韓大鵬，歐陽桂林，聶智興，何勇，呂麗君

(上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200052)

骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。由于骨量減少，患者出現(xiàn)不同的臨床癥狀，如疼痛(臨床主要表現(xiàn)為腰背酸痛)、脊柱變形、骨折等，嚴重影響患者的日常生活[2]。骨質(zhì)疏松癥已成為全球健康問題，其治療受到廣大醫(yī)師的關(guān)注。治療骨質(zhì)疏松癥的藥物可分為抗骨吸收藥物、促成骨藥物、其他藥物及中醫(yī)中藥，由于雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有很高的親和力，能夠與骨重建活躍的骨表面特異性結(jié)合，拮抗骨質(zhì)吸收，臨床上常使用阿侖膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松癥[2]。熊自強[3]研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸聯(lián)合應用碳酸鈣D3片、阿侖膦酸鈉治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床顯效率及總有效率高于單純使用西藥治療。李凌漢等[4]研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸聯(lián)合西藥口服治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的總體療效優(yōu)于單純西藥治療，可以提高患者的骨密度，改善骨代謝，降低脆性骨折發(fā)生率。2017年右歸丸亦被寫入原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[2]。因此，本研究在右歸丸基礎(chǔ)上進行加減，自擬溫腎通脈方治療中醫(yī)辨證為腎陽虛兼血瘀證的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年10月至2019年3月上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的150例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥女性患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分成對照組(阿侖膦酸鈉片、碳酸鈣D3片)和觀察組(阿侖膦酸鈉片、碳酸鈣D3片、自擬溫腎通脈方)，各75例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2診斷和排除標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 骨密度值降低≥2.5個標準差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準，同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質(zhì)疏松[2]。

表1 兩組原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者一般資料比較

1.2.2中醫(yī)證候診斷標準 腎陽虛兼血瘀型證：主癥為腰脊疼痛，酸軟少力；次癥為不能持重，目眩，舌質(zhì)或偏紅或淡；兼癥為畏寒肢冷，局部疼痛，痛有定處，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑[5]。

1.2.3排除標準 既往有糖尿病、甲狀旁腺疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；風濕免疫系統(tǒng)疾病、多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；患有心腦血管病、血液系統(tǒng)疾病等嚴重合并癥者；存在重大的肢體殘疾等長期臥床者；有胃腸道功能障礙、胃腸道潰瘍者；對本藥及多種藥物過敏者；精神障礙、認知障礙者；治療期間未按規(guī)定用藥及中途退出者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 采用單純西藥治療?？诜妓徕}D3片(江蘇省蘇州市惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批號：S012746；規(guī)格：每片600 mg)600 mg/次，每日2次。阿侖膦酸鈉(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批號：CN9089；規(guī)格：每片70 mg)70 mg/次，每周1次，清晨空腹口服，同時飲用水125 mL以上，服藥后30 min內(nèi)不能臥床，應取坐位或立位，至少30 min后進食。連續(xù)服藥12周為1個療程，共1個療程。

1.3.2觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上予歐陽桂林醫(yī)師開具的“溫腎通脈方”口服，藥物組成：當歸9 g、熟地12 g、山萸肉12 g、淮山藥18 g、枸杞12 g、鹿角片12 g、菟絲子12 g、熟附片9 g、桂枝9 g、杜仲12 g、骨碎補9 g、炙黃芪15 g、黨參12 g、川芎12 g、香附9 g、白芍12 g、白術(shù)12 、香谷芽30 g、干姜6 g、炙甘草6 g。所有中藥均由上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，水煎服，每日1劑，分兩次口服，早晚餐后半小時各服1袋(200 mL/袋)。連續(xù)服藥12周為1個療程，共1個療程。

1.4觀察指標 ①骨密度值測定：治療前和治療后采用雙能X射線骨密度儀(美國Prodigy公司生產(chǎn)，型號：Lunar，DPX)測定兩組正位腰椎L1～4、右側(cè)股骨頸、大粗隆、股骨干區(qū)的骨密度，取平均值(正位腰椎L1～4+股骨全部)/2。②臨床癥狀積分[5]：腰脊疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛、下肢痿弱、步履維艱、目眩6項，每項分3級，分別記為輕度(1分)、中度(3分)、重度(5分)，并進行總分統(tǒng)計。積分越高，則臨床癥狀越嚴重。③安全性檢查：兩組患者治療前后進行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)檢查，并記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應。

