孫 巍，劉建民，郭園園，楊小淮，李立強(qiáng)，高五岳，劉貝貝

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1-2]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopy partial nephrectomy,LPN)因具有創(chuàng)傷小且保留腎單位的優(yōu)勢(shì)，已被推薦為T1期腎癌的主要治療方式[3]。目前，大部分醫(yī)院仍在腎臟血流阻斷的前提下完成腫瘤切除與殘腎處理，包括創(chuàng)面縫合止血、集合系統(tǒng)修補(bǔ)和殘余腎成形等。由于熱缺血時(shí)間(warm ischemia time,WIT)是影響術(shù)后殘腎功能的關(guān)鍵因素，因此，如何縮短WIT從而保護(hù)LPN術(shù)后殘腎功能是泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的問題之一。本研究通過探討半程腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)在LPN中的安全性及術(shù)后腎功能的改變，從手術(shù)技巧層面為減少WIT和保護(hù)腎功能提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月至2019年7月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的T1期腎癌病人94例。根據(jù)腎動(dòng)脈阻斷時(shí)程不同分為半程腎動(dòng)脈阻斷組(A組)32例和全程腎動(dòng)脈阻斷組(B組)62例。根據(jù)腫瘤分期不同，A組分為T1a期病人(A1組)21例和T1b期病人(A2)11例，B組分為T1a期病人(B1組)43例和T1b期病人(B2組)19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)單發(fā)腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為T1N0M0期腎癌；(2)術(shù)前未行放化療治療；(3)病人病歷資料完整，術(shù)后接受長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)慢性腎病史；(3)凝血機(jī)制異常；(4)孤立腎腎腫瘤病人；(5)既往有腎臟手術(shù)、結(jié)締組織病以及影響腎功能的高血壓、糖尿病者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生經(jīng)腹膜后途徑完成。全麻后，常規(guī)留置導(dǎo)尿，健側(cè)臥位固定，墊高腰部。手術(shù)方式為后腹膜入路，三孔法實(shí)施。游離出腎動(dòng)脈和腫瘤，保持視野清晰，辨識(shí)腫瘤和正常腎組織分界，靜脈推注肌酐1.0 g后使用腔鏡動(dòng)脈阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈，記錄阻斷開始時(shí)間。吸引器配合暴露視野，距腫瘤假包膜0.5～1.0 cm處以剪刀銳性切除腫瘤。創(chuàng)面雙極電凝止血后，深部創(chuàng)面采用3-0可吸收線倒刺線連續(xù)貫穿縫合。重點(diǎn)縫合腎臟創(chuàng)面血管斷端與集合系統(tǒng)破損，自創(chuàng)面一端逐漸縫合至創(chuàng)面底部，然后縫合至另一端。每針均拉緊縫線，確保不留腔隙。深層創(chuàng)面最后一針縫線穿出腎包膜以Hem-o-lock鉗夾收緊固定。淺層創(chuàng)面以2-0可吸收縫倒刺線連續(xù)縫合，適當(dāng)收緊每一針后穿出正常腎組織包膜后，線尾拉緊并用一枚Hem-o-lock鉗夾固定。縫合過程中內(nèi)層縫合結(jié)束時(shí)，腎臟深層創(chuàng)面主要血管與集合系統(tǒng)已經(jīng)關(guān)閉，試行原位松動(dòng)腎臟動(dòng)脈阻斷夾，觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血即移除腎動(dòng)脈阻斷，即為A組“半程腎動(dòng)脈阻斷”。內(nèi)層縫合完成后，并不解除腎動(dòng)脈阻斷，于外層縫合完成后解除阻斷為B組“全程腎動(dòng)脈阻斷”。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、腫瘤分期、部位、R.E.N.A.L.評(píng)分等一般資料和手術(shù)時(shí)間、出血量、WIT、漏尿等圍手術(shù)期指標(biāo)，以及觀察3個(gè)月后腎萎縮、患側(cè)腎小球?yàn)V過率(eGFR)降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 不同阻斷時(shí)程和腫瘤分期病人一般資料比較 94例病人手術(shù)均獲成功，A組病人解除腎動(dòng)脈阻斷后無再次或反復(fù)阻斷情況發(fā)生。所有肉眼血尿均在術(shù)后24～72 h內(nèi)消失，無嚴(yán)重經(jīng)尿道不可控活動(dòng)性出血。A組和B組、A1和B1組、A2和B2組病人相比，性別、年齡、BMI、腫瘤大小、分期、位置以及R.E.N.A.L.評(píng)分等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 2種阻斷方式病人圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥指標(biāo)比較 A組病人WIT短于B組病人，eGFR下降值低于B組(P<0.01)。但病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)在2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2種阻斷方式病人圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥指標(biāo)比較

2.3 2種阻斷方式在T1a、T1b病人中的比較 為了證實(shí)2種阻斷方式在不同分期病人中的應(yīng)用價(jià)值，分別將A組和B組病人根據(jù)分期不同分為A1和A2，B1和B2組。病人WIT A1組短于B1組、A2組短于B2組(P<0.01)。但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血尿、漏尿、腎萎縮等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2種阻斷方式在T1a病人中的應(yīng)用比較

