於麗紅，邱靜靜，李彩格，葛艷紅，田曉曉，王藝璇

近年來(lái)，以“元覺(jué)知”為基礎(chǔ)的正念訓(xùn)練成為當(dāng)代認(rèn)知行為療法的前沿技術(shù)，對(duì)于提升身心疾病病人的心理機(jī)能和幸福感有著良好的效果[1]。糖尿病病人因受多種慢性并發(fā)癥等因素的影響，會(huì)出現(xiàn)有別于焦慮、抑郁等情緒的另一種負(fù)性情感，稱之為糖尿病痛苦。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病(DM)出現(xiàn)較早的常見慢性并發(fā)癥之一，其起病隱襲，但致殘率高，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2]。DPN的治療較為復(fù)雜，效果不甚明顯。因此，病人情緒體驗(yàn)更為痛苦。有研究[3-4]表明，空氣波壓力治療(IPC)對(duì)DPN具有一定的療效。本研究采用基于“元覺(jué)知”為基礎(chǔ)的正念訓(xùn)練聯(lián)合IPC治療，探討其對(duì)減輕DPN病人的痛苦體驗(yàn)、緩解不適癥狀、修復(fù)神經(jīng)等的效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年8月在我科住院的DPN病人100例，其中男52例，女48例，年齡27～78歲；DM病程3.5～28年；DPN病史5～21年。按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組50例和對(duì)照組50例，2組病人性別、年齡、DM病程、DPN病史以及空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和血脂等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料及生化檢驗(yàn)結(jié)果比較

分組HbA1C/%收縮壓/mmHg舒張壓/mmHgBMI/(kg/m2)TC/(mmol/L)TG/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)觀察組8.49±2.64129.15±17.7879.12±9.2724.15±3.584.86±1.171.72±1.083.28±1.061.18±0.32對(duì)照組9.11±2.20129.66±19.4277.09±9.4024.65±3.854.88±1.061.84±1.323.21±1.021.20±0.35t1.280.141.090.670.090.500.340.30P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為肌力或肌張力減退，腱反射減退或消失，肢體遠(yuǎn)端刺痛，或有燒灼感、電灼感、蟻行感，對(duì)稱性深、淺感覺(jué)減退或消失，雙下肢肌電圖檢查顯示有不同程度的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)減慢；(2)以雙下肢病變?yōu)橹髡撸?3)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部皮膚有炎癥、皮損，雙下肢出現(xiàn)局部紅腫、皮疹等不適宜行IPC者；(2)伴有嚴(yán)重心、肺功能不全，不穩(wěn)定性高血壓，安裝心臟起搏器，肝、腎功能異常，或不配合治療者；(3)伴有嚴(yán)重感染，2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)酮癥酸中毒等DM急性并發(fā)癥者；(4)有精神障礙病史，無(wú)法配合，或無(wú)智能手機(jī)及不會(huì)使用微信者；(5)拒絕參與本研究者。研究采取自愿原則，入組病人均簽署知情同意書。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.3 方法

1.3.1 組建正念訓(xùn)練干預(yù)團(tuán)隊(duì) 本研究團(tuán)隊(duì)由8人組成，包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)病人病情評(píng)估及治療方案的制訂；國(guó)家二級(jí)心理咨詢師4人，負(fù)責(zé)為病人進(jìn)行正念引導(dǎo)和訓(xùn)練；DM?？平逃龓?人，負(fù)責(zé)收集和整理病人的資料，建立檔案；經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的檢查和治療師1人，負(fù)責(zé)為病人進(jìn)行相關(guān)的檢查和IPC治療工作。

