陳 霞，何年安

原發(fā)性甲狀旁腺腫瘤主要包括甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺囊腫和甲狀旁腺癌。由于甲狀旁腺在解剖位置上緊鄰于甲狀腺后方，且腫瘤生長速度緩慢，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為甲狀腺腫瘤從而延誤治療。超聲檢查是診斷及鑒別診斷甲狀旁腺腫瘤的重要方法之一[1]。然而，受限于超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平，甲狀旁腺腫瘤彩色多普勒超聲診斷和鑒別診斷準(zhǔn)確率仍然有待提高。我們對80例甲狀旁腺腫瘤病人的彩色多普勒超聲圖像特點(diǎn)和臨床特征進(jìn)行分析，以期為甲狀旁腺腫瘤診斷和鑒別診斷提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2005年1月至2020年4月我院手術(shù)治療的甲狀旁腺腫瘤病人80例，男25例，女55例；年齡18～77歲；均經(jīng)病理診斷；甲狀旁腺腺瘤69例(腺瘤組)，甲狀旁腺癌4例(癌組)，甲狀旁腺囊腫7例(囊腫組)，其中3例甲狀旁腺腺瘤病人為雙側(cè)甲狀旁腺腺瘤。

1.2 方法 采用Phlips IU-22型及Toshiba apolo 500型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率7～12 MHz。檢查時(shí)病人頭部后仰，充分顯露頸部區(qū)域，上至下頜角，下至胸骨上窩，左右達(dá)頸總動脈兩側(cè)進(jìn)行縱、橫、斜多方位掃查，取腫塊最大切面測量其長軸徑和短軸徑，觀察并記錄其形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲和后方回聲，多普勒彩超檢測腫塊內(nèi)部及周邊血流情況，保存圖像。此外，收集研究對象臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果，包括血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶(ALP)、血清甲狀旁腺素(PTH)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher′s 確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 3組病人年齡和性別比較 3組病人年齡、性別間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 不同類型甲狀旁腺腫瘤病人年齡和性別比較[n;百分率(%)]

2.2 3組病人臨床癥狀表現(xiàn) 腺瘤組病人臨床癥狀以單純腎結(jié)石居多(9/69，13.04%)，其后依次為骨關(guān)節(jié)炎癥狀(8/69，11.59%)、骨關(guān)節(jié)炎癥狀合并腎結(jié)石(8/69，11.59%)、血鈣異常升高(7/69，10.14%)、頸部包塊(7/69，10.14%)、頸部包塊合并腎結(jié)石(4/69，5.80%)、胃腸道癥狀(4/69，5.80%)、血鈣異常升高及腎結(jié)石(2/69，2.90%)、胃腸道癥狀和腎結(jié)石(2/69，2.90%)、心臟疾病癥狀(2/69，2.90%)、同時(shí)伴有心臟疾病癥狀、血鈣異常升高、骨關(guān)節(jié)炎癥狀及腎結(jié)石癥狀(2/69，2.90%)、低鉀血癥和腎結(jié)石(1/69，1.45%)、血鈣異常升高和低鉀血癥(1/69，1.45%)、心臟疾病癥狀伴腎結(jié)石(1/69，1.45%)、呼吸系統(tǒng)癥狀(1/69，1.45%)，其余10例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀。癌組病人4例，其中1例表現(xiàn)為頸部包塊，1例表現(xiàn)為頸部包塊和腎結(jié)石，2例表現(xiàn)為胃腸道癥狀和腎結(jié)石。囊腫組病人7例，臨床表現(xiàn)均表現(xiàn)為頸部包塊。

2.3 3組病人實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 腺瘤組和癌組病人血磷水平均低于囊腫組(P<0.05)，腺瘤組病人血鈣和ALP水平均高于囊腫組(P<0.05)(見表2)。此外，共有55例甲狀旁腺腺瘤病人檢測了血清中PTH水平，平均水平為380.00(165.52,875.1) ng/L。

表2 不同類型甲狀旁腺腫瘤病人血鈣、磷和ALP水平比較

2.4 3組病人彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 不同類型甲狀旁腺腫瘤病人超聲定位準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，以腺瘤組最高，為79.71%。不同類型甲狀旁腺腫瘤病人腫瘤上下徑、左右徑、前后徑間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中腺瘤組和癌組病人上下徑、前后徑和左右徑均小于囊腫組(P<0.05)(見表3及圖1～3)。

表3 不同類型甲狀旁腺腫瘤病人彩色多普勒超聲檢查參數(shù)比較

2.5 彩色多普勒超聲誤診分析 共14例甲狀旁腺腺瘤病人超聲檢查誤診為其他疾病，其中 5例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5例誤診為甲狀腺腺瘤(其中4例伴囊性變)，1例誤診為甲狀腺囊腫，1例誤診為甲狀腺囊腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例誤診為甲狀腺癌，1例誤診為神經(jīng)鞘瘤。3例甲狀腺癌病人誤診，2例誤診為甲狀腺癌，1例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。5例甲狀旁腺囊腫病人誤診，3例誤診為甲狀腺囊腫，2例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(其中1例伴囊性變)。

