馬聃笛，李銀平

(1.首都醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級長學(xué)制兒科班，北京 100053； 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎科，北京 100053)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損害病史超過3個月)，包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或表現(xiàn)為不明原因腎小球濾過率下降[<60 mL/(min·1.73 m2)]超過3個月；依據(jù)美國腎臟基金會制訂的指南改善全球腎臟病預(yù)后[1]將CKD分為5期。近年來，隨著人口增加、老齡化日益嚴重、人們生活方式的改變，CKD的發(fā)病率不斷增長，患病率為10%～16%[1]，中國老年人群中CKD患病率為11.5%[2]。CKD并發(fā)癥累及全身多個系統(tǒng)，包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、消化、骨骼、肌肉系統(tǒng)等，研究表明，隨著病情嚴重程度的增加，CKD 3～5期患者身體各項功能狀態(tài)明顯下降，伴隨精神心理、營養(yǎng)狀況、生活能力、睡眠狀態(tài)的改變[3]。同時，可導(dǎo)致患者住院率、死亡率升高等。

衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[4]。衰弱常為多種慢性疾病、某次急性事件或嚴重疾病的后果，多用于評價老年人群身體狀況，我國老年人群中衰弱發(fā)病率為5.4%～21.5%[5]。衰弱會導(dǎo)致患者依從性及耐受性變差，對治療效果和安全性產(chǎn)生不利影響。衰弱評估在國內(nèi)外研究中取得一定進展，在心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域均有報道，在CKD衰弱評估方面，國內(nèi)相關(guān)研究也逐漸增加?，F(xiàn)就CKD患者衰弱相關(guān)評估及其用于CKD患者預(yù)后評估和診療指導(dǎo)的進展進行綜述。

1 CKD相關(guān)的衰弱及其評估

衰弱是老年人群中常見的慢性病狀。研究表明，CKD 1～4期患者衰弱發(fā)病率約為7%，長期透析治療的CKD患者衰弱發(fā)病率約為73%，是社區(qū)健康老年人發(fā)病率的3～10倍[6]。衰弱評估與患者精神心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、日?；顒幽芰?、睡眠情況有關(guān)[7]，因此專業(yè)的衰弱評估對患者的治療和預(yù)后有重要作用。

1.1衰弱評估 目前評價衰弱狀態(tài)的量表有多種，結(jié)合2017年《亞太老年人衰弱管理臨床實踐指南》的推薦，2017年我國《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》[8]對Fried衰弱綜合征標(biāo)準(美國)、國際老年營養(yǎng)和保健學(xué)會提出的FRAIL量表[包括疲勞(fatigue)、耐力(resistance)、行走(ambulation)、疾病(illness)、體重減輕(loss of weight)]和衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)3種目前臨床普遍使用的量表進行了總結(jié)。

Fried衰弱綜合征標(biāo)準(美國)主要評估受試者體重、步速、握力、體力活動、疲乏5個方面，具有3個或3個以上異常指標(biāo)的患者被認為具有衰弱表型，具有1個或2個異常指標(biāo)的患者為衰弱前期，而沒有異常指標(biāo)的患者則被視為健壯老年人。Fried評估在CKD患者衰弱評估中應(yīng)用較多，可獨立預(yù)測3年內(nèi)患者跌倒、其他并發(fā)癥、死亡等[9]。有研究采用修正版Fried衰弱標(biāo)準評估血液透析患者衰弱情況，其中52.6%的患者有衰弱前期表現(xiàn)，21.4%的患者確定為衰弱狀態(tài)[10]。在血液透析患者中，由于透析的維持和透析后的疲勞，透析患者的體力活動會減少，從而導(dǎo)致身體失去鍛煉機會，使透析患者更容易衰弱，此外衰弱患者肌肉力量下降，還易累積心血管疾病等危險因素，增加了殘疾、死亡風(fēng)險。 因此，在患者發(fā)展到殘疾甚至導(dǎo)致不利的健康后果前，必須在早期階段發(fā)現(xiàn)衰弱并進行干預(yù)。