1.5療效判斷標準 顯效：疼痛完全消失，骨密度增加；有效：疼痛明顯緩解，未見骨密度下降；無效：與治療前相比無改善，甚至加重[5]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為94.6%(71/75)，對照組為89.3%(67/75)，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.449，P=0.229)，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.877，P=0.381)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組治療前后骨密度比較 治療前后骨密度的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間骨密度的主效應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間和時點間不存在交互作用(P>0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度比較

表3 兩組原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度比較

組別 例數(shù)治療前治療后對照組750.75±0.090.78±0.08觀察組750.75±0.070.78±0.07 組間F=0.389 P=0.533 時點間F=8.346 P=0.004 組間·時點間F=0.044 P=0.834

對照組:給予阿侖膦酸鈉片、碳酸鈣D3片治療；觀察組:給予溫腎通脈方、阿侖膦酸鈉片和碳酸鈣D3片治療

2.3兩組治療前后主要證候積分比較 治療前兩組間臨床癥狀各單項積分及總積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組腰脊疼痛、下肢疼痛、目眩積分及總積分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組安全性和不良反應發(fā)生情況 兩組患者用藥前后生命體征(血壓、心率、呼吸、體溫)無異常

表4 兩組原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者治療前后主要證候積分比較 [分，M(P25,P75)]

變化，用藥前后兩組血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未出現(xiàn)明顯異常。兩組治療過程中未出現(xiàn)嚴重不良反應，觀察組出現(xiàn)輕度腹瀉5例，因冷服中藥湯劑引起，溫服后好轉(zhuǎn)，總不良反應發(fā)生率為6.7%；對照組出現(xiàn)惡心2例、便秘3例，未予處理自行好轉(zhuǎn)，總不良反應發(fā)生率為6.7%；兩組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥屬祖國醫(yī)學“骨痿”的范疇。祖國醫(yī)學認為本病的發(fā)生發(fā)展與“腎氣”密切相關(guān)，《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生，則髓不能滿”；《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”而中醫(yī)所謂的“七七天癸竭，形壞而無子”即為女性絕經(jīng)后，腎虛精虧，骨枯失養(yǎng)，發(fā)為骨質(zhì)疏松癥。謝興文等[6]指出，絕經(jīng)后女性腎中精氣“天癸”的衰竭與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)。謝雁鳴等[7]基于臨床流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的7個常見證候皆以腎虛為主，并與氣血、陰陽、濕濁等因素有關(guān)，因此臨床治療以補腎為基本法則。

歐陽桂林醫(yī)師多年臨床辨證論治發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以腎陽虛兼瘀血證為多，治療當以溫陽活血之法，方用“溫腎通脈方”，本方是在石氏傷科[8]“骨質(zhì)疏松之標本兼治，法當補腎益氣活血”的學術(shù)思想影響下，由右歸丸衍生而來。主方去“右歸丸”中性熱之肉桂，以性溫之桂枝代替，防止久服傷陰助火；熟附片、桂枝、鹿角片溫補腎中真陽，溫里散寒，為君藥。熟地、山萸肉、枸杞、淮山藥滋陰補腎，健脾柔肝，填精益髓，為臣藥。菟絲子、杜仲滋肝陰、補腎陽、強腰健骨，配以當歸養(yǎng)血補血，共補肝腎精血，又能活絡止痛，為佐藥。本方在以“右歸丸”溫補腎陽，填精益髄基礎(chǔ)之上，不忘“止痛”的初心，方中以白術(shù)、黃芪、黨參健脾益氣，使氣血充盈，以川芎、香附活血行氣止痛；只有氣血充足，才能保證氣血運行通暢，氣推血行，氣隨血行，骨有所養(yǎng)，疼痛自除，諸藥配伍充分體現(xiàn)了石氏傷科“活血化瘀為主，兼以補腎扶正”的治傷理念[9-10]。在緩解疼痛方面，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組腰脊疼痛、下肢疼痛積分低于對照組(P<0.05)，表明觀察組中的活血止痛藥物起到了西藥消炎止痛的效果，而且毒副作用小于西藥，患者更易于接受。徐旭東等[11]研究發(fā)現(xiàn)，補腎健脾、活血化瘀類中藥復方聯(lián)合碳酸鈣D3可以減輕原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛，改善骨密度。李雪等[12]探討古代治療骨質(zhì)疏松癥的方劑、藥物發(fā)現(xiàn)，應用活血化瘀的方劑或于補益肝腎的方劑中適當加用活血化瘀、通絡止痛，可以有效地緩解患者腰背及四肢酸軟和疼痛不適等臨床癥狀，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似。

