唐 坤，王 洲，殷延華，劉芳欣，李 健，任永鳳

甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)是指腫瘤直徑在10 mm以下的甲狀腺癌，又稱為隱匿性甲狀腺癌[1]。大多數(shù)TMC病人無特殊癥狀，難以通過觸診發(fā)現(xiàn)。TMC常發(fā)生淋巴結轉移，文獻報道頸部淋巴結轉移率為2.0%～43%[2]，其中部分病人頸部淋巴結腫大為TMC最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，因此，對TMC早診斷早治療具有重要的臨床意義。隨著超聲技術的快速發(fā)展及甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類的廣泛應用，甲狀腺微小結節(jié)的檢出率也逐漸提高。甲狀腺結節(jié)中惡性病變情況在5%左右[3]，而TI-RADS 4級甲狀腺結節(jié)的惡變風險比較高(5%～80%)[4]。目前穿刺活檢及手術的病理結果是診斷甲狀腺結節(jié)性質的金標準，但檢出率并不高[5]。采用無創(chuàng)、可重復、方便快捷的方法應當是診斷甲狀腺TI-RADS 4級微小結節(jié)的首選方法。聲觸診組織成像與定量技術(VTIQ)是一種新的具有定性定量分析功能的聲輻射力脈沖成像技術，能夠對甲狀腺結節(jié)組織的剪切波速度(SWV)進行測量，而SWV能夠反映組織的硬度，通過與實際硬度進行量化比較，實現(xiàn)對甲狀腺結節(jié)惡良性的診斷[6]。國內關于VTIQ用于診斷甲狀腺TI-RADS 4級微小結節(jié)的研究報道少見，我們對此進行了研究，以期為臨床提供參考。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年12月在我院收治的150例甲狀腺TI-RADS 4級微小結節(jié)病人為研究對象，其中男65例，女85例，年齡18～70歲，平均年齡(50.47±11.26)歲。病例入選標準：(1)所有病人均經常規(guī)超聲確定為甲狀腺微小結節(jié)，符合中華醫(yī)學會內分泌學分會等單位發(fā)布的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2018年)》中相關標準；(2)結節(jié)的最大直徑<10 mm；(3)TI-RADS 4級甲狀腺微小結節(jié)；(4)病人能配合及耐受超聲檢查、穿刺或手術；(5)經過我院醫(yī)學倫理委員會的審批，病人均知情并簽署知情同意書。病例排除標準：(1)伴有其他甲狀腺疾病者；(2)結節(jié)液性部分占結節(jié)面積>25%者；(3)結節(jié)中伴粗大鈣化；(4)孕婦及哺乳期婦女。

1.2 方法 參照中華醫(yī)學會內分泌學分會等單位發(fā)布的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2018年)》進行超聲學檢查。西門子超聲診斷系統(tǒng)ACUSON OXANA 3，9L4西門子B超探頭，4～9 MHz頻率，具備VTIQ分析功能軟件。病人取仰臥位，將頸部進行充分顯露。首先采用常規(guī)超聲掃描對結節(jié)位置、結節(jié)大小、結節(jié)邊界、結節(jié)縱橫比、結節(jié)鈣化情況、結節(jié)內部回聲及淋巴結情況等進行觀察；采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)對結節(jié)內部及結節(jié)周圍的血流信號進行觀察，對結節(jié)進行TI-RADS分級，以10 mm×10 mm以內的TI-RADS 4級結節(jié)為興趣區(qū)域。結節(jié)成像清晰后，按“update” 鍵將圖像進行固定，進入VTIQ模式。當全圖呈現(xiàn)均勻綠色時，表示剪切波的彈性分布質量良好，囑病人屏氣，獲取質量、速度模式圖像，測量SWV參數(shù)，主要包括SWV均值(SWVmean)、SWV標準差(SWVstd)、SWV最大值(SWVmax)、SWV最小值(SWVmin)和SWV比值(SWVratio)。測量5次取平均值，單位為m/s，各參數(shù)范圍在0～10 m/s。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)、檢驗和χ2檢驗；以病理診斷結果作為金標準，繪制ROC曲線，分析VTIQ技術測量SWV對于甲狀腺TI-RADS 4級微小結節(jié)的診斷效能。