FRAIL量表(國際老年營養(yǎng)和保健學(xué)會)可評估受試者疲勞、阻力感、自由活動下降、共病、減重指標(biāo)，評價方法較簡易，適于篩查。澳大利亞的一項縱向研究對74～82歲女性進行FRAIL評估，分數(shù)大于2分(共5項，每項1分，滿分5分)定義為衰弱，結(jié)果發(fā)現(xiàn)評估為衰弱的女性殘疾率和死亡率高于非衰弱女性[11]。表明FRAIL量表在某種程度上可預(yù)測患者的殘疾和死亡風(fēng)險，對預(yù)后具有指導(dǎo)價值，但將其應(yīng)用于CKD患者的研究較少，未來可對FRAIL量表在CKD中的應(yīng)用效果進行檢測。

FI指個體在某一個時點潛在的不健康測量指標(biāo)占所有測量指標(biāo)的比例，其通常包含30～70項評價內(nèi)容，涵蓋認知、醫(yī)療、心理、社會和功能狀態(tài)等方面。有研究利用FI-CKD(包含58項指標(biāo))評價腎病門診患者FI[12]，獲得了良好的效果，其效果與改良Fried評價相關(guān)。用FI-CKD評估用時約10 min，年齡每增長1年，F(xiàn)I-CKD評分增加3%，且在CKD患者中FI-CKD得分隨CKD分期增加而增加，這可能與炎癥導(dǎo)致衰弱狀態(tài)的發(fā)生機制有關(guān)[13]，CKD中高水平的促炎細胞因子可能導(dǎo)致機體呈現(xiàn)分解代謝狀，伴隨著蛋白質(zhì)合成受損和貧血導(dǎo)致的氧攝取減少，最終導(dǎo)致肌肉加速丟失，這進一步闡釋了CKD的代謝紊亂與衰弱導(dǎo)致的功能喪失密切關(guān)系；調(diào)整年齡的影響因素后，F(xiàn)I-CKD得分不再隨CKD分期的增加而增加，提示年齡增長與衰弱的嚴重程度有密切關(guān)系，臨床應(yīng)關(guān)注患者年齡對治療效果及預(yù)后的影響，應(yīng)對不同年齡段的患者進行不同的衰弱項目評估。

其他量表還包括臨床衰弱評估量表、自我評價量表等。其中臨床衰弱評估量表可獨立預(yù)測CKD透析前患者的死亡率，對于臨床衰弱評估量表評估預(yù)后不良的患者選擇透析治療可能會加重身體負擔(dān)，不推薦轉(zhuǎn)入透析治療,因此臨床衰弱評估量表結(jié)果對是否進行透析治療有指導(dǎo)作用[14]。對于不同衰弱量表的選擇應(yīng)考慮使用目的和操作性等因素，如可選擇自我評價量表對患者進行篩查，再對篩查結(jié)果為陽性患者進行Fried表現(xiàn)測評，可減少對于受試者物理功能表現(xiàn)(握力、步速等)的評價，提高工作效率。

1.2精神心理狀態(tài)評估 隨著CKD的發(fā)展，患者精神心理狀態(tài)可能出現(xiàn)不同程度的異常，如意識、認知障礙，抑郁、焦慮狀態(tài)等。研究發(fā)現(xiàn)，CKD 3～4期患者中，超過半數(shù)有認知障礙和焦慮、抑郁的精神心理現(xiàn)象[15]。說明CKD導(dǎo)致腎功能衰弱的同時，也對腦功能產(chǎn)生影響，如何改善精神心理的異常是未來研究的熱點。

1.2.1精神認知狀態(tài)的評估 簡明精神狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)常用于篩查嚴重程度較高的精神認知障礙患者[16]，在CKD患者中應(yīng)用較多。

蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)因題目相對較難，所以對于輕度精神認知障礙患者敏感性高。Tiffin-Richards等[17]比較MMSE與MoCA在血液透析患者中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，MoCA的靈敏度、特異度均高于MMSE。其原因為MoCA對于執(zhí)行功能的評估較準確，MMSE則不評價執(zhí)行相關(guān)功能，而CKD患者主要為執(zhí)行功能障礙，因此MoCA較MMSE更適用于血液透析患者。

