文/錢鈺瀅

案情簡介

吳某生前系成都市錦江區(qū)某電梯公司職工。2020年12月31日，吳某在某項目部電梯井收緊電梯導(dǎo)軌支架螺栓時不慎從高約2.7米左右的施工平臺跌至井道底部受傷。當(dāng)日在綿陽市第三人民醫(yī)院入重癥醫(yī)學(xué)科病房搶救。其家屬經(jīng)綜合多項因素考慮要求轉(zhuǎn)院，于2021年3月2日轉(zhuǎn)院至巴中市南江縣中醫(yī)院，后經(jīng)家屬要求于2021年3月18日出院。2021年4月25日，吳某于家中死亡。期間，吳某公司于2021年3月1日向成都市錦江區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請，吳某于4月12日被認(rèn)定為工傷。2021年6月，吳某公司向錦江區(qū)社保局申請一次性工亡補助金、工傷保險醫(yī)療費待遇。

本案爭議焦點與分析

職工被認(rèn)定為工傷后傷情惡化死亡，社會保險行政部門能否再次受理作出工亡認(rèn)定？

按照《工傷保險條例》的規(guī)定，職工受到事故傷害死亡，社會保險行政部門認(rèn)定其為工亡是對明顯事實的判定，是工傷認(rèn)定的特殊情形之一。社會保險行政部門對職工所受傷害認(rèn)定為工傷后，工傷職工在停工留薪期內(nèi)因傷情惡化而死亡的，此種后果是工傷傷害的擴展。因此，社會保險行政部門對同一起事故只能作出一個判定。故職工因同一起事故在對基本傷害已進(jìn)行工傷確認(rèn)的前提下，社會保險行政部門不應(yīng)再作出新的工傷認(rèn)定結(jié)論。

由于吳某是經(jīng)家屬要求出院，且十多日后于家中死亡，是否符合領(lǐng)取一次性工亡補助金條件？

《工傷保險條例》對工傷職工死亡后的待遇分三種情形進(jìn)行了規(guī)定：一是職工直接因工傷死亡的,其近親屬按照規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金；二是傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的,同樣享受以上三項待遇；三是一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金。結(jié)合本案實際，吳某死亡時處在停工留薪期內(nèi)，故只要確認(rèn)吳某因工傷導(dǎo)致死亡，即死亡與工傷之間存在法律上的因果關(guān)系，則符合領(lǐng)取一次性工亡補助金待遇條件。

因吳某于家中死亡，無醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)死亡證明可確定其死亡原因，對被保險人死亡原因有爭議的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過聯(lián)系被保險人救治的醫(yī)院詢問就醫(yī)情況并調(diào)取病例、邀請專家進(jìn)行病例研討等多種方式對被保險人進(jìn)一步確定死亡原因。為此，錦江區(qū)社保局邀請錦江區(qū)工傷定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)學(xué)專家召開專題研討會。專家依據(jù)吳某在醫(yī)院全套病例及出院病情診斷證明進(jìn)行會審，認(rèn)定吳某死亡因工傷顱腦損傷導(dǎo)致，故吳某近親屬符合領(lǐng)取工傷保險待遇。

吳某的兩次住院醫(yī)療費符合工傷醫(yī)療報銷嗎？

根據(jù)《四川省工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》（暫行）第四十四條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害后，須在工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)進(jìn)行治療。情況緊急時可先到就近的醫(yī)療機構(gòu)救治，原則上傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)，醫(yī)療費由用人單位墊支。”吳某是公司安排前往外地工作并受重傷，送往綿陽市第三人民醫(yī)院搶救的就醫(yī)行為，符合情況緊急時到就近醫(yī)療機構(gòu)救治的情況，故吳某首次住院發(fā)生的醫(yī)療費可以審核報銷。吳某轉(zhuǎn)院至南江縣中醫(yī)院的就醫(yī)行為，依據(jù)《四川省工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》（暫行）第四十七條規(guī)定：“工傷職工未向社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，直接轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的工傷醫(yī)療等費用，工傷保險基金不予支付?！眳悄侈D(zhuǎn)院前未向錦江區(qū)社保局進(jìn)行備案申請，故南江縣中醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療等費用不符合工傷醫(yī)療管理規(guī)程，不予以報銷。

延伸思考

職工發(fā)生工傷事故后，參保單位要如何處理？因為工傷的認(rèn)定有明確的申請時效和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，若用人單位未按規(guī)定時限提交工傷認(rèn)定申請，則自事故發(fā)生之日起至社保行政部門收到工傷認(rèn)定申請之日止發(fā)生符合工傷保險待遇等有關(guān)費用，均由用人單位負(fù)擔(dān)。所以，用人單位應(yīng)按規(guī)定時限為工傷職工申報工傷，避免各種不利后果的發(fā)生。

異地發(fā)生工傷事故，應(yīng)如何就醫(yī)以保障職工工傷保險醫(yī)療待遇？若職工在參保地外發(fā)生工傷事故傷害，須優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)治療。若情況緊急，可先到就近的醫(yī)療機構(gòu)救治，原則上傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)。參保單位須及時向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)報告職工的傷情及救治情況，按參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)要求提交相關(guān)材料。

工傷職工因傷情確須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)如何申請？按工傷醫(yī)療管理規(guī)程要求，職工在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院前應(yīng)先向社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。