2 結果

2.1 良惡性病人一般資料的比較 150例(168個微小結節(jié))病人中惡性病人65例(70個微小結節(jié))，包括57例(61個微小結節(jié))甲狀腺乳頭狀癌(見圖1)、5例(6個微小結節(jié))濾泡狀癌、2例(2個微小結節(jié))髓樣癌、1例(1個微小結節(jié))未分化癌；良性病人85例(98個微小結節(jié))，包括58例(65個微小結節(jié))結節(jié)性甲狀腺腫(見圖2)、17例(20個微小結節(jié))腺瘤、10例(12個微小結節(jié))橋本結節(jié)。良惡性病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 良惡性病人一般資料比較

2.2 良惡性微小結節(jié)SWV參數(shù)的比較 良性微小結節(jié)的SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio均低于惡性組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 良惡性微小結節(jié)SWV參數(shù)的比較

2.3 SWV參數(shù)對惡性微小結節(jié)診斷效能的分析 ROC曲線分析結果顯示，VTIQ技術測量SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio對微小結節(jié)的良惡性均具有明顯的診斷價值(P<0.01)，SWVmean的診斷效能最高[AUC(95%CI)=0.830(0.712～0.920)，P<0.01]，截斷值=2.755時，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為75.48%、93.04%、86.85%、83.79%，但是與SWVstd、SWVmax、SWVmin、SWVratio的診斷效能比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3、圖3)。

表3 VTIQ技術測量SWV不同參數(shù)對微小結節(jié)診斷效能的分析

3 討論

TMC是甲狀腺癌的一種特殊類型，組織學上常見的是乳頭狀微小癌，占65%～99%。由于TMC具有隱匿性，無特殊性的臨床特征，且在超聲圖像上會與良性甲狀腺結節(jié)產生重疊[7]，使TMC的鑒別診斷成為一個臨床難題。TI-RADS是根據(jù)彩超檢查的不同結果，對應圖中分值，然后將所有結果所對應的分值相加而得出的分級方法。TI-RADS 4級包括a、b、c三類，4a類：有一定惡性可能的甲狀腺結節(jié)，惡性風險在3%～30%之間；4b類：有相當惡性可能的甲狀腺結節(jié)，惡性風險在30%～60%之間；4c類：有極大惡性可能的甲狀腺結節(jié)，惡性風險在60%～95%之間[8-9]。因此，對TI-RADS 4級甲狀腺微小結節(jié)進行鑒別診斷，對TMC的早發(fā)現(xiàn)早干預，具有重要的臨床意義。

VTIQ是新一代的剪切波彈性成像技術，是聲觸診組織定量(VTQ)技術與聲觸診組織成像(VTI)技術的融合，能夠對興趣病灶的硬度進行定性分析及定量評價[10]。研究[11]顯示，惡性病灶組織較良性病灶組織硬，良性病灶組織較增長組織硬，因此可以通過VTIQ技術對甲狀腺結節(jié)的良惡性進行鑒別診斷。剪切波是傳播方向與介質質點的振動方向垂直的波。超聲輻射力可激勵組織產生剪切波，其SWV與組織彈性呈負相關，組織彈性越好，組織越軟，SWV越小，組織彈性越差，組織越硬，SWV越大[12]。相對于VTQ技術，VTIQ對SWV的測量范圍更大更精確[13]。VTIQ技術的這些特征為充分地體現(xiàn)了其<10 mm甲狀腺微小結節(jié)鑒別診斷中地實用性。

本研究中探討了VTIQ技術測量SWV鑒別診斷甲狀腺TI-RADS 4級微小結節(jié)的臨床價值，結果顯示良性微小結節(jié)的SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio均低于惡性組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，分析原因是惡性結節(jié)以血管、纖維、砂粒體等間質成分為病理特征[14]，組織較硬，不容易發(fā)生位移，SWV較大；而良性結節(jié)以膠質成分為病理特征[15]，組織較軟，容易發(fā)生位移，SWV較?。豢梢哉f明VTIQ技術測量SWV參數(shù)能夠明顯辨別甲狀腺TI-RADS 4級微小結節(jié)良惡性的生物學差異。ROC曲線分析結果顯示，SWVmean的診斷效能最高[AUC(95%CI)=0.830(0.712～0.920)，P<0.01]，截斷值=2.755時，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為75.48%、93.04%、86.85%、83.79%。分析原因可能為SWVmean是多個取樣區(qū)域的平均值，影響因素相對較少。

綜上所述，VTIQ技術測量SWV能夠明顯辨別甲狀腺TI-RADS 4級微小結節(jié)良惡性的差異性，具有較好的診斷價值；當SWVmean≥2.755 m/s時提示可能為惡性微小結節(jié)；當SWVmean<2.755 m/s時提示為良性微小結節(jié)，可以對病人進行定期隨訪，避免沒有必要的有創(chuàng)穿刺檢查。