吳婷玉，徐 瑋，王本芳

快速型心律失常是臨床較為常見的心血管急癥，病人病情變化快，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)快速心室率可能會(huì)導(dǎo)致心力衰竭[1]，需要及時(shí)接受診斷和治療，但是因發(fā)作時(shí)間不規(guī)律，普通的心電圖常常不易抓取，不能明確診斷。經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)(transesophageal atrial pacing，TEAP)是一種無(wú)創(chuàng)性心臟電生理診斷和治療技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在安全性高且具備可操作性，廣泛應(yīng)用于快速型心律失常相關(guān)疾病的診斷和治療[2]。本文以行TEAP的85例快速型心律失常病人為研究對(duì)象，探究TEAP在快速型心律失常診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016年6月至2020年3月在我院就診的85例快速型心律失常病人。其中男43例，女42例，年齡16～75歲。經(jīng)心臟電生理確診后的分型：順向型房室折返型心動(dòng)過(guò)速(O-AVRT)57例，其中左側(cè)旁道41例，右側(cè)旁道16例；慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速[AVNRT(S-F)]19例；房性心動(dòng)過(guò)速(AT)1例，為冠狀竇口起源局灶性AT；心房撲動(dòng)(AF)1例，為三尖瓣環(huán)相關(guān)性AF；心房顫動(dòng)(Af)2例；左心室特發(fā)性室速(ILVT)3例，其中左后分支起源2例，左后分支及左中分支起源1例；冠狀動(dòng)脈竇無(wú)冠竇底起源的AT合并右房間隔部起源的AF 1例；左房AT合并AVNRT(S-F)1例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)心電圖診斷，有快速型心律失常發(fā)作史；陣發(fā)性心悸；病人及其家屬同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽部占位性病變、食管病變，如鼻咽癌、嚴(yán)重食管靜脈曲張、食管狹窄、食管灼傷、食管癌、反復(fù)鼻腔出血；嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心臟擴(kuò)大、以及重度心功能不全(心功能Ⅲ級(jí)以上)；心電圖有心肌缺血改變、近期未控制的不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死；急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及梗阻性肥厚型心肌病等；檢查前近3 d有陣發(fā)性Af發(fā)作已持續(xù)4 h，未進(jìn)行經(jīng)食管心臟超聲檢查或抗凝治療者；心電圖QT間期明顯延長(zhǎng)并伴有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速病史者、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)多源室性期前收縮；嚴(yán)重的高血壓病人，血壓>180/110 mmHg；嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 方法 首先停止服治療心律失常的相關(guān)藥物至少3 d，用福田FX-8322型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)對(duì)病人進(jìn)行心電圖檢查，東方DF-5A型心臟電生理刺激儀進(jìn)行TEAP檢查診斷，將一次性四極食管電極導(dǎo)管前端涂抹石蠟油，于通氣良好的一側(cè)鼻孔緩慢進(jìn)入病人食管，當(dāng)感覺有阻力時(shí)，囑病人配合做吞咽動(dòng)作，繼續(xù)插入，插入深度依據(jù)公式：(身高+200 cm)/10進(jìn)行計(jì)算，P波正負(fù)雙向且振幅最大為理想的最佳部位，并用膠布固定好導(dǎo)管電極，將食管導(dǎo)管的電極連接心臟電生理儀。在誘發(fā)過(guò)程中，予以S1S1刺激(非程序刺激)和S1S2刺激(程序刺激，即期前刺激法)兩種方法，當(dāng)S1S1刺激的房室結(jié)文氏傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)小于150次/分時(shí)，予以阿托品1 mg靜脈推注予以輔助誘發(fā)，誘發(fā)后記錄體表12導(dǎo)聯(lián)以及食管導(dǎo)聯(lián)的心電圖，測(cè)定食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E時(shí)限、P′E-R時(shí)限以及體表V1導(dǎo)聯(lián)R-P′時(shí)限，并與心臟電生理檢查確定的具體分型進(jìn)行比較分析。調(diào)搏誘發(fā)的快速心律失常終止時(shí)采用S1S1超速抑制法，若終止無(wú)效則依次改用S1S2期前刺激抑制法或藥物復(fù)律。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較各類快速型心律失常病人的食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E時(shí)限與P′E-R時(shí)限，比較體表V1導(dǎo)聯(lián)R-P′時(shí)限與食管導(dǎo)聯(lián)的R-P′E時(shí)限。

