張 磊，李建平

作為骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因骨質(zhì)疏松癥病例基數(shù)的逐年增大，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)發(fā)生率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)已成為OVCF最常用的手術(shù)治療方案。隨著其臨床運(yùn)用的逐漸深入，有報(bào)道[1]稱(chēng)，OVCF椎弓根基底距離對(duì)側(cè)椎體的前外側(cè)緣約4.0 cm，但PKP術(shù)中擴(kuò)張球囊長(zhǎng)為1.0 cm，球囊擴(kuò)張后橫切面積增大，但長(zhǎng)度不變，因此，復(fù)位應(yīng)力面積較椎體橫斷面積更小，難以獲得全面的終板復(fù)位效果。加之單次撐開(kāi)骨水泥量超過(guò)3.5 mL時(shí)骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增加，少量骨水泥雖然能提高椎體強(qiáng)度，但椎體剛性的恢復(fù)還需要適當(dāng)增加注入量，因此如何增加椎體軸向復(fù)位應(yīng)力，控制骨水泥滲漏的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加骨水泥注入成為脊柱外科的重要研究方向[2]。傳統(tǒng)PKP術(shù)一次球囊擴(kuò)張空腔附近骨密度仍較低，骨水泥注射后發(fā)生周?chē)詽B漏的風(fēng)險(xiǎn)較大，且一次擴(kuò)張后局部應(yīng)力增加，如終板附近擴(kuò)張容易引起終板骨折，術(shù)前終板破裂者一次球囊擴(kuò)張可能導(dǎo)致擴(kuò)張部位獲得良好復(fù)位而未擴(kuò)張部位復(fù)位效果較差等情況。同時(shí)單次擴(kuò)張骨水泥注入量相對(duì)更低，對(duì)于腰椎骨折或椎體內(nèi)軸向骨折可能滿(mǎn)足不了椎體剛性的恢復(fù)[3-4]。球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)是在傳統(tǒng)單側(cè)椎弓根穿刺單次球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，即在球囊初次擴(kuò)張后在椎體內(nèi)再次或多次移動(dòng)，促進(jìn)椎體復(fù)位，能夠提高球囊擴(kuò)張效果，在安全范圍內(nèi)提升骨水泥注入量。湖北省漢川市人民醫(yī)院骨科近年逐漸推廣球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)，意在提升PKP 術(shù)治療OVCF的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)就其臨床療效研究作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年2月至2017年2月于湖北省漢川市人民醫(yī)院骨科治療的84例 OVCF病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病史背景下的單椎壓縮性骨折；(2)未伴神經(jīng)、脊髓損傷，無(wú)其他部位骨折；(3)60～80歲，且無(wú)嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、結(jié)核等其他病理性骨折；(2)多椎體骨折；(3)既往有骨折史、手術(shù)史。對(duì)84例病人進(jìn)行病歷資料回顧性分析并根據(jù)不同治療方案進(jìn)行分組，其中44例行球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)治療病人為多點(diǎn)擴(kuò)張組，40例單次球囊擴(kuò)張PKP術(shù)治療病人為單次擴(kuò)張組，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 方法 2組病人由同一組臨床醫(yī)生完成手術(shù)。單次擴(kuò)張組：術(shù)前常規(guī)骨折椎定位、消毒鋪巾以及局麻。透視輔助于責(zé)任椎椎弓根投影旁1 cm處做小切口，取過(guò)伸體位，穿刺針穿刺到達(dá)骨折椎皮質(zhì)骨，透視觀察，正位透視針尖處于椎弓根影外緣、側(cè)位透視位于椎弓根影中下約1/3處。側(cè)位透視觀察針尖到達(dá)椎弓根后壁時(shí)轉(zhuǎn)為正位透視，觀察針尖未進(jìn)入椎弓根影內(nèi)緣。隨后增加內(nèi)斜繼續(xù)進(jìn)針到達(dá)責(zé)任椎后緣前方約2 mm，穿刺針內(nèi)芯抽出并緩慢放入工作套管與精細(xì)鉆，透視觀察到椎體 1/2 處時(shí)，正位透視鉆頭尖部越過(guò)棘突、椎弓根連線1/2。鉆頭尖進(jìn)入椎體前部時(shí)，正位透視下鉆頭尖接近棘突邊緣。緩慢置入可擴(kuò)張球囊，進(jìn)行漸進(jìn)式球囊擴(kuò)張，保證壓力≤200 psi，透視觀察椎體復(fù)位尚可后取出球囊。低壓注入調(diào)制成拉絲期后期骨水泥，透視觀察注入過(guò)程，若有滲漏趨勢(shì)立即停止，骨水泥填充滿(mǎn)意后取出手術(shù)套件。術(shù)后常規(guī)清洗、縫合、消毒及抗生素治療。術(shù)后1 d可戴腰圍下床活動(dòng)，并開(kāi)展規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，隨訪2年以上。

