王萌萌 王晶晶 劉延?xùn)| 李明然 尹會蘇 張印博 董興國

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticular extraction,fSMILE)是目前國內(nèi)主流的屈光手術(shù)之一。該手術(shù)最早由Shah等[1]和Sekundo等[2]于2011年報道，由于fSMILE具有無角膜瓣、低負(fù)壓吸引等諸多優(yōu)點，受到越來越多近視患者的青睞，其中包括許多伴有眼球震顫等眼部疾病的復(fù)雜性近視患者。本研究探討fSMILE對伴有眼球震顫的近視患者的手術(shù)療效，以期為廣大屈光手術(shù)醫(yī)師提供更多有關(guān)fSMILE的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析自2018年1月至2019年12月在我院行fSMILE的伴有眼球震顫的近視患者的病歷資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；球鏡度<-6.00 D，散光度<-1.00 D；伴有先天性眼球震顫；角膜前表面屈光力為41.00～45.99 D；術(shù)前摘掉軟性角膜接觸鏡2 周、硬性角膜接觸鏡1個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他眼部急性、進行性疾?。话橛腥硐到y(tǒng)性疾??；有眼部感染史；有眼部手術(shù)史；術(shù)后隨訪資料不完整者。最終，本研究共納入13例26眼患者，其中男9例18眼、女4例8眼，年齡為(19.15±0.90)歲，有10例20眼患者為先天性運動缺陷型眼球震顫，3例6眼為隱性眼球震顫。本研究經(jīng)河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，手術(shù)前每位患者及其家屬均自愿簽署了科研和手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器VisuMax 飛秒激光系統(tǒng)(德國Carl Zeiss Meditec AG 公司)，裂隙燈、直接檢眼鏡、ARK-1 s自動電腦驗光儀、RT-600綜合驗光儀、NT-510非接觸眼壓計(日本NIDEK 公司)。

1.2.2 fSMILE方法患者眼部消毒、鋪巾、開瞼，表面麻醉后，調(diào)整手術(shù)眼位置，對接激光頭，負(fù)壓吸引，飛秒激光制作角膜基質(zhì)透鏡，負(fù)壓吸引結(jié)束后去除飛秒激光頭，分離角膜基質(zhì)透鏡，取出角膜基質(zhì)透鏡，術(shù)畢[3]。所有手術(shù)由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.3 圍手術(shù)期用藥術(shù)前滴5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液，每天4次，共3 d。術(shù)后，滴5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液，每天4次，共14 d；滴1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液，每天4 次，共14 d；滴用1 g·L-1氟米龍滴眼液時需遞減，每天4次7 d、每天3次7 d、每天2次7 d、每天1次7 d，共28 d。

1.2.4 隨訪檢查項目收集患者裸眼遠視力、最佳矯正遠視力、屈光度檢查結(jié)果、非接觸式眼壓測量結(jié)果、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥等信息，并進行整理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的統(tǒng)計描述采用率來表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析和Tukey HSD檢驗比較術(shù)后不同時間點各指標(biāo)的差異。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 視力患者術(shù)后1周、3個月和6個月時的裸眼遠視力均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)。術(shù)后不同時間點患者裸眼遠視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時間點患者最佳矯正遠視力與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 手術(shù)前后患者各種參數(shù)的變化