2 結(jié)果

2.1 食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E和P′E-R時(shí)限比較 在時(shí)限比較中發(fā)現(xiàn)，AVNRT(S-F)的病人均是R-P′E70 ms(見表1)。

表1 不同類型快速心律失常病人食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E和P′E-R時(shí)限比較

2.2 O-AVRT病人體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)R-P′與食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E時(shí)限的比較 左側(cè)旁道均為V1導(dǎo)聯(lián)R-P′>食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E；右側(cè)旁道多為V1導(dǎo)聯(lián)R-P′<食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E(見表2)。

2.3 TEAP對(duì)快速型心律失常的終止情況 在快速型心律失常終止方面，TEAP的有效終止率88%。其中，AVNRT共19例，其中2例自行終止，17例調(diào)搏終止；AVRT共57例，其中48例調(diào)搏終止，6例自行終止，1例終止后出現(xiàn)Af，2例未能被終止；AT 1例，自行終止；Af 2例，均未能被終止；AF 1例，未能被終止；AT+AF 1例，未能被終止；AT+AVNRT(S-F)1例，調(diào)搏終止；VT 3例，其中1例自行終止，2例未能被終止。

表3 O-AVRT病人V1導(dǎo)聯(lián)R-P′和食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E時(shí)限的比較[n；百分率(%)]

2.4 快速型心律失常典型心電圖 1例AVNRT(S-F)，食管內(nèi)心電圖表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，心律規(guī)則，R-P′EV1導(dǎo)聯(lián)的R-P′(見圖2)。1例左側(cè)旁道介導(dǎo)的O-AVRT，食管內(nèi)心電圖表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，心律規(guī)則，可見QRS波電交替現(xiàn)象，R-P′E≈P′E-R，且食管導(dǎo)聯(lián)的P′E波較V1導(dǎo)聯(lián)的P′波提前，即食管導(dǎo)聯(lián)的R-P′E

3 討論

食管位于心臟的后方，其下段的前壁與左心房和左心室緊鄰[3]，將食管電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管內(nèi)接近左心房及左心室的位置，將食管電極導(dǎo)管與心電圖機(jī)連接即可記錄到與冠狀靜脈竇電極相似的食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，在此處發(fā)放電脈沖相當(dāng)于在心外膜起搏心房，如果導(dǎo)管放置部位深達(dá)心室的位置則可起搏左心室。TEAP是一種用以誘發(fā)復(fù)制心律失常、測(cè)定傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期、研究心臟特殊傳導(dǎo)現(xiàn)象與心律失常的發(fā)生機(jī)制、診斷和鑒別心律失常、終止快速性折返性心動(dòng)過(guò)速的無(wú)創(chuàng)性心臟電生理技術(shù)[4-5]。其所需設(shè)備簡(jiǎn)單，可在各級(jí)醫(yī)院開展[6]。因其無(wú)需心內(nèi)電生理檢查所需的大型醫(yī)療設(shè)備與嚴(yán)格的防護(hù)設(shè)施，沒有因放射線而帶來(lái)的困擾，特別適用于不能接觸放射線或某些抗心律失常藥物治療的病人，如孕婦、嬰幼兒[7]。當(dāng)然TEAP與心臟電生理檢查相比，也存在一些不足，例如食管心電圖盡管與冠狀竇電圖類似，但是其無(wú)法記錄到希氏束電位，使其在判斷房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不能確定阻滯部位；此外，不能對(duì)旁路或異位激動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。但是，TEAP檢查具有操作方法簡(jiǎn)便，檢查結(jié)果相對(duì)可靠，無(wú)需高昂費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，對(duì)基層醫(yī)院而言無(wú)疑是心律失常診治的福音[8-9]。所以，TEAP可作為心臟電生理檢查的初篩手段，極大縮短了心臟電生理檢查和治療的時(shí)間，是一種安全、有效、簡(jiǎn)單、易行、無(wú)不良反應(yīng)的檢查和治療手段。