3 討論

臨床上晚期腎癌三聯(lián)征“腰痛、腫塊、消瘦”由于體檢的普及明顯減少。更多的早期小體積腎臟腫塊被檢出，尤其以T1期腫瘤常見。由于這些腫瘤具有分期早、體積小、轉(zhuǎn)移潛能低和增長速度慢的特點(diǎn)，醫(yī)患均不滿足于施行傳統(tǒng)的腎癌根治性手術(shù)，治愈疾病的同時(shí)希望可以保留器官及其功能。LPN在保留臟器的同時(shí)可以有效降低患慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。LPN與傳統(tǒng)根治術(shù)在T1期有相同的腫瘤控制效果[5-7]，已成為治療T1期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展至今已有20余年，首例經(jīng)腹LPN由WINFIELD等[9]于1993年報(bào)道[9]，1年后GILL等[10]報(bào)道了首例經(jīng)腹膜后LPN，并在世界范圍內(nèi)得到了廣泛推廣，由于其對(duì)病人手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及縮短住院時(shí)間等明顯優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后腎功能恢復(fù)程度及腫瘤控制指標(biāo)如：復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使其在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[11-13]。

與根治術(shù)不同，LPN術(shù)由腫瘤切除與殘腎縫合兩部分組成[14-15]?，F(xiàn)階段LPN主流方法[16]是在腎動(dòng)脈阻斷后行腫瘤切除和殘腎處理：包括創(chuàng)面縫合止血、殘存腎成形和集合系統(tǒng)修補(bǔ)。阻斷時(shí)間即腎WIT是影響術(shù)后腎功能與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。多項(xiàng)研究[17-18]表明，WIT是術(shù)后腎功能受損、腎臟萎縮的關(guān)鍵影響因素，傳統(tǒng)理念認(rèn)為WIT超過半小時(shí)將會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生不可逆損傷。缺血期內(nèi)腎細(xì)胞有氧代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)紊亂和酸性產(chǎn)物增加，細(xì)胞水腫、壞死，釋放大量炎性趨化因子。阻斷結(jié)束后這些趨化因子活化并聚集中性粒細(xì)胞，釋放氧自由基，進(jìn)一步損傷腎臟。但THOMPSON等研究發(fā)現(xiàn)熱缺血每分鐘的延長都會(huì)加重腎臟損傷的程度[19]。為縮短WIT，研究者嘗試不阻斷腎動(dòng)脈的情況下進(jìn)行瘤體切除和腎臟創(chuàng)面縫合，實(shí)現(xiàn)腎臟的零缺血，避免熱缺血損傷，但術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均明顯增加[20]。2008年，NGUYEN等[21]嘗試一種半阻斷技術(shù)，證實(shí)其可顯著減少50%以上的WIT，且并未明顯增加手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥。相比改進(jìn)縫合方式以縮短WIT，此方法在深層創(chuàng)面縫合完成后即解除腎動(dòng)脈阻斷的思維顯然是開創(chuàng)性的。阻斷之目的是減少創(chuàng)面出血以利縫合操作，故當(dāng)牢靠的內(nèi)層縫合可保障腎臟創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，阻斷即失去了意義。因此半程阻斷在技術(shù)上完全可行，又顯著縮短腎血流阻斷的時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種阻斷方式在T1a期腫瘤僅WIT的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥等方面并無明顯差異?？紤]原因可能與此期瘤體較小，多數(shù)腫瘤位置相對(duì)表淺，瘤體切除無需損傷集合系統(tǒng)，創(chuàng)面易于縫合止血等因素相關(guān)。T1b期腫瘤中，半程阻斷技術(shù)優(yōu)先關(guān)閉集合系統(tǒng)，第一層縫合腎髓質(zhì)時(shí)已經(jīng)縫合集合系統(tǒng)和創(chuàng)面斷端血管，解除阻斷并不會(huì)大量出血影響縫合，縮短WIT，保護(hù)腎功能。我們的經(jīng)驗(yàn)是內(nèi)層創(chuàng)面按順序縫合好血管斷端和集合系統(tǒng)破損處，如對(duì)內(nèi)層縫合止血難以確定是否確切，可以在內(nèi)層縫合完畢后原位解除腎動(dòng)脈阻斷進(jìn)行觀察，如無活動(dòng)性出血即可解除阻斷，否則，迅速恢復(fù)阻斷進(jìn)行出血點(diǎn)再次縫合。切忌盲目移除阻斷夾，以免造成大出血導(dǎo)致操作困難，甚至危及病人生命。同時(shí)應(yīng)盡可能地縫合好內(nèi)層，避免阻斷、恢復(fù)反復(fù)進(jìn)行，加重缺血再灌注損傷。

綜上所述，在T1期腎腫瘤中，半程腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)在LPN中的應(yīng)用可縮短腎臟WIT、減少腎功能下降和術(shù)后腎萎縮等并發(fā)癥，在T1b期優(yōu)勢(shì)更為明顯,具有良好的安全性與實(shí)用性，具有臨床推廣意義。