.25%。不合理處方包括不規(guī)范處方52張、用藥不適宜處方25張和超常處方17張，同時存在2種不合理情況的處方19張(同時存在不規(guī)范和用藥不適宜處方7張，同時存在不規(guī)范和超常處方6張，同時存在不適宜和超常處方6張)占25.33%，只存在1種不合理情況的處方56張占74.67%。見表1。

表1 不合理處方情況分析

3 討 論

3.1 不合理處方分析 處方是注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診治活動開具的重要憑證，患者的用藥安全直接受到處方合理性的影響[5]。

3.1.1 不規(guī)范處方

3.1.1.1 單張?zhí)幏匠?種藥品：醫(yī)師在開具處方時，有時會同時開具注射用藥品、口服藥品、外用藥品，而在使用HIS系統(tǒng)開具處方時，未設(shè)置好處方格式，超5種藥品時未自動分頁，會出現(xiàn)單張?zhí)幏匠?種藥品的情況。部分醫(yī)師對HIS系統(tǒng)的使用還不是很熟悉，在開具藥品時，不懂如何設(shè)置處方分頁。

3.1.1.2 診斷書寫不規(guī)范：處方的診斷為零售，醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)患者要求同時開具其他外用藥品，如爐甘石洗劑、維生素E乳膏為家庭常用備用藥品，醫(yī)師為了區(qū)別其做出的真實病癥診斷，就用了零售作為診斷，標(biāo)記患者要求加開的藥品處方，導(dǎo)致藥師無法根據(jù)臨床診斷進(jìn)行處方審核。

3.1.1.3 門診處方超過7 d用量：《處方管理辦法》規(guī)定，無特殊情況，一般門診處方不得超過7 d用量。慢性病、老年病或特殊情況下需適當(dāng)延長處方用量，應(yīng)注明理由。

3.1.1.4 未按格式開具處方：由于醫(yī)師在為兒童開具處方時使用了普通處方，未使用兒科處方開具，有可能是缺兒科處方紙導(dǎo)致。

3.1.2 不適宜處方

3.1.2.1 藥品用法用量不適宜：表現(xiàn)為給藥劑量不適宜、給藥頻次不適宜。如“52歲女性患者，使用鹽酸左西替利嗪膠囊1粒，每天3次”，根據(jù)鹽酸左西替利嗪膠囊的說明書，成人或6歲以上兒童的用量為每天1次，每次1粒，空腹或餐中或餐后均可服用。如“60歲男性患者，鹽酸氯環(huán)利嗪片，每次1片，每天3次”，根據(jù)鹽酸氯環(huán)利嗪片的說明書可知，鹽酸鹽酸氯環(huán)利嗪片是長效抗組胺藥物，其作用一般可持續(xù)12～18 h，成人用量為每天2次，每天1片。如“24歲女性患者，診斷為皮膚色素沉著，開具126片維生素C片(0.1 g/片)，用法是每天3次，每次3片”，根據(jù)維生素C片的說明書成人用于補充維生素C是每天1片，用于治療維生素C缺乏癥是每次2～3片，每天3次，而本處方的患者用量明顯超過說明書上的用法用量。超量服用可增加不良反應(yīng)的發(fā)生，維生素C片每天用量600 mg以上有可能引起尿頻，長期過量服用可引起尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石等不良反應(yīng)，停藥甚至?xí)饓难　?/p>

3.1.2.2 重復(fù)給藥：重復(fù)用藥是名稱不同但實際為同一種藥的藥物，或指處方中聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上具有相同成分和作用的藥物[6]。如某處方74歲女性患者，同一處方，維生素C片開了2次，2次的用法用量均為每次1片，每天2次。某處方82歲男性患者，同一處方，鹽酸賽更啶片開了2次，2次用法用量均為每次1片，每天3次。

3.1.2.3 遴選藥物不適宜：某處方4歲男性患兒應(yīng)用0.1%他克莫司。0.1%他克莫司的適應(yīng)證明確注明：0.1%本品用于成人，本品適用于非免疫受損的因潛在危險而不宜使用傳統(tǒng)療法或?qū)鹘y(tǒng)療法反應(yīng)不充分或無法耐受傳統(tǒng)療法的中至重度特應(yīng)性皮炎患者的二線治療，可作為短期或間歇性長期治療。說明書還在開頭處標(biāo)明他克莫司不適用于2歲以下兒童，只有0.03%濃度他克莫司軟膏適用于2歲以上的兒童。本處方的患兒是4歲兒童，故應(yīng)選擇0.03%他克莫司短期或間歇性長期治療。

3.1.2.4 其他不適宜：溶媒用量不適宜，如某處方27歲女性患者診斷為急性蕁麻疹，醫(yī)師開具靜脈輸液，開具的數(shù)量是葡萄糖酸鈣注射液10 ml(1支)，5%葡萄糖注射液100 ml(1瓶)，而用法用量是靜脈輸液5%葡萄糖注射液10 ml+葡萄糖酸鈣注射液10 ml，將5%葡萄糖注射液用法用量標(biāo)示為靜脈輸液10 ml，造成這樣的錯誤的原因有可能是醫(yī)師在開具處方時，在錄入用量時誤把5%葡萄糖注射液用量看成了葡萄糖酸鈣的用量。