老年人認知功能下降知情者問卷是臨床上較好的他評量表，有效避免了患者的年齡、受教育程度等對評估的影響，相對客觀。對于無法收集老年患者本人相關(guān)數(shù)據(jù)時，老年患者的照顧者可提供評價信息。此量表常用于評價癡呆情況，對中度癡呆的評價效果良好[18]；老年人認知功能下降知情者問卷對衰弱的遠期預(yù)后評價雖無明顯作用，但對入住重癥監(jiān)護病房的高齡老年患者30 d內(nèi)的預(yù)后評價有效[19]。目前該量表在老年CKD患者中應(yīng)用的研究較少，高齡老年CKD患者可考慮此量表進行衰弱評估，以評價患者是否有必要接受透析治療。

1.2.2焦慮抑郁狀態(tài)評估 CKD患者抑郁和焦慮的患病率較高，在血液透析患者中有抑郁狀態(tài)患者的比例更高[20]。不同研究對CKD患者的焦慮、抑郁評估尚無統(tǒng)一的評價標(biāo)準，相關(guān)的自評量表包括流行病學(xué)研究中心抑郁量表、患者健康問卷9、貝克焦慮抑郁量表、焦慮抑郁自評量表、老年抑郁量表等，可用于篩查有焦慮、抑郁傾向的人群；他評量表(如漢密頓焦慮抑郁量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表)可用于CKD的篩查和輔助診斷。

Toups等[21]應(yīng)用貝克抑郁量表對CKD 2～5期門診患者進行抑郁狀態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)貝克抑郁量表中有關(guān)消極思考的癥狀評估更能顯示抑郁，尤其是患者病情加重時；CKD患者分期越高與更多的消極情緒越相關(guān)，還與高負擔(dān)和更多的內(nèi)疚感相關(guān)；貝克抑郁量表能夠較好地識別出臨床上有抑郁狀態(tài)的患者，但是對于輕型抑郁情緒的患者識別效果較差。

應(yīng)用情緒評分量表評定CKD患者抑郁焦慮狀態(tài)也有很好的效果，CKD分期越高，越容易出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，并且低收入、無業(yè)人員、受教育水平較低的CKD人群更容易出現(xiàn)抑郁焦慮，對日常生活和社會交往有不利影響；血液透析患者甚至?xí)休p生的想法[22]。因此，應(yīng)盡早識別這些“高風(fēng)險”人群，及時預(yù)防不良心理狀態(tài)的產(chǎn)生；同時進行疾病的治療和患者自我心理的建設(shè)，形成完整的治療模式。

然而，焦慮抑郁自評量表得出的程度不能直接等同于醫(yī)師評定的臨床癥狀嚴重程度[23]，如需進行焦慮抑郁嚴重程度的判定，需要調(diào)整評價量表，結(jié)合自評量表與他評量表的評價結(jié)果而定。有研究表明，抑郁和衰弱互相促進、互為因果，衰弱的患者較非衰弱的患者更易產(chǎn)生抑郁情緒，而有抑郁狀態(tài)的患者也容易伴隨焦慮狀態(tài)[24]。因此，對于有焦慮抑郁傾向的CKD患者應(yīng)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，在治療CKD原發(fā)病的基礎(chǔ)上降低精神心理疾病的發(fā)生風(fēng)險。