1.3.2 干預(yù)措施 2組均給予DM綜合治療措施，包括飲食處方，運(yùn)動(dòng)治療，口服降糖藥物及胰島素應(yīng)用，監(jiān)測(cè)血糖、心理疏導(dǎo)等，以及降壓、降脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療。建立微信群，根據(jù)病人存在的問(wèn)題給予針對(duì)性的指導(dǎo)。同時(shí)給予IPC治療，采用IPC為韓國(guó)(株)大星產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)的IPC儀，型號(hào)為L(zhǎng)ymPha Tron dL1200L，操作流程按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5]，治療過(guò)程中注意了解病人的感受和患肢的感覺(jué)，如不能耐受隨時(shí)終止治療。治療結(jié)束后注意觀察患肢的皮溫、皮膚顏色和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及病人的主觀感受并做好記錄。每次治療時(shí)間為30 min，每天2次。觀察組采用以“元覺(jué)知”為基礎(chǔ)的正念訓(xùn)練聯(lián)合IPC療法綜合干預(yù)。包括4個(gè)作用機(jī)制：即對(duì)注意的控制，接納的態(tài)度和反應(yīng)靈活性，動(dòng)態(tài)的自我以及對(duì)價(jià)值觀的反思[1]。干預(yù)方式采用小組干預(yù)，集中正念訓(xùn)練，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和咨詢相結(jié)合，以及微信追蹤等形式。由經(jīng)過(guò)正念訓(xùn)練技術(shù)培訓(xùn)的國(guó)家二級(jí)心理咨詢師以及DM?？平逃o(hù)士對(duì)觀察組病人進(jìn)行小組干預(yù)，每組4～6人，每次1～1.5 h，每周4次，干預(yù)2周共8次。在住院期間及出院后要求病人每天堅(jiān)持正念練習(xí)45 min ，每周進(jìn)行1次集體正念訓(xùn)練課程，課后記錄心得體會(huì)，并在微信群內(nèi)互相溝通交流，團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員及時(shí)給予反饋，將正念融入病人的日常生活中。

1.3.3 資料收集和質(zhì)量控制 由研究團(tuán)隊(duì)成員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)向入組病人說(shuō)明目的，注意保護(hù)病人的隱私，所有研究活動(dòng)均在內(nèi)分泌檢查室和教育門診進(jìn)行。NCV檢測(cè)采用上海諾誠(chéng)醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的肌電圖與誘發(fā)電位儀，型號(hào)為NTS-2000。我院NCV診斷標(biāo)準(zhǔn)為：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)NCV>40 m/s，腓腸神經(jīng)NCV>36 m/s，腓淺神經(jīng)NCV>47 m/s。DM?？平逃龓熗瓿上嚓P(guān)問(wèn)卷調(diào)查，收集的數(shù)據(jù)由專人收集、整理及錄入，由雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 正念注意覺(jué)知量表(MAAS)和DM痛苦量表(DDS)得分 MAAS評(píng)定量表[6]是單維度結(jié)構(gòu)，涉及日常生活中個(gè)體的認(rèn)知、情緒、生理等方面，包含15個(gè)題目。要求病人根據(jù)自己在最近1周內(nèi)的實(shí)際情況選擇各個(gè)條目中最適合自己的描述等級(jí)。每個(gè)題目的分值為1～6分，程度代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”，得分越高，表示在對(duì)當(dāng)下的知覺(jué)和注意水平越高。楊青[7]引入國(guó)內(nèi)用來(lái)評(píng)價(jià)DM痛苦程度的量表DDS共有 17個(gè)條目，其中涵蓋情感相關(guān)痛苦(ED)(5個(gè)條目)、就醫(yī)相關(guān)痛苦(PD)(4個(gè)條目)、生活規(guī)律相關(guān)痛苦(RD)(5個(gè)條目)與人際關(guān)系相關(guān)痛苦(ID)(3個(gè)條目)4個(gè)維度，每個(gè)條目采用 Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有問(wèn)題”到“非常嚴(yán)重的問(wèn)題”分別計(jì)1～6分，總分17～102分，各維度的總分除以條目數(shù)即為平均項(xiàng)目得分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：平均分<2.0 分表示無(wú)或輕度痛苦，2.0～3.0分表示中度痛苦，>3.0分表示嚴(yán)重痛苦。本研究總量表和4個(gè)子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.95，總量表重測(cè)信度r值為0.849，表明該量表具有良好的信度。