3.1.3 超常處方

3.1.3.1 無適應(yīng)證用藥：如某處方51歲男性患者，診斷為帶狀皰疹，處方使用了羅紅霉素緩釋膠囊和阿昔洛韋分散片。某處方42歲女性患者，診斷為“尖銳濕疣”，處方使用了頭孢地尼分散片。某處方61歲女性患者，診斷為單純性皰疹，處方使用了羅紅霉素緩釋膠囊。某處方54歲男性患者，診斷為念珠菌龜頭炎，處方使用了肺力咳合劑、羅紅霉素緩釋膠囊。羅紅霉素緩釋膠囊是屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，首選用于白喉桿菌、軍團(tuán)菌、百日咳、空腸彎曲菌、支原體，抗菌譜是革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌等，對病毒感染無效，根據(jù)說明書羅紅霉素緩釋膠囊用于上呼吸道感染、下呼吸道感染及皮膚軟組織感染治療。頭孢地尼分散片是第3代頭孢類抗菌藥物，用于對頭孢地尼敏感的細(xì)菌感染，對病毒感染無效。而帶狀皰疹、單純性皰疹、尖銳濕疣均由病毒引起，處方并無羅紅霉素和頭孢地尼的用藥指征，屬無適應(yīng)證用藥。

3.1.3.2 無正當(dāng)理由超說明書用藥：某處方61歲男性患者，診斷為濕疹，使用維生素E軟膠囊(天然型)，維生素E乳。醫(yī)師開維生素E乳有可能用于皮膚保濕，減少皮膚干燥引起的不適感。開具維生素E軟膠囊(天然型)用于美容保濕，滋養(yǎng)美白。但根據(jù)維生素E軟膠囊(天然型)說明書上的適應(yīng)證：用于心、腦血管疾病及習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥的輔助治療，并無用于治療濕疹的適應(yīng)證，也未說明有保濕的作用。雖在臨床上，濕疹的癥狀有表現(xiàn)為皮膚干燥，但醫(yī)師在開具處方的超說明書用藥時，應(yīng)注明理由。

3.2 改進(jìn)措施 我中心門診1 200張?zhí)幏街?，合理處? 125張，合理率為93.75%；不合理處方75張，不合理率為6.25%。針對各類不合理處方分析，針對性提高我中心門診西藥房處方的合理性，減少不合理處方，提出以下改進(jìn)措施。

3.2.1 通過HIS系統(tǒng)管控[7]：我中心尚無前置處方審核系統(tǒng)，是藥師拿到處方后先審核再調(diào)劑。由于門診患者較多，藥師工作量較大，藥師在短時間內(nèi)對處方進(jìn)行審核，需足夠的精力，同時，患者找醫(yī)師重新開具處方需先退費，給患者造成額外的麻煩，容易造成醫(yī)患關(guān)系緊張。針對我中心不規(guī)范處方的情況為單張?zhí)幏匠?種藥品、診斷書寫不規(guī)范、門診處方超7 d用量、未按格式開具處方，這4種不規(guī)范情況均可通過設(shè)置HIS系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置。當(dāng)醫(yī)師開具處方出現(xiàn)不規(guī)范時，HIS系統(tǒng)自動彈出相關(guān)的提示，提示醫(yī)師修正或攔截，可避免不規(guī)范處方流到審核環(huán)節(jié)再返回醫(yī)師修改，耽誤取藥時間。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)師的管理與培訓(xùn)：醫(yī)師在診療開具處方的過程中，無論是超劑量用法還是遴選不適宜的藥物，均會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。醫(yī)師必須熟練掌握各種藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及禁忌證，對藥品信息與時俱進(jìn)，才能更好保證用藥處方的合理性。因此，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期組織醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)知識和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，包括學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、藥學(xué)基礎(chǔ)知識、各種藥品說明書等，提高專業(yè)能力，提高對處方的重要性的認(rèn)識[8-9]。

3.2.3 加強(qiáng)藥學(xué)隊伍建設(shè)：藥學(xué)人員整體素質(zhì)有待提升[10]，藥師的知識水平也影響藥學(xué)服務(wù)的水平，醫(yī)院不應(yīng)存在“重醫(yī)輕藥、重診斷輕治療”的錯誤傾向，應(yīng)規(guī)范藥師的知識培訓(xùn)，組織藥師外出學(xué)習(xí)，如到上一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)；藥師自身也應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等資源努力學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識，刻苦鉆研。藥師的知識水平?jīng)Q定了審方的能力，因此，為醫(yī)師開具處方的合理性把好關(guān)，保障患者的合理用藥，加強(qiáng)藥師的學(xué)習(xí)刻不容緩。

3.2.4 加強(qiáng)醫(yī)師與藥師的溝通：藥師審方過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，必要時可查閱相關(guān)文獻(xiàn)。藥師采集的信息更傾向于藥物的具體信息，而醫(yī)師采集的信息更傾向于診療，因此，加深醫(yī)師與藥師之間的溝通[11]，取長補短，共同促進(jìn)用藥合理性，共同維護(hù)患者的用藥安全合理。

3.2.5 醫(yī)院健全相應(yīng)的規(guī)章制度：建立好的點評制度，處方點評可促進(jìn)臨床安全合理用藥，定期進(jìn)行門診處方點評，通過處方點評及時發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，并對處方存在的問題進(jìn)行匯總分析，提出醫(yī)療質(zhì)量整改意見，有助于提高處方質(zhì)量，保障患者的用藥安全、合理，減少不合理用藥情況的發(fā)生[12-13]。同時，建立獎罰制度，通過建立相應(yīng)的獎懲制度，有利于提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和對處方的重視程度[14-15]。

綜上所述，我中心西藥房門診處方存在一定不合理性，應(yīng)加強(qiáng)HIS系統(tǒng)學(xué)習(xí)和設(shè)置，加強(qiáng)審方系統(tǒng)建設(shè)，為合理用藥提供設(shè)備基礎(chǔ)，同時，健全相關(guān)規(guī)章制度，促進(jìn)醫(yī)師和藥師的學(xué)習(xí)，更新知識，提高審核水平，減少不合理處方，促進(jìn)合理用藥和安全用藥。