3 討論

正常甲狀旁腺體積較小，約5 mm×3 mm×1 mm，一般有4枚，分別緊貼于甲狀腺左右葉背面，2%～3%甲狀旁腺異位于縱隔、頸動脈或食管內(nèi)[2]。目前正常甲狀旁腺超聲影像學(xué)檢查仍然存在較大分歧[3]，且因原發(fā)性甲狀旁腺腫瘤發(fā)病率較低，超聲醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)往往不足，所以甲狀旁腺腫瘤超聲影像學(xué)檢查容易產(chǎn)生漏診甚至誤診等情況[4]。

甲狀旁腺腺瘤、增生、腺癌等原因均會引起甲狀旁腺激素分泌過多，造成鈣、磷和骨代謝紊亂，繼而引起全身多臟器病變[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變和泌尿系統(tǒng)結(jié)石是甲狀旁腺腺瘤病人最主要的臨床表現(xiàn)，這與既往研究[6]結(jié)果相一致，提示超聲在鑒別診斷甲狀旁腺腺瘤時(shí)，要綜合考慮其臨床表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)出骨關(guān)節(jié)病變和泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病人。甲狀旁腺囊腫、甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺癌病人的血磷水平依次下降，與國內(nèi)研究[4]結(jié)果相一致，表明血磷水平在鑒別甲狀旁腺腫瘤類型中有著重要作用。

骨型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病人的PTH水平顯著增高，導(dǎo)致成骨和破骨活動增加，骨轉(zhuǎn)換率明顯提高，會引起血清ALP水平增高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤病人血清ALP水平高于甲狀旁腺囊腫病人，這可能與甲狀旁腺腺瘤病人PTH水平要顯著高于甲狀旁腺囊腫病人有關(guān)[4]，也表明ALP在鑒別甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺囊腫中有一定提示作用。

甲狀旁腺腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)確定位十分重要，可以明確病變部位及腫瘤數(shù)量，精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)，縮小探查范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。本次回顧性研究中各類甲狀旁腺腫瘤定位準(zhǔn)確率較其他研究[4]相對較低，這表明我院超聲醫(yī)生對甲狀旁腺局部解剖欠熟悉及診斷經(jīng)驗(yàn)不足，提示我們今后要加強(qiáng)科室超聲醫(yī)生甲狀旁腺相關(guān)知識培訓(xùn)。本次研究還發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤超聲定位準(zhǔn)確率與其腫瘤大小呈反向關(guān)系，甲狀旁腺腫瘤越小，其定位準(zhǔn)確性相對越高，這與既往研究[8]結(jié)果相似。這提示超聲醫(yī)生在遇到偏大的甲狀旁腺腫瘤時(shí)，要注意辨別其界限，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合99Tcm-MIBI提高甲狀旁腺腫瘤定位診斷準(zhǔn)確率[9]。

既往研究[10]發(fā)現(xiàn)超聲診斷甲狀旁腺腺瘤準(zhǔn)確率較高，但是甲狀旁腺囊腫診斷準(zhǔn)確率較低，本次研究結(jié)果與之一致，究其原因可能與甲狀旁腺囊腫發(fā)病率較低導(dǎo)致超聲醫(yī)生對其認(rèn)識不足有關(guān)。甲狀旁腺腺瘤聲像圖主要表現(xiàn)為甲狀腺腺體下緣、后方及下血管后方實(shí)性占位性病變[11]，這導(dǎo)致其容易誤診為甲狀腺來源。甲狀旁腺癌聲像圖特點(diǎn)主要是瘤體體積較大，形態(tài)飽滿，縱橫比?！?，內(nèi)部回聲不均勻，可伴有鈣化或囊性變，常侵犯周圍組織，表現(xiàn)為包膜增厚、粗糙或與周圍組織分界不清，瘤體內(nèi)部血管呈放射狀，極易與甲狀腺癌誤診[12]。因此，鑒別診斷時(shí)需結(jié)合其實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。甲狀旁腺囊腫聲像圖特點(diǎn)與甲狀腺囊腫也極為相似，對于較大病變，超聲難以鑒別，需進(jìn)一步結(jié)合其他檢查。

綜上，彩色多普勒超聲在篩查甲狀旁腺腫瘤時(shí)，易誤診為甲狀腺疾病。因此，在篩查甲狀旁腺腺瘤時(shí)應(yīng)綜合考慮其臨床表現(xiàn)、血磷和ALP等實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合其超聲聲像圖特點(diǎn)，進(jìn)行鑒別診

斷，必要時(shí)還需要聯(lián)合99Tcm-MIBI檢查。