多點(diǎn)擴(kuò)張組：術(shù)前準(zhǔn)備、穿刺路徑等與單次擴(kuò)張組大致相同。漸進(jìn)式擴(kuò)張球囊后通過(guò) C型臂X線機(jī)觀察球囊擴(kuò)張以及椎體復(fù)位情況。待壓力接近200 psi時(shí)擴(kuò)張停止，球囊擴(kuò)張維持2～3 min，隨后放松壓力以及將造影劑抽出，待壓力降0后適當(dāng)后退球囊，待球囊標(biāo)記點(diǎn)靠近外套管口時(shí)將球囊固定，造影劑再次注入并進(jìn)行下一次球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張狀態(tài)下再次維持2～3 min，避免球囊壓縮回彈，觀察椎體復(fù)位情況，若復(fù)位效果滿(mǎn)意則停止擴(kuò)張，否則進(jìn)行下一次球囊擴(kuò)張，直至透視下骨折復(fù)位效果滿(mǎn)意(見(jiàn)圖1)。置入明膠海綿至椎體前方，先向椎體前部注入1 mL骨水泥，透視下監(jiān)視注射過(guò)程。如無(wú)滲漏趨勢(shì)后退注入器再注入 3～ 5 mL骨水泥。術(shù)后處理與單次擴(kuò)張組一致。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、住院時(shí)間、骨水泥注入量；(2)影像及癥狀指標(biāo)：術(shù)后當(dāng)天、末次隨訪影像Cobb角、椎體前緣高度比[4]及疼痛VAS評(píng)分[5]；(3)記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括骨水泥滲漏、鄰椎骨折、慢性腰背痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 2組病人住院時(shí)間、放射暴露時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，多點(diǎn)擴(kuò)張組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量高于單次擴(kuò)張組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 2組影像及癥狀指標(biāo)的比較 2組術(shù)后當(dāng)天、末次隨訪Cobb角、VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，椎體前緣高度比均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；多點(diǎn)擴(kuò)張組末次隨訪Cobb角低于單次擴(kuò)張組，椎體前緣高度比高于單次擴(kuò)張組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其余指標(biāo)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組影像及癥狀指標(biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 2組骨水泥滲漏、鄰椎骨折及慢性腰背痛等并發(fā)癥發(fā)生情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n；百分率(%)]

2.4 典型病例 病人，女，72歲，骨質(zhì)疏松癥病史5年，T12壓縮性骨折，行球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)；術(shù)前正側(cè)位 X 線片示T12壓縮性骨折(見(jiàn)圖2A、2B)；術(shù)后正側(cè)位 X 線片示骨折椎體前緣高度、Cobb角恢復(fù)滿(mǎn)意(見(jiàn)圖2C、2D);術(shù)后 CT橫斷面示前壁骨水泥少量滲漏，但無(wú)相關(guān)癥狀(見(jiàn)圖2E)；矢狀位CT顯示椎體前緣高度恢復(fù)滿(mǎn)意(見(jiàn)圖2F)。