1.4.2 癥狀改善及療效評(píng)價(jià) 比較治療前和治療2周后病人下肢感覺(jué)減退、麻木、疼痛等臨床癥狀的改善情況。具體判定標(biāo)準(zhǔn)為，顯效:自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，深、淺感覺(jué)及腱反射基本恢復(fù)正常，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)較治療前增加5 m/s以上或恢復(fù)正常；有效:自覺(jué)癥狀改善，深、淺感覺(jué)及腱反射好轉(zhuǎn)，MNCV與SNCV較治療前增加小于5 m/s；無(wú)效:自覺(jué)癥狀無(wú)改善或加重，深、淺感覺(jué)及腱反射無(wú)好轉(zhuǎn)，MNCV與 SNCV 較治療前未發(fā)生正向變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床療效比較 干預(yù)2周后觀察組病人總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人臨床療效的比較(n)

2.2 2組病人下肢NCV比較 干預(yù)前，2組病人下肢MNCV和SNCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周后，干預(yù)組MNCV和SNCV顯著高于干預(yù)前(P<0.01)，對(duì)照組MNCV顯著高于干預(yù)前(P<0.05)，且2組病人腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)SNCV、腓總神經(jīng)MNC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脛神經(jīng)MNCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后下肢NCV的比較

2.3 2組病人MAAS和DDS比較 干預(yù)前，2組病人的MAAS與DDS總分及ED、PD、RD、ID 4個(gè)維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后12周后，觀察組DPN病人相關(guān)痛苦及MAAS得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人干預(yù)前后DM相關(guān)心理痛苦得分及正念覺(jué)知能力得分的比較分)

3 討論

3.1 對(duì)臨床癥狀的改善 本研究結(jié)果顯示，IPC治療能夠顯著改善DPN病人下肢感覺(jué)減退、麻木、疼痛等臨床癥狀，總有效率達(dá)88.0%。與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[8-9]結(jié)果一致。可能與IPC治療可改善下肢血液循環(huán)，減輕組織水腫，加強(qiáng)局部氧合度并加速炎癥致痛物質(zhì)的代謝，改善下肢周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)[10-12]。本研究顯示IPC可提高DPN病人下肢SNCV，對(duì)MNCV的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微循環(huán)功能失調(diào)與 DPN 密切相關(guān)，經(jīng)皮氧分壓(Transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)檢測(cè)儀能精確反應(yīng)測(cè)量部位微循環(huán)的情況[13]。研究[5]證實(shí)IPC可提高DM下肢動(dòng)脈病變病人足背TcPO2，改善下肢和足部的微循環(huán)，對(duì)改善病人下肢神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)狀況有一定的作用。

3.2 對(duì)病人痛苦體驗(yàn)的緩解 糖尿病痛苦是DM病人在自我管理過(guò)程中所體驗(yàn)和感受到的有別于焦慮、抑郁的負(fù)性情感體驗(yàn)，長(zhǎng)期被負(fù)性情緒困擾會(huì)導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降[14]。正念理念應(yīng)用較多的是正念減壓訓(xùn)練和正念認(rèn)知療法[15]。研究[16]證實(shí)：正念訓(xùn)練有助于減輕2型DM病人DM相關(guān)心理痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。正念訓(xùn)練和聯(lián)合IPC通過(guò)四層機(jī)制改變DPN病人的認(rèn)知，緩解病人的痛苦體驗(yàn)。