1.3營養(yǎng)評估 CKD患者通常會伴隨胃腸道功能異常、營養(yǎng)不良、肌肉質(zhì)量逐漸丟失等[25]。特別是CKD引起的蛋白質(zhì)-能量損耗是較普遍的現(xiàn)象，其原因包括食欲不振和飲食限制導(dǎo)致的食物攝入量不足；尿毒癥引起的導(dǎo)致肌肉和脂肪過度分解代謝的高代謝狀態(tài)[26]。此外，與CKD相關(guān)的共病、較少的體力活動、身體衰弱以及透析治療也進一步導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量損失。CKD患者的營養(yǎng)流失可能會導(dǎo)致全身多系統(tǒng)代謝失常，進行營養(yǎng)評估能夠盡早發(fā)現(xiàn)機體的營養(yǎng)狀態(tài)，及時補充或調(diào)整飲食攝入，必要時進行營養(yǎng)物質(zhì)的補給。CKD患者營養(yǎng)評估通常包括體質(zhì)指數(shù)、各種生化指標(biāo)、評估量表評分等綜合評估，以得到更加客觀的評估結(jié)果[27]。其中評估量表多為以下兩種。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分2002(nutrition risk screening score 2002，NRS-2002)總評分包括3部分：疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)降低評分及年齡評分(若70歲以上加1分)?？傇u分≥3分表明患者有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險 。此量表在CKD患者營養(yǎng)評估中應(yīng)用較多[28-29]。Müller等[29]研究了CKD患者的營養(yǎng)情況，結(jié)果顯示，35.6%的CKD住院患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險(NRS≥3分)，同時統(tǒng)計學(xué)分析NRS≥3分的患者住院時間延長，住院費用、死亡率均較高，提示CKD患者應(yīng)廣泛進行營養(yǎng)評估，進行針對性的干預(yù)，以縮短住院時間、減少住院費用、降低死亡率。

微型營養(yǎng)評定簡表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)是2009年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會推薦的用于老年患者營養(yǎng)篩查的量表，在老年人群中有很好的效度[30]，故推薦在臨床衰弱患者中應(yīng)用。有研究將MNA-SF用于老年血液透析患者的評估[10]，提示MNA-SF與患者衰弱狀態(tài)有關(guān)，同時也證實了MNA-SF可能是臨床環(huán)境中一個有效的評估工具，還可作為衰弱篩選的輔助工具，使用該量表可以幫助評價者在短時間內(nèi)反復(fù)評估患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險，為患者提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)。如患者在食物攝入方面得分較低，則臨床醫(yī)師應(yīng)對患者提供營養(yǎng)支持、牙科干預(yù)或吞咽困難康復(fù)服務(wù)，即根據(jù)營養(yǎng)評價得分較低的類別，給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.4生活能力評估 CKD尤其是老年CKD患者常會出現(xiàn)日常生活活動明顯受限的情況，通過生活能力的評估，使護理人員能夠盡早確定長期護理和支持方案，以提高患者生活質(zhì)量。

日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)評估是評價個人在不需要幫助的情況下實現(xiàn)的必不可少的日?；顒拥哪芰?。該量表包含使用電話、購物、食物烹調(diào)、維持家務(wù)、洗衣物、使用交通工具、藥物服用和家庭財務(wù)處理等能力。有研究對美國成年CKD患者(年齡≥20歲)ADL進行評估，發(fā)現(xiàn)CKD患者中不能獨立完成日常生活能力的患者占很大比例；且老年人不具備日常生活能力的比例較年輕人高[31]。表明患CKD的老年人存在明顯的功能障礙，且ADL結(jié)果與死亡預(yù)后密切相關(guān)，因此早期發(fā)現(xiàn)ADL的異常有助于啟動預(yù)防、逆轉(zhuǎn)或延緩ADL進展的干預(yù)計劃[32]。

1.5睡眠狀況評估 CKD患者睡眠狀況亦存在問題，在不同人群中CKD患者睡眠障礙的患病率為50%～80%。睡眠對人體各項功能有恢復(fù)作用，良好的睡眠對CKD患者非常重要，因此也應(yīng)對CKD患者進行睡眠狀態(tài)評估。

匹茲堡睡眠指數(shù)為評價睡眠狀況的主要量表。 有研究應(yīng)用匹茲堡睡眠指數(shù)評估了CKD患者睡眠質(zhì)量和持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)睡眠持續(xù)時間較短(≤5 h)或較長(>8 h)、睡眠質(zhì)量較差的患者與終末期腎臟病發(fā)病有關(guān)[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間短和睡眠時間長的社區(qū)老人衰弱比例也較高[34]。睡眠時間會影響腎小球濾過率、蛋白尿等，調(diào)整睡眠時間可改善腎臟功能預(yù)后[35]。評估CKD患者睡眠質(zhì)量還有助于對存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣、不寧腿綜合征等睡眠疾病的患者進行識別和診斷，對CKD患者睡眠疾病進行積極治療也對CKD預(yù)后有改善作用，但應(yīng)合理用藥，避免出現(xiàn)其他不良后果[35]。