本研究對象為58～87歲的女性，均是絕經(jīng)后的原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者。由于戶外活動量下降，食欲減退，腸道對鈣吸收的減少，加大了骨量流失，故方中以白術(shù)健脾、谷芽消食和胃，兩者合用既能幫助消積導滯，防止滋補之品礙胃，又可以預防長期服用鈣劑引起的噯氣、惡心、嘔吐、便秘等癥狀[13]。本研究中觀察組未出現(xiàn)惡心、便秘的癥狀，而對照組分別出現(xiàn)了2例和3例。歐陽桂林醫(yī)師臨證認為先天遺傳、年老體衰為腎陽虛的根本，再加上隨著現(xiàn)代人們生活條件的改善和空調(diào)的普及，夏天貪涼飲冷，冬天衣著薄少，加重了腎陽的虛衰，陽氣虛弱則無以鼓動血液運行，氣血瘀滯，不通則痛。這與現(xiàn)代中醫(yī)學家：“骨質(zhì)疏松癥屬本虛標實，本虛以腎陽虛為主，與肝陰、脾氣及氣血不足有關(guān)，標實多為氣滯血瘀”的理論[14-16]一致。臨床中，腎陽虛兼瘀血的骨質(zhì)疏松癥老年患者經(jīng)常主訴畏寒肢冷、局部冷痛，故方中小劑量干姜合桂枝可溫中散寒、通脈助陽，與炙甘草、黨參合用，取炙甘草湯之意，益氣溫陽，通脈止痛，患者服用后畏寒肢冷的兼癥明顯改善。周瑞明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，有效成分為骨碎補總黃酮的強骨膠囊聯(lián)合鹿瓜多肽注射液可以改善老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨痛，增加骨密度，改善骨代謝指標。馬定耀等[18]研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補、淫羊藿配伍杜仲可以緩解骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛程度，提高骨密度。故本方以骨碎補合杜仲、白芍補益肝腎，柔肝止痛。諸藥配合，共奏溫補腎陽、益氣活血、通脈止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組可以明顯地改善中醫(yī)證候總積分(P<0.05)，凸顯了中藥在治療骨質(zhì)疏松時改善臨床癥狀方面的優(yōu)勢，但兩組治療后腰膝酸軟、下肢痿弱、步履維艱積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結(jié)合中醫(yī)導引、氣功等是否會有更好的治療效果，尚需進一步深入研究；本研究中兩組骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與治療周期短有關(guān)，長期的治療結(jié)果尚需進一步觀察。毛春煥等[19]研究表明，中藥復方可有效改善肝腎陰虛血瘀型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的中醫(yī)臨床癥狀。徐旭東等[11]研究發(fā)現(xiàn)，補腎健脾、活血化瘀類中藥聯(lián)合鈣劑可以顯著改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛，提高骨密度，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相一致。本研究未出現(xiàn)嚴重的不良反應，這是由于充分考慮到了骨質(zhì)疏松癥患者長期服用鈣劑，容易出現(xiàn)胃部不適、便秘的癥狀，故用藥時注重健脾護胃、滋陰潤腸，但冷服時易出現(xiàn)腹瀉癥狀。本研究中兩組患者治療前后的血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)檢查均無異常改變，說明自擬溫腎通脈方在目前的使用劑量內(nèi)無毒副作用。張莎等[20]從循證醫(yī)學角度證實了補肝腎活血類中藥聯(lián)合西藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥效果更好，且不良反應較小。但本研究也存在一定的局限性，只是短期觀察了溫腎通脈方聯(lián)合阿侖膦酸鈉的臨床療效，對于其長期療效、大樣本的臨床觀察還需要更多的探索，為臨床應用提供重要醫(yī)學證據(jù)。

總之，溫腎通脈方聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腎陽虛兼血瘀證的患者，可以提高患者的骨密度，減輕腰背及下肢的疼痛，改善患者生活質(zhì)量，安全可靠。