2.2 屈光度和眼壓患者術(shù)后1周、3個月和6個月時的屈光度均優(yōu)于術(shù)前，眼壓均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)；術(shù)后不同時間點患者屈光度和眼壓，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.3 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥所有患者手術(shù)均順利完成。在對接激光頭的過程中，所有患者均居中對位，其中一次性對位成功的有19眼；在激光掃描過程中，1眼發(fā)生掃描黑區(qū)，無一眼發(fā)生負(fù)壓丟失；在分離透鏡過程中，3眼發(fā)生切口上皮缺損，2眼發(fā)生切口出血，無一眼發(fā)生切口撕裂或?qū)ふ医悄せ|(zhì)透鏡困難；在取出透鏡過程中，無一眼發(fā)生基質(zhì)透鏡殘留。術(shù)后未見發(fā)生彌漫性層間角膜炎、層間上皮植入、角膜囊袋內(nèi)異物殘留、治療區(qū)偏中心等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提高，越來越多的近視患者選擇采用fSMILE來摘除眼鏡，其中包括一些伴有眼球震顫的近視患者[4]。一般而言，眼球震顫可能對fSMILE造成以下影響：(1)震顫的眼球不能固視，會增加激光掃描中心與角膜頂點之間對位操作的難度，有可能造成偏心切削；(2)激光掃描過程中大幅度的眼球運動可能導(dǎo)致出現(xiàn)負(fù)壓丟失，會對手術(shù)醫(yī)師造成心理壓力；(3)眼球震顫會增加分離和取出透鏡環(huán)節(jié)的操作難度，有可能導(dǎo)致尋找透鏡困難、透鏡殘留、切口撕裂等并發(fā)癥[5]。由于fSMILE是一種新型手術(shù)方式，對于初學(xué)者而言需要一個學(xué)習(xí)過程才能熟練掌握手術(shù)技巧，因此對于伴有眼球震顫的近視患者很多醫(yī)師更愿意采取較為熟悉的、術(shù)中有更高吸引負(fù)壓的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)[6-7]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，采用fSMILE矯正伴有眼球震顫的近視既有效且可行。在本研究中，患者裸眼遠視力術(shù)后有了顯著改善；屈光度由術(shù)前的(-5.56±1.36)D矯正為術(shù)后6個月的(0.86±0.26)D，說明fSMILE的矯正效果確切有效。術(shù)后最佳矯正遠視力與術(shù)前相接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中術(shù)后未見負(fù)壓丟失、透鏡殘留等嚴(yán)重的并發(fā)癥，表明fSMILE對伴有眼球震顫的近視眼的矯正是安全的。

本研究中所有伴有眼球震顫的近視眼均取得較為滿意的手術(shù)效果，我們分析可能有以下原因。首先，眼球震顫不同于一般的眼球運動[8]。眼球震顫的運動軌跡較為規(guī)整，能幫助手術(shù)醫(yī)師對眼球位置做好預(yù)判。本研究中所有患者均在術(shù)前對眼球震顫的病情做了充分檢查，了解患眼震顫的振幅頻率、方向，中間帶的位置，代償頭位等情況，術(shù)前固定頭位考慮代償頭位、中間帶位置等因素以減輕眼球震顫運動，并注意眼球旋轉(zhuǎn)運動對散光軸的影響。此外，眼球震顫的運動力量和幅度也比其他眼球的不自主運動(如瞬目時的眼球上轉(zhuǎn)運動等)??；在分離透鏡和取出透鏡環(huán)節(jié)采用手術(shù)器械(如眼科顯微鑷等)能夠很好地固定眼球；術(shù)前對患者宣教，努力減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者術(shù)中配合度，以減少眼球震顫和其他眼球不自主運動的發(fā)生；手術(shù)盡量選取大光學(xué)區(qū)的激光掃描方案[9]，能防止發(fā)生偏心切削。其次，VisuMax飛秒激光系統(tǒng)的自身特點也能降低眼球震顫對手術(shù)的干擾。與其他飛秒激光設(shè)備不同，VisuMax 飛秒激光系統(tǒng)的激光頭角膜接觸鏡為弧形設(shè)計，能夠減少對位過程中激光頭壓迫引起的眼球變形[10]，并減少眼球在對接和固定瞬間的滑動。我們在對接過程中依據(jù)水印的形狀和位置變化，判斷激光掃描中心的居中性。盡管VisuMax飛秒激光系統(tǒng)產(chǎn)生的負(fù)壓比其他飛秒激光器小，但是VisuMax采用角膜緣吸引固定的設(shè)計而不是鞏膜吸引固定，因此激光掃描過程中眼球固定更為可靠，不易出現(xiàn)假吸和負(fù)壓丟失[11]。再次，術(shù)中各種規(guī)范技術(shù)操作也有利于減輕眼球震顫所造成的影響。在本研究中，充分的表面麻醉、角膜表面的濕潤和保護、規(guī)范的手術(shù)操作步驟、器械對眼球的固定等均為手術(shù)提供了良好的保障。本研究中7眼需要2次以上的激光頭對位操作，極可能對角膜表面造成影響進而發(fā)生掃描黑區(qū)。由于手術(shù)醫(yī)師對術(shù)眼角膜前表面的重視和保護，僅1眼發(fā)生了掃描黑區(qū)，低于其他研究的發(fā)生率[12]。

總之，本研究證實了fSMILE治療伴有眼球震顫的近視安全且有效。只要認(rèn)真全面地進行術(shù)前檢查，根據(jù)眼球震顫病情特點調(diào)整治療方案和規(guī)范技術(shù)操作，并在術(shù)前做好宣教，就會使伴有眼球震顫的近視眼患者安全摘鏡。