3 討論

隨著PKP術(shù)擴(kuò)張球囊材質(zhì)、技術(shù)的提升，PKP術(shù)中二次或多次球囊擴(kuò)張得到了一定的運(yùn)用。楊鐵軍等[5]報(bào)道對(duì)于后壁不完整的OVCF 病人進(jìn)行多次球囊擴(kuò)張PKP術(shù)，結(jié)果顯示較單次球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期椎體高度丟失更少，骨水泥滲漏率更低。本研究球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)只需要在骨折椎體內(nèi)將球囊進(jìn)行相對(duì)移動(dòng)，能克服球囊長(zhǎng)度短但椎弓根基底距離對(duì)側(cè)椎體的前外側(cè)緣距離大的矛盾，增加了椎體復(fù)位時(shí)球囊作用的相對(duì)面積，增加骨折椎體內(nèi)的空腔體積，在低壓狀態(tài)下獲得更多的骨水泥注入，椎體剛性恢復(fù)效果更佳[6-7]。另外單次球囊擴(kuò)張后并不馬上回抽，擴(kuò)張狀態(tài)保持2～3 min，能盡可能復(fù)位骨折椎體，降低塌陷骨小梁回彈效應(yīng)，對(duì)椎體縱向壓縮變形起到有效的對(duì)抗作用，更好地矯正后凸畸形[8-9]。GORECZNY等[10]認(rèn)為，對(duì)于空腔體積大的病人，多次球囊擴(kuò)張較單次擴(kuò)張空腔內(nèi)松質(zhì)骨向周?chē)粩D程度更高，空腔周?chē)鄬?duì)骨密度更大，相應(yīng)增多了終板提升點(diǎn)，椎體高度的維持更加理想。本研究末次隨訪多點(diǎn)擴(kuò)張組Cobb角顯著低于單次擴(kuò)張組，椎體前緣高度比高于單次擴(kuò)張組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與之研究結(jié)果一致，說(shuō)明球囊多點(diǎn)擴(kuò)張對(duì)遠(yuǎn)期矯正維持效的果更佳。

此外，需注意，球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)治療OVCF具有以下特點(diǎn)[11]：(1)在多次球囊擴(kuò)張時(shí)需要臨時(shí)固定工作套管與球囊導(dǎo)管的相對(duì)位置，避免撐開(kāi)后球囊向上次擴(kuò)張空腔滑動(dòng)。(2)為減少骨水泥滲漏，新鮮骨折可使用明膠海綿填塞椎體前方、分次骨水泥注射等方法，通過(guò)骨水泥注入器頂壓明膠海綿至椎體前方，隨后在椎體前方先注入約1 mL骨水泥，無(wú)異常后再次注入；(3)外套管頭端應(yīng)于椎體后緣前方2 mm處放置，首次球囊擴(kuò)張時(shí)壓力適當(dāng)，保證椎體側(cè)壁完整，球囊盡可能置于骨折椎體側(cè)前方。球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)治療OVCF的適應(yīng)證包括[12]：(1)無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷；(2)單純性壓縮性骨折；(3)骨折至手術(shù)時(shí)間<2周；(4)椎體后壁完整。禁忌證主要有[13]：(1)椎體變形嚴(yán)重，穿刺難度較大；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或無(wú)法適應(yīng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間俯臥位；(3)存在雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等神經(jīng)損傷表現(xiàn)；(4)合并嚴(yán)重椎管狹窄、椎間盤(pán)突出等退行性疾病。

綜上所述，球囊多點(diǎn)擴(kuò)張PKP術(shù)治療OVCF能在增加骨水泥灌注量的同時(shí)降低術(shù)后骨水泥滲漏，有助于減少術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度及Cobb角丟失。