3.2.1 增強(qiáng)DPN病人對(duì)注意的控制程度 本文研究者通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷了解病人的痛苦評(píng)分，向病人介紹正念的概念、內(nèi)容要點(diǎn)和可能獲得的益處。引導(dǎo)病人關(guān)注IPC治療時(shí)身體的感覺(jué)和自身反應(yīng)，并過(guò)渡到關(guān)注自身及日常生活的某一事件或活動(dòng)，不斷提升注意的程度。本研究結(jié)果顯示：IPC治療結(jié)束時(shí)，有效改善了DPN病人下肢的感覺(jué)，增加了心情的愉悅感，使進(jìn)入正念呼吸和軀體掃描更加順利。病人能夠靈活自如地操控自己的注意指向，學(xué)會(huì)如何與疾病共處，恢復(fù)了對(duì)注意的掌控權(quán)，將注意聚焦在如何控制血糖，延緩并發(fā)癥進(jìn)展的措施上。

3.2.2 形成接納的態(tài)度，增強(qiáng)反應(yīng)的靈活性 正念訓(xùn)練能夠培養(yǎng)DPN病人采取接納的態(tài)度，增強(qiáng)反應(yīng)的靈活性，打破潛念，客觀地覺(jué)知DPN雖不能完全治愈，但經(jīng)過(guò)積極地控制和治療，同時(shí)利用一系列正念訓(xùn)練的技術(shù)體會(huì)由治療帶給自身的思維、想法、沖動(dòng)、情緒等內(nèi)心活動(dòng)，建立身心有效的聯(lián)系。

3.2.3 發(fā)展動(dòng)態(tài)的自我觀 動(dòng)態(tài)自我觀是對(duì)“自我”的元覺(jué)知，未曾接受專門訓(xùn)練的病人對(duì)自我的認(rèn)識(shí)往往是靜態(tài)的、有形的、獨(dú)立的、自我建構(gòu)的。正念訓(xùn)練使病人的自我觀逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)態(tài)的，非實(shí)體的，通過(guò)接納和不評(píng)判的態(tài)度破除自我的煩惱，遵從飲食調(diào)整，運(yùn)動(dòng)鍛煉，藥物治療等措施。

3.2.4 提升對(duì)價(jià)值觀的反思 隨著正念訓(xùn)練的不斷深入，病人的元覺(jué)知能力被調(diào)動(dòng)，參訓(xùn)動(dòng)機(jī)逐漸發(fā)生變化，經(jīng)歷了自我調(diào)節(jié)-自我探索-自我解放三個(gè)階段。學(xué)會(huì)更好地控制壓力，保持冷靜，學(xué)會(huì)放松，練習(xí)后期，可提升到自我解放的高度，尋求與更大的范疇相融合，發(fā)揮潛能和價(jià)值，追求自我實(shí)現(xiàn)。正念訓(xùn)練提升了參與者對(duì)疼痛刺激的接納程度[17]，脫離疾病對(duì)自身造成的痛苦，激發(fā)強(qiáng)大的自我力量，控制病情，戰(zhàn)勝疾病。

總之，基于“元覺(jué)知”為基礎(chǔ)的正念訓(xùn)練能夠有效緩解DPN病人的心理痛苦等負(fù)性體驗(yàn)，聯(lián)合IPC治療能夠有效地提高治療效果，節(jié)省醫(yī)療資源，國(guó)外研究[18]證實(shí)正念訓(xùn)練能夠促進(jìn)病人改變行為，在促進(jìn)健康中發(fā)揮重要的作用。曾艷麗等[19]研究顯示正念療法作為非藥物治療手段可改善血糖控制，緩解病人的疼痛，改善飲食行為，減輕體質(zhì)量，促進(jìn)心理健康及情緒調(diào)節(jié)，提高DM病人自我管理能力和生存質(zhì)量。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，由優(yōu)秀的心理咨詢師引領(lǐng)病人進(jìn)行正念訓(xùn)練督促病人將正念運(yùn)用到日常生活中，調(diào)動(dòng)病人的積極性，減輕痛苦體驗(yàn)，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生存質(zhì)量和改善心理狀態(tài)。