在AVNRT中，沖動(dòng)由傳導(dǎo)速度慢、不應(yīng)期短的慢徑路前傳，經(jīng)傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長(zhǎng)的快徑路逆?zhèn)鳎珹VNRT(S-F)約占AVNRT的90%。本文有19例慢-快型，其心率在150～220次/分，心室律規(guī)則，R-P′E90 ms，食管導(dǎo)聯(lián)R-P′E>70 ms。本研究發(fā)現(xiàn)以左側(cè)旁道多見，R-P′E70 ms。部分病人心電圖出現(xiàn)QRS波電交替，1例病人S1S2刺激120次/分 270 ms時(shí)誘發(fā)Af、成對(duì)室性期前收縮，自行終止。其他研究也發(fā)現(xiàn)食管調(diào)搏過(guò)快頻率刺激下可誘發(fā)Af，但多可以自行終止，所以在調(diào)搏過(guò)程中需注意刺激頻率不要過(guò)快過(guò)長(zhǎng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在左、右側(cè)旁道中，V1導(dǎo)聯(lián)的P′波和食管導(dǎo)聯(lián)的P′E波存在一定的差異。V1導(dǎo)聯(lián)為右胸導(dǎo)聯(lián)，食管導(dǎo)聯(lián)鄰近左心房，心室激動(dòng)通過(guò)旁道向心房逆?zhèn)鳎缘涝谀囊粋?cè)，該側(cè)的P′波就出現(xiàn)得早一些。本組發(fā)現(xiàn)食管導(dǎo)聯(lián)的R-P′EV1導(dǎo)聯(lián)的R-P′′提示右側(cè)旁道。

特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(IVT)是指發(fā)生在結(jié)構(gòu)正常的心臟，即在目前的診斷技術(shù)下沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，也沒有電解質(zhì)異常和已知的離子通道功能異常的室性心動(dòng)過(guò)速[10]，其中ILVT是最常見的類型之一。一般來(lái)說(shuō)，體表心電圖QRS波呈RBBB形的室速考慮起源于左心室，常見起源于左心室間隔中后部，少數(shù)起源于游離壁或流出道部位。本文有3例ILVT，其中2例為左后分支區(qū)域起源的ILVT，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，自行終止，1例為左后分支+左中分支起源的ILVT，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，形態(tài)呈完全性右束支阻滯圖形，可見室房分離。

AT是指起源于心房組織的室上性心動(dòng)過(guò)速，典型AT的頻率介于150～250次/分，常小于250次/分。本文有1例單純冠狀竇口起源局灶性AT，R-P′E 220 ms，P′E-R 200 ms；1例AT合并AF，R-P′E 240 ms，P′E-R 100 ms，其中AT起源于冠狀動(dòng)脈竇無(wú)冠竇底、AF起源于右房間隔部起源；1例左心房AT合并AVNRT(S-F)，TEAP誘發(fā)出兩種心動(dòng)過(guò)速：(1)心室律不齊，1∶1～2∶1AT，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；(2)心室律齊，心率176次/分，R-P′E 60 ms，P′E-R 280 ms，提示AVNRT(S-F)。

AF是一種頻率為200～400次/分的快而整齊的快速性房性心律失常。在形態(tài)單一、規(guī)律的雙向鋸齒樣的兩個(gè)撲動(dòng)波之間常無(wú)等電位線。AF伴1∶1房室傳導(dǎo)是血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)最嚴(yán)重的致命性心律失常之一。本例為TEAP誘發(fā)心室率124次/分的慢AF，呈2∶1下傳，心臟電生理診斷為三尖瓣環(huán)相關(guān)性AF。

Af的心電圖中，P波消失，并被小而不規(guī)則的f波替代，因而認(rèn)為Af是一種無(wú)組織、不同步的碎裂激動(dòng)。本文誘發(fā)2例Af，其中1例心率235次/分，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，律稍不齊，提示快速Af伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，蟬聯(lián)現(xiàn)象可能；1例TEAP誘發(fā)出AF、Af，2例均行Af射頻消融術(shù)。

綜上所述，TEAP可以誘發(fā)和鑒別快速型心律失常的類型，尤其是對(duì)PSVT的分型的準(zhǔn)確率較高。TEAP通過(guò)測(cè)量對(duì)比R-P′E和P′E-R的時(shí)限、P′在V1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的先后順序，可以對(duì)旁道類型進(jìn)行大致的初篩分型，對(duì)后續(xù)治療方案的合理制定，以及心臟電生理和射頻消融手術(shù)均提供了幫助；并且在PSVT的終止方面，TEAP安全性較高，終止效果良好，具有重要的臨床價(jià)值。