2 衰弱評估在CKD患者中的應(yīng)用價值

2.1衰弱評估與CKD患者預(yù)后的關(guān)系 由于衰弱過程與CKD進程相互影響，衰弱評估可作為CKD預(yù)后的臨床標(biāo)志物[36]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱會增加CKD患者骨折的發(fā)生風(fēng)險，也與跌倒、再入院、死亡相關(guān)不良結(jié)局相關(guān)[37]。精神心理的異常也可能對營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響，因其出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，導(dǎo)致食欲下降，更容易出現(xiàn)衰弱和生活質(zhì)量降低，造成身心損害。低蛋白飲食雖然可以延緩腎功能下降，但也使患者的營養(yǎng)狀況惡化，營養(yǎng)指標(biāo)可有效預(yù)測衰弱風(fēng)險和CKD不良結(jié)局風(fēng)險[38]。因此，CKD衰弱患者在進行營養(yǎng)治療的同時應(yīng)考慮針對營養(yǎng)不良等癥狀的治療方案。睡眠評分過低也會加重白天的抑郁焦慮狀態(tài)，加強醫(yī)護對睡眠狀況的識別也非常重要。同時對于具有高齡、女性、文化程度較低、失業(yè)、吸煙等人口學(xué)特征的CKD患者更應(yīng)積極關(guān)注衰弱評估結(jié)果，因其衰弱預(yù)后結(jié)局較其他人群差[7]。

CKD患者針對衰弱評估結(jié)果進行治療策略調(diào)整后，衰弱評估結(jié)果可以改善。衰弱評估結(jié)果與CKD患者預(yù)后密切相關(guān)，提示臨床應(yīng)積極采取干預(yù)措施提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

2.2衰弱評估對CKD患者診療管理的指導(dǎo)價值 目前針對CKD衰弱的研究主要在識別階段，對提示預(yù)后有很大作用，臨床工作者應(yīng)結(jié)合評估結(jié)果對衰弱現(xiàn)象進行合理的糾正[39]。應(yīng)用合適的評估方式確認CKD患者存在的衰弱狀態(tài)，以開展針對CKD衰弱患者的治療[40]。

衰弱評估結(jié)果對CKD患者診療計劃的選擇有指導(dǎo)價值，CKD 4、5期衰弱前期患者選擇保守治療對預(yù)后有更好的效果[41]。在傳統(tǒng)的CKD治療措施基礎(chǔ)上，應(yīng)及時評估患者精神心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)或藥物治療，其中藥物治療應(yīng)更加謹慎，與專科醫(yī)師共同協(xié)作，嚴格控制藥物劑量的攝入；調(diào)整飲食內(nèi)蛋白質(zhì)、能量等攝入比例；同時進行輕度適當(dāng)鍛煉，以改善肌肉萎縮狀態(tài)；積極探查睡眠原發(fā)病，調(diào)整睡眠習(xí)慣。最后，建議對CKD患者衰弱狀態(tài)進行定期評估，以對患者康復(fù)治療方式進行適應(yīng)性調(diào)整。

3 小 結(jié)

衰弱與CKD相互影響，衰弱會加重腎臟疾病的惡化，對腎病患者進行衰弱評估可以預(yù)測CKD患者的不良結(jié)果。通過比較分析以上CKD與衰弱的聯(lián)系，以及各種衰弱狀態(tài)的評估方式，醫(yī)療工作者應(yīng)針對不同群體患者采用適宜的評估規(guī)范。目前對于CKD患者的衰弱評估方式多樣，具有評估覆蓋范圍廣、評估效度良好的特點，但評估量表過多、耗時較長等問題仍然存在。未來期望能有更廣泛的應(yīng)用和研究，進而融合、增添或減少量表中的問題，使之適合CKD患者，形成完整、合理和規(guī)范的CKD衰弱評價體系。同時，CKD患者衰弱預(yù)后的相關(guān)研究較少，臨床應(yīng)推進更多CKD患者的衰弱預(yù)后研究，進而對患者的預(yù)后和干預(yù)有更好的指導(